طريقة قلب الغشاء الداخلي هي تقنية جراحية لثقب البقعة، حيث يتم ترك الغشاء الداخلي (الغشاء القاعدي للطبقة الداخلية للشبكية) عند حافة الثقب البقعي ثم قلبه وتغطيته. تم تطويرها كتطور لطريقة “الإزالة الكاملة للغشاء الداخلي + غاز الدك” التقليدية.
تم الإبلاغ عن العلاج الجراحي لثقب البقعة لأول مرة بواسطة Kelly & Wendel في عام 1991. ثم في عام 1995، أظهر Brooks أن إضافة تقشير الغشاء الداخلي يحسن معدل الإغلاق، مما شكل أساس التقنية القياسية الحالية.
التقنية القياسية الحالية هي استئصال الزجاجية + تقشير الغشاء الداخلي + غاز الدك، ويمكن توقع معدل إغلاق أولي مرتفع لثقوب البقعة مجهولة السبب الصغيرة والمتوسطة 8). في الحالات الكبيرة، قد يكون الإغلاق صعبًا بالطريقة القياسية فقط، وتصبح طريقة قلب الغشاء الداخلي خيارًا 9).
مع الحاجة إلى معدلات إغلاق أعلى لثقوب البقعة الكبيرة والمقاومة للعلاج، نشر Michalewska وآخرون في عام 2010 “طريقة السديلة المقلوبة” التي تقلب الغشاء الداخلي لتغطية الثقب البقعي، وأبلغوا عن معدل إغلاق مرتفع بنسبة 98% لثقوب البقعة التي يزيد حجمها عن 400 ميكرومتر 9).
يُبلغ عن انتشار ثقب البقعة مجهول السبب بنسبة 0.2-0.7%، ومعدل حدوثه 3.14-7.8 لكل 100,000 شخص سنويًا 8). وهو أكثر شيوعًا عند النساء (72% نساء، نسبة النساء إلى الرجال 2-3.3:1)، وتكون ذروة الإصابة في العقد السادس والسابع من العمر 8). في ثقب البقعة كامل السمك غير المعالج، يمكن فقط 5% من الحالات الحفاظ على حدة البصر المصححة 20/50 أو أفضل 8).
في ثقب البقعة كامل السمك غير المعالج، يمكن فقط 5% من الحالات الحفاظ على حدة البصر المصححة 20/50 أو أفضل. 8) غالبًا ما تتطور العتمة المركزية، تشوه الرؤية، وانخفاض حدة البصر الشديد، ويُنصح بالجراحة المبكرة. للحصول على تفاصيل نتائج العلاج، راجع قسم “4. نتائج الجراحة والمضاعفات”.
فيما يلي المؤشرات الرئيسية لتقنية قلب الغشاء الداخلي المحدد.
الثقب البقعي العملاق مجهول السبب
المرضى المستهدفون: الثقوب البقعية الكبيرة التي يزيد قطرها الأدنى عن 400 ميكرومتر.
السبب: يتراوح معدل الإغلاق باستخدام تقشير الغشاء الداخلي القياسي بين 55% و80% فقط. 7) وينخفض معدل الإغلاق أكثر عندما يكون القطر القاعدي أكبر من 900 ميكرومتر أو في حالات قصر النظر الشديد. 7)
الثقب البقعي القصري
المرضى المستهدفون: الحالات المصحوبة بقصر نظر شديد وانتفاخ المشيمية الخلفي.
السبب: يزيد انتفاخ المشيمية الخلفي من الجر المماسي. عندما يكون الإغلاق صعبًا باستخدام تقشير الغشاء الداخلي القياسي فقط، يتم النظر في تقنية قلب الغشاء الداخلي 8).
الثقب البقعي المصحوب بانفصال الشبكية
المرضى المستهدفون: انفصال الشبكية الناتج عن الثقب البقعي.
السبب: في الحالات التي يصعب فيها الإغلاق بالجراحة القياسية، تكون تقنية السديلة المقلوبة خيارًا 8).
