La tecnica di ribaltamento della membrana limitante interna è una procedura chirurgica per il foro maculare in cui la membrana limitante interna (la membrana basale più interna della retina) viene lasciata in sede sul bordo del foro maculare, quindi ribaltata e coperta. È stata sviluppata come evoluzione della tecnica convenzionale di “asportazione completa della membrana limitante interna + tamponamento gassoso”.
Il trattamento chirurgico del foro maculare è stato riportato per la prima volta da Kelly e Wendel nel 1991. Successivamente, nel 1995, Brooks ha dimostrato che l’aggiunta del peeling della membrana limitante interna migliora il tasso di chiusura, gettando le basi per la tecnica standard attuale.
La tecnica standard attuale è la vitrectomia + peeling della membrana limitante interna + tamponamento gassoso, e per i fori maculari idiopatici di piccole e medie dimensioni ci si può aspettare un alto tasso di chiusura primaria 8). Nei fori grandi, la chiusura con la sola tecnica standard può essere difficile, e la tecnica di ribaltamento della membrana limitante interna diventa un’opzione 9).
In un contesto di richiesta di tassi di chiusura più elevati per i fori maculari grandi e refrattari, nel 2010 Michalewska et al. hanno pubblicato la “tecnica del lembo ribaltato”, in cui la membrana limitante interna viene ribaltata per coprire il foro maculare, riportando un alto tasso di chiusura del 98% per fori maculari superiori a 400 μm 9).
La prevalenza del foro maculare idiopatico è dello 0,2-0,7%, l’incidenza è di 3,14-7,8 persone per 100.000 anni-persona 8). È più frequente nelle donne (72% donne, rapporto donne:uomini = 2-3,3:1), con un picco di insorgenza tra i 60 e i 70 anni 8). Nei fori maculari a tutto spessore (FTMH) non trattati, solo il 5% dei casi mantiene un’acuità visiva corretta di 20/50 o migliore 8).
Nei fori maculari a tutto spessore non trattati, solo il 5% dei casi mantiene un’acuità visiva corretta di 20/50 o migliore. 8) Spesso progrediscono scotoma centrale, metamorfopsia e grave riduzione della vista, pertanto si raccomanda un intervento chirurgico precoce. Per i dettagli sui risultati del trattamento, vedere la sezione «4. Risultati chirurgici e complicanze».
Le principali indicazioni della tecnica di inversione della membrana limitante interna sono le seguenti.
Foro maculare gigante idiopatico
Target: Fori maculari di grandi dimensioni con MLD > 400 μm.
Motivo: Il tasso di chiusura con il peeling standard della membrana limitante interna è solo del 55-80%. 7) Con diametro basale > 900 μm o miopia elevata, il tasso di chiusura è ancora più basso. 7)
Foro maculare miopico
Target: Casi associati a miopia elevata e stafiloma posteriore.
Motivo: Lo stafiloma posteriore aumenta la trazione tangenziale. Quando la chiusura è difficile con il solo peeling standard della membrana limitante interna, si considera la tecnica di inversione della membrana limitante interna 8).
Foro maculare complicato da distacco di retina
Target: Distacco di retina causato da foro maculare.
Motivo: Nei casi in cui la chiusura con la tecnica standard è difficile, la tecnica del lembo invertito è un’opzione 8).
Oltre alle indicazioni standard, è stata riportata l’applicazione nei seguenti casi complicati da malattie.
No. Per i fori maculari di piccole e medie dimensioni con MLD < 400 μm, il peeling standard della membrana limitante interna con tamponamento gassoso può garantire un alto tasso di chiusura 8). La tecnica di ribaltamento della membrana limitante interna è riservata ai casi in cui si prevede una chiusura difficile con la procedura standard, come fori maculari grandi, fori maculari miopici o fori maculari associati a distacco di retina.
Metodo del lembo temporale di membrana limitante interna
Metodo: asportare la membrana limitante interna solo dal lato temporale per circa 2 DD.
Vantaggi: preserva il fascio papillomaculare nasale. Esiste anche un metodo per formare un lembo temporale a forma di C a 270° 7). L’obiettivo è adattare il sito di prelievo del lembo per ridurre il danno post-operatorio allo strato delle fibre nervose retiniche.
Tipo sandwich con sangue autologo
Metodo: iniettare 0,1 mL di sangue autologo nel foro maculare, quindi coprire con un lembo di membrana limitante interna e fissare il lembo con altro sangue autologo. 7)
Vantaggi: il sangue autologo fornisce fattori di crescita e collagene e previene lo spostamento del lembo. È stata riportata la chiusura in un caso con MLD di 742 μm e un miglioramento della migliore acuità visiva corretta da 1,30 a 0,70 LogMAR. 7)
Metodo con uso combinato di sostanza viscoelastica
Metodo: iniettare OVD coesivo (sostanza viscoelastica) sottoretinico per rilasciare l’adesione dell’EPR al bordo del foro maculare, quindi coprire con un lembo di membrana limitante interna (tecnica del viscostretch). 4)
Vantaggi: è stata ottenuta la chiusura in grandi fori maculari cronici con MLD di 1.089 μm e 853 μm. 4) Attenzione al rischio di distacco dell’EPR.
