Техника переворачивания внутренней пограничной мембраны — это хирургическая процедура при макулярном разрыве, при которой внутренняя пограничная мембрана (самая внутренняя базальная мембрана сетчатки) оставляется на месте у края макулярного разрыва, переворачивается и покрывает его. Она была разработана как развитие традиционной «полной отслойки внутренней пограничной мембраны + газовой тампонады».
Хирургическое лечение макулярного разрыва впервые было описано Келли и Венделем в 1991 году. В 1995 году Брукс показал, что добавление отслойки внутренней пограничной мембраны улучшает частоту закрытия, что заложило основу для современной стандартной техники.
Современная стандартная техника — это витрэктомия + отслойка внутренней пограничной мембраны + газовая тампонада, и при небольших и средних идиопатических макулярных разрывах можно ожидать высокой частоты первичного закрытия 8). При больших разрывах закрытие только стандартным методом может быть затруднено, и техника переворачивания внутренней пограничной мембраны становится вариантом 9).
В условиях необходимости более высокой частоты закрытия при больших и рефрактерных макулярных разрывах в 2010 году Михалeвска и соавт. опубликовали «технику перевернутого лоскута», при которой внутренняя пограничная мембрана переворачивается для покрытия макулярного разрыва, и сообщили о высокой частоте закрытия 98% при макулярных разрывах более 400 мкм 9).
Распространенность идиопатического макулярного разрыва составляет 0,2–0,7%, заболеваемость — 3,14–7,8 на 100 000 человеко-лет 8). Чаще встречается у женщин (72% женщин, соотношение женщин к мужчинам 2–3,3:1), пик заболеваемости приходится на возраст 60–70 лет 8). При нелеченых сквозных макулярных разрывах (FTMH) только 5% случаев сохраняют корригированную остроту зрения 20/50 или лучше 8).
При нелеченых сквозных макулярных разрывах только 5% случаев сохраняют корригированную остроту зрения 20/50 или лучше. 8) Часто прогрессируют центральная скотома, метаморфопсия и тяжелое снижение зрения, поэтому рекомендуется ранняя операция. Подробнее о результатах лечения см. в разделе «4. Хирургические результаты и осложнения».
Основные показания к методу инверсии внутренней пограничной мембраны следующие.
Идиопатическое гигантское макулярное отверстие
Цель: Большие макулярные отверстия с MLD > 400 мкм.
Причина: Частота закрытия при стандартном пилинге внутренней пограничной мембраны составляет всего 55–80%. 7) При базальном диаметре > 900 мкм или высокой миопии частота закрытия еще ниже. 7)
Миопическое макулярное отверстие
Цель: Случаи, сочетающиеся с высокой миопией и задней стафиломой.
Причина: Задняя стафилома усиливает тангенциальную тракцию. Когда закрытие затруднено только стандартным пилингом внутренней пограничной мембраны, рассматривается метод инверсии внутренней пограничной мембраны 8).
Макулярное отверстие, осложненное отслойкой сетчатки
Цель: Отслойка сетчатки, вызванная макулярным отверстием.
Причина: В случаях, когда закрытие стандартной техникой затруднено, метод инвертированного лоскута является вариантом 8).
Помимо стандартных показаний, сообщалось о применении при следующих осложненных заболеваниях.
Нет. При малых и средних макулярных разрывах с MLD < 400 мкм стандартное удаление внутренней пограничной мембраны с газовой тампонадой обеспечивает высокую частоту закрытия 8). Техника переворачивания внутренней пограничной мембраны выбирается для случаев, когда закрытие стандартным методом затруднительно, например, при больших макулярных разрывах, миопических макулярных разрывах или макулярных разрывах, сочетающихся с отслойкой сетчатки.
Метод височного лоскута внутренней пограничной мембраны
Метод: отслаивать внутреннюю пограничную мембрану только с височной стороны на протяжении примерно 2 DD.
Преимущества: сохранение носового папилломакулярного пучка волокон. Существует также метод формирования височного лоскута в форме буквы C на 270° 7). Цель — адаптировать место взятия лоскута для уменьшения послеоперационного повреждения слоя нервных волокон сетчатки.