La posizione prona dopo l’intervento è necessaria per far sì che il gas iniettato per il tamponamento gassoso raggiunga la macula. La pressione diretta del gas sulla macula stabilizza il flap della membrana limitante interna e favorisce la chiusura. La durata varia in base alla tecnica chirurgica, al tipo di gas e alle dimensioni del foro maculare, ma generalmente è indicata in 3-7 giorni.
I risultati rappresentativi sono presentati per tecnica e indicazione.
| Indicazione / Tecnica | Tasso di chiusura | Note |
|---|---|---|
| Foro maculare gigante (metodo del flap invertito) | 98% | 2010 Michalewska9) |
| Foro maculare associato a retinite pigmentosa | 83,3% | Revisione di 24 occhi5) |
In uno studio randomizzato controllato di Michalewska et al. su fori maculari di grandi dimensioni > 400 μm, il tasso di chiusura con la tecnica del flap invertito è stato del 98% rispetto all’88% con la tecnica standard9). Anche la frequenza di flat-open è stata inferiore con la tecnica del flap invertito, e l’acuità visiva postoperatoria era migliore9).
Con il metodo della sostanza viscoelastica, è stato riportato un miglioramento della migliore acuità visiva corretta da 20/50 a 20/40 in un caso con MLD 1.089 μm. 4) Nei casi di MacTel tipo 2, la chiusura è stata ottenuta in tutti e 3 i casi e mantenuta per 2 anni (migliore acuità visiva corretta 20/20 e 20/25). 6)
La principale complicanza specifica della tecnica di inversione della membrana limitante interna è il pucker maculare (macular pucker).
È causata da un’eccessiva proliferazione di tessuto gliale sul lembo della membrana limitante interna e la sua frequenza varia a seconda dei report.
| Report | Frequenza | Esito |
|---|---|---|
| Kanda et al.1) | 2 casi su 26 (7,7%) | Miglioramento della migliore acuità visiva corretta dopo reintervento |
| Buckle et al.2) | 1 caso (MLD 629 μm) | Miglioramento della migliore acuità visiva corretta dopo reintervento |
L’esame istopatologico ha confermato la proliferazione di cellule dell’epitelio pigmentato retinico sul lato vitreale della membrana limitante interna. 1)
I fattori di rischio riportati per il pucker maculare includono la morfologia del lembo (rischio significativamente più alto per il tipo a inserzione rispetto al tipo a ponte, P = 0,02), la formazione di un lembo multistrato, l’elevata miopia e l’uso di olio di silicone. 2) Come trattamento, è stato riportato che un reintervento per rimuovere il lembo di membrana limitante interna ha portato alla regressione del pucker e al mantenimento della chiusura del foro maculare. 1)2)
Tra le altre complicanze vi è il distacco dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) specifico del metodo di iniezione sottoretinica di sostanza viscoelastica (tecnica del viscostretch). 4) Inoltre, le complicanze associate al peeling della membrana limitante interna (ILM) in generale includono i DONFL (difetti disseminati superficiali delle fibre nervose retiniche) e la diminuzione postoperatoria della sensibilità retinica. 3)
Il pucker maculare è un tessuto proliferativo che si forma sul flap di ILM e può causare una riduzione dell’acuità visiva e metamorfopsia (distorsione visiva). Sono stati riportati casi in cui un reintervento per rimuovere il flap di ILM ha portato alla regressione del pucker e al miglioramento della vista, mantenendo la chiusura del foro maculare. 1)2) Se dopo l’intervento avverti un calo della vista o un peggioramento della metamorfopsia, è importante consultare tempestivamente il tuo medico.
La vitrectomia centrale mediante chirurgia vitreale rilascia la trazione antero-posteriore sul foro maculare. Il peeling della ILM rimuove anche la trazione tangenziale. Se è presente una membrana epiretinica, la sua rimozione contribuisce anch’essa al rilascio della trazione.
La teoria dell’impalcatura (scaffold) è stata proposta come meccanismo principale per cui la tecnica del flap di ILM mostra un tasso di chiusura più elevato rispetto al peeling standard della ILM. 9)
È stato dimostrato che la morfologia del lembo influenza la successiva reazione tissutale. Il tipo a ponte (lembo che scavalca il foro maculare) presenta un’incidenza inferiore di epitretinopatia maculare rispetto al tipo a inserzione (lembo inserito nel foro maculare) (P = 0,02). 2) Una proliferazione tissutale eccessiva porta alla formazione di una membrana epitretinica, quindi un corretto posizionamento del lembo è importante.