Сэндвич с аутокровью
Метод: инъекция 0,1 мл аутокрови в макулярное отверстие, затем покрытие лоскутом внутренней пограничной мембраны и фиксация лоскута дополнительной аутокровью. 7)
Преимущества: аутокровь обеспечивает факторы роста и коллаген, предотвращает смещение лоскута. Сообщается о закрытии отверстия в случае с MLD 742 мкм и улучшении максимально корригированной остроты зрения с 1,30 до 0,70 LogMAR. 7)
Метод с использованием вязкоэластичного вещества
Метод: субретинальная инъекция когезивного OVD (вязкоэластичного вещества) для освобождения адгезии ПЭС по краю макулярного отверстия, затем покрытие лоскутом внутренней пограничной мембраны (метод вискостретч). 4)
Преимущества: достигнуто закрытие больших хронических макулярных отверстий с MLD 1089 мкм и 853 мкм. 4) Следует учитывать риск отслойки ПЭС.
Положение лицом вниз после операции необходимо для того, чтобы газ, введенный при газовой тампонаде, воздействовал на макулу. Прямое давление газа на макулу стабилизирует лоскут внутренней пограничной мембраны и способствует закрытию. Длительность варьируется в зависимости от метода операции, типа газа и размера макулярного разрыва, но обычно составляет от 3 до 7 дней.
Представлены типичные результаты в зависимости от метода и показаний.
| Показание / Метод | Частота закрытия | Примечания |
|---|---|---|
| Гигантский макулярный разрыв (метод инвертированного лоскута) | 98% | 2010 Michalewska9) |
| Макулярный разрыв, ассоциированный с пигментным ретинитом | 83,3% | Обзор 24 глаз5) |
В рандомизированном контролируемом исследовании Michalewska и соавт. на больших макулярных разрывах > 400 мкм частота закрытия составила 98% при использовании метода инвертированного лоскута против 88% при стандартном методе9). Частота плоского открытия также была ниже при методе инвертированного лоскута, и послеоперационная острота зрения была лучше9).
При использовании метода с вязкоупругим веществом сообщалось об улучшении максимальной корригированной остроты зрения с 20/50 до 20/40 в случае с MLD 1089 мкм. 4) В случаях MacTel 2 типа закрытие было достигнуто во всех 3 случаях и сохранялось в течение 2 лет (максимальная корригированная острота зрения 20/20 и 20/25). 6)
Основным осложнением, характерным для метода инверсии внутренней пограничной мембраны, является макулярный пакер (macular pucker).
Оно возникает из-за избыточной пролиферации глиальной ткани на лоскуте внутренней пограничной мембраны, и его частота варьирует в зависимости от сообщений.
| Исследование | Частота | Исход |
|---|---|---|
| Kanda et al.1) | 2 из 26 случаев (7,7%) | Улучшение максимальной корригированной остроты зрения после повторной операции |
| Buckle et al.2) | 1 случай (MLD 629 мкм) | Улучшение максимальной корригированной остроты зрения после повторной операции |
Гистопатологическое исследование подтвердило пролиферацию клеток пигментного эпителия сетчатки на стекловидной стороне внутренней пограничной мембраны. 1)
Сообщалось о следующих факторах риска макулярного пакера: морфология лоскута (значительно более высокий риск при инсерционном типе по сравнению с мостиковым, P = 0,02), формирование многослойного лоскута, высокая миопия и использование силиконового масла. 2) В качестве лечения проводилась повторная операция по удалению лоскута внутренней пограничной мембраны, что приводило к регрессу пакера и сохранению закрытия макулярного отверстия, как сообщалось в случаях. 1)2)
Среди других осложнений — отслойка пигментного эпителия сетчатки (РПЭ), характерная для метода введения вязкоэластичного вещества под сетчатку (метод вискостретч). 4) Кроме того, к осложнениям, связанным с пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в целом, относятся DONFL (диссеминированные поверхностные дефекты нервных волокон сетчатки) и послеоперационное снижение чувствительности сетчатки. 3)
Макулярный пакер — это пролиферативная ткань, образующаяся на лоскуте ВПМ, которая может вызывать снижение остроты зрения и метаморфопсии (искажение зрения). Сообщалось о случаях, когда повторная операция по удалению лоскута ВПМ приводила к регрессу пакера и улучшению зрения при сохранении закрытия макулярного отверстия. 1)2) Если после операции вы ощущаете снижение зрения или усиление метаморфопсий, важно своевременно обратиться к лечащему врачу.
Центральная витрэктомия при витреальной хирургии устраняет передне-заднюю тракцию на макулярное отверстие. Пилинг ВПМ также устраняет тангенциальную тракцию. При наличии эпиретинальной мембраны ее удаление также способствует устранению тракции.
В качестве основного механизма, объясняющего более высокую частоту закрытия при использовании техники лоскута ВПМ по сравнению со стандартным пилингом ВПМ, предложена теория каркаса (scaffold). 9)
Было показано, что форма лоскута влияет на последующую тканевую реакцию. Мостовидный тип (лоскут перекрывает макулярное отверстие) имеет более низкую частоту развития эпиретинальной мембраны по сравнению с инсерционным типом (лоскут вставляется в макулярное отверстие) (P = 0,02). 2) Чрезмерная пролиферация ткани приводит к образованию эпиретинальной мембраны, поэтому правильное расположение лоскута важно.