Si ritiene che il lembo, isolando la cavità vitreale dal foro maculare, stabilizzi il microambiente dell’EPR intorno al foro maculare, creando condizioni favorevoli per la rigenerazione dei fotorecettori. 7)
Uno studio del metodo guidato dalla microperimetria ha confermato un aumento significativo della sensibilità retinica perifoveale dopo l’intervento, suggerendo un contributo al recupero della funzione visiva. 3)
A titolo di riferimento, viene mostrato il meccanismo di formazione del foro maculare idiopatico. Durante il distacco posteriore del vitreo (PVD), un’adesione anomala della corteccia vitreale alla fovea genera una trazione tangenziale, progredendo per fasi: cisti foveolare → pseudo-foro → foro maculare a tutto spessore 8).
Nei fori maculari complicati da glaucoma, la diminuzione della sensibilità retinica dovuta al peeling della membrana limitante interna è un problema. È stato riportato un metodo in cui l’area di scotoma assoluto viene identificata preoperatoriamente con la microperimetria e la membrana limitante interna viene prelevata solo da quell’area, nel tentativo di preservare le aree retiniche funzionalmente importanti. 3) È stato riportato un caso con un aumento significativo della sensibilità retinica perifoveale dopo l’intervento. 3)
Nei fori maculari molto grandi e molto cronici, la copertura con il solo lembo di membrana limitante interna può essere insufficiente. È stata riportata la chiusura di fori maculari molto grandi con MLD di 1.089 μm e 853 μm utilizzando un metodo in cui OVD coesivo viene iniettato sottoretinico per rilasciare l’adesione dell’EPR al bordo del foro maculare e allargare il foro, che viene poi coperto con un lembo. 4) Tuttavia, ciò comporta il rischio di distacco dell’EPR e richiede una valutazione attenta prima di un’adozione diffusa.
Il metodo migliorato che utilizza sangue autologo come fonte di fattori di crescita e materiale di fissaggio del flap ha mostrato risultati promettenti nei grandi fori maculari cronici. 7) Si ipotizza che il fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF) e il fattore di crescita trasformante beta (TGF-β) derivati dal sangue autologo promuovano la chiusura del foro maculare, ma la standardizzazione del volume ematico ottimale e della tecnica di iniezione rimane una sfida futura.
Sono state riportate applicazioni per il foro maculare associato a retinite pigmentosa (RP) e per MacTel tipo 2, ma si tratta di piccole serie di casi o segnalazioni, e sono necessari ulteriori accumuli di casi. 5)6)
Lee CY et al. (2021) hanno riportato una revisione della letteratura su 24 occhi con foro maculare associato a retinite pigmentosa. Il tasso di chiusura complessivo della tecnica del flap della membrana limitante interna (metodo di inversione o resezione-trapianto) è stato dell’83,3%, con un miglioramento visivo nel 62,5% dei casi. Il trapianto di flap di capsula anteriore del cristallino può fungere da alternativa quando l’uso della membrana limitante interna è difficile, ma sono necessari studi prospettici per stabilirne l’efficacia. 5)
Nishiyama et al. (2021) hanno eseguito la tecnica del flap invertito della membrana limitante interna in 3 casi di foro maculare a tutto spessore associato a MacTel tipo 2, ottenendo la chiusura del foro maculare in tutti i casi. In 2 casi con follow-up possibile, la chiusura è stata mantenuta per 2 anni e la migliore acuità visiva corretta era rispettivamente 20/20 e 20/25. 6)
Si stanno tentando verifiche intraoperatorie in tempo reale della posizione del flap della membrana limitante interna, dello stato di copertura del foro maculare e della presenza di liquido sottoretinico mediante OCT intraoperatorio in tempo reale. 4) Ciò potrebbe consentire la verifica in tempo reale del corretto posizionamento del flap, contribuendo a migliorare la precisione della tecnica chirurgica in futuro.
Negli studi sui grandi fori maculari di diametro superiore a 400 μm, il tasso di chiusura della tecnica del flap invertito è stato superiore a quello della tecnica standard 9). Tuttavia, nei piccoli fori maculari la differenza tra i due è piccola, e il beneficio della tecnica di inversione della membrana limitante interna è particolarmente grande nei fori maculari grandi e refrattari.
Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.
Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.
Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.
Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.
Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.
Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.
Li K, Zhou Y, Yang W, Jiang Q, Xu X. Modified internal limiting membrane flap technique for large chronic macular hole: two case reports. Medicine. 2022;101(1):e28412.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. AAO. 2024.
Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.