Считается, что лоскут, изолируя стекловидную полость от макулярного отверстия, стабилизирует микросреду пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) вокруг макулярного отверстия, создавая благоприятные условия для регенерации фоторецепторов. 7)
Исследование метода, направляемого микропериметрией, подтвердило значительное повышение перифовеальной чувствительности сетчатки после операции, что предполагает вклад в восстановление зрительной функции. 3)
Для справки представлен механизм формирования идиопатического макулярного отверстия. При задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ) аномальная адгезия кортикального слоя стекловидного тела к фовеа создает тангенциальную тракцию, поэтапно прогрессирующую от фовеолярной кисты → псевдоотверстия → сквозного макулярного отверстия 8).
При макулярных отверстиях, осложненных глаукомой, снижение чувствительности сетчатки, связанное с удалением внутренней пограничной мембраны, является проблемой. Сообщается о методе, при котором предоперационно с помощью микропериметрии определяется область абсолютной скотомы, и внутренняя пограничная мембрана берется только из этой области, что позволяет сохранить функционально важные участки сетчатки. 3) Сообщалось об одном случае со значительным повышением перифовеальной чувствительности сетчатки после операции. 3)
При очень больших и очень хронических макулярных отверстиях покрытия только лоскутом внутренней пограничной мембраны может быть недостаточно. Сообщается о закрытии очень больших макулярных отверстий с МЛД 1089 мкм и 853 мкм с помощью метода, при котором когезивный OVD вводится субретинально для освобождения адгезии ПЭС по краю макулярного отверстия и расширения отверстия, после чего оно покрывается лоскутом. 4) Однако этот метод сопряжен с риском отслойки ПЭС и требует тщательной оценки перед широким внедрением.
Усовершенствованный метод, использующий аутокровь в качестве источника факторов роста и материала для фиксации лоскута, показал многообещающие результаты при больших хронических макулярных отверстиях. 7) Предполагается, что фактор роста тромбоцитов (PDGF) и трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), полученные из аутокрови, способствуют закрытию макулярного отверстия, однако стандартизация оптимального объема крови и техники инъекции остается задачей на будущее.
Сообщалось о применении при макулярных отверстиях, ассоциированных с пигментным ретинитом (RP), и при MacTel 2 типа, но все это небольшие серии случаев или отдельные сообщения, и требуется дальнейшее накопление случаев. 5)6)
Lee CY и соавт. (2021) представили обзор литературы по 24 глазам с макулярными отверстиями при пигментном ретините. Общая частота закрытия при использовании техники лоскута внутренней пограничной мембраны (метод инверсии или резекции-трансплантации) составила 83,3%, причем в 62,5% случаев наблюдалось улучшение зрения. Трансплантация лоскута передней капсулы хрусталика может служить альтернативой в случаях, когда использование внутренней пограничной мембраны затруднено, но для установления эффективности необходимы проспективные исследования. 5)
Nishiyama и соавт. (2021) выполнили технику инвертированного лоскута внутренней пограничной мембраны у 3 пациентов с полнослойными макулярными отверстиями, ассоциированными с MacTel 2 типа, и достигли закрытия макулярного отверстия во всех случаях. У 2 пациентов, доступных для наблюдения, закрытие сохранялось в течение 2 лет, а максимальная корригированная острота зрения составила 20/20 и 20/25 соответственно. 6)
Предпринимаются попытки интраоперационно проверять положение лоскута внутренней пограничной мембраны, состояние покрытия макулярного отверстия и наличие субретинальной жидкости с помощью интраоперационной ОКТ в реальном времени. 4) Это может позволить в реальном времени проверять правильное расположение лоскута, что в будущем будет способствовать повышению точности хирургической техники.
В исследованиях, посвященных большим макулярным отверстиям размером более 400 мкм, частота закрытия при использовании техники инвертированного лоскута была выше, чем при стандартной технике 9). Однако при небольших макулярных отверстиях разница между ними невелика, и преимущество техники инверсии внутренней пограничной мембраны особенно велико при больших и рефрактерных макулярных отверстиях.
Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.
Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.
Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.
Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.
Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.
Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.
Li K, Zhou Y, Yang W, Jiang Q, Xu X. Modified internal limiting membrane flap technique for large chronic macular hole: two case reports. Medicine. 2022;101(1):e28412.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. AAO. 2024.
Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.