بالإضافة إلى المؤشرات القياسية، تم الإبلاغ عن تطبيقات في الحالات المصحوبة بالأمراض التالية.
ليست ضرورية. في الثقوب البقعية الصغيرة إلى المتوسطة (MLD < 400 ميكرومتر)، يمكن تحقيق معدل إغلاق مرتفع باستخدام تقشير ILM القياسي مع غاز التامبوناد 8). تقنية قلب ILM هي إجراء يتم اختياره للحالات التي يصعب إغلاقها بالجراحة القياسية، مثل الثقوب البقعية العملاقة، والثقوب البقعية قصر النظر، والثقوب البقعية المصحوبة بانفصال الشبكية.
طريقة السديلة الداخلية للغشاء المحدد من الجانب الصدغي
الطريقة: يتم تقشير الغشاء المحدد الداخلي من الجانب الصدغي فقط بمساحة حوالي 2 قطر قرصي.
المزايا: الحفاظ على الحزمة الحليمية البقعية الأنفية. توجد أيضًا طريقة لتشكيل سديلة صدغية على شكل حرف C بزاوية 270 درجة 7). الهدف هو تقليل الضرر الذي يلحق بطبقة الألياف العصبية الشبكية بعد الجراحة من خلال تحسين موقع أخذ السديلة.
طريقة الساندويتش بالدم الذاتي
الطريقة: حقن 0.1 مل من الدم الذاتي في الثقب البقعي، ثم تغطيته بسديلة من الغشاء المحدد الداخلي، وتثبيت السديلة بدم ذاتي إضافي. 7)
المزايا: يوفر الدم الذاتي عوامل النمو والكولاجين، ويمنع انزلاق السديلة. تم تحقيق إغلاق في حالة بقطر أدنى للثقب 742 ميكرومتر، وتحسن في أفضل حدة بصرية مصححة من 1.30 إلى 0.70 لوغاريتم زاوية حدة البصر (تحسن). 7)
طريقة استخدام المادة اللزجة المرنة
الطريقة: حقن مادة لزجة مرنة متماسكة تحت الشبكية لتحرير التصاق الظهارة الصباغية الشبكية بحافة الثقب البقعي، ثم تغطيته بسديلة من الغشاء المحدد الداخلي (طريقة التمدد اللزج). 4)
المزايا: تم تحقيق إغلاق في ثقوب بقعية كبيرة ومزمنة بقطر أدنى 1,089 ميكرومتر و853 ميكرومتر. 4) يجب ملاحظة خطر انفصال الظهارة الصباغية الشبكية.
وضعية الانبطاح بعد الجراحة ضرورية لتوجيه الغاز المحقون في عملية الدكاك الغازي نحو البقعة. يؤدي ضغط الغاز المباشر على البقعة إلى تثبيت سديلة الغشاء الداخلي المحدد وتعزيز الإغلاق. تختلف المدة حسب نوع الجراحة ونوع الغاز وحجم الثقب البقعي، ولكن بشكل عام يُوصى بفترة تتراوح من 3 إلى 7 أيام.
فيما يلي النتائج النموذجية حسب نوع الجراحة والمؤشرات.
| المؤشر/نوع الجراحة | معدل الإغلاق | ملاحظات |
|---|---|---|
| الثقب البقعي الكبير (طريقة الرفع العكسي) | 98% | 2010 Michalewska9) |
| الثقب البقعي المصاحب لالتهاب الشبكية الصباغي | 83.3% | مراجعة 24 عينًا5) |
في تجربة عشوائية محكومة أجراها Michalewska وآخرون على الثقوب البقعية الكبيرة التي يزيد قطرها عن 400 ميكرومتر، كان معدل الإغلاق بطريقة الرفع العكسي 98% مقارنة بـ 88% بالطريقة القياسية9). كما كان معدل الفتح المسطح أقل في طريقة الرفع العكسي، وكانت حدة البصر بعد الجراحة أفضل9).
في طريقة استخدام المواد اللزجة المرنة، تم الإبلاغ عن تحسن في أفضل حدة بصرية مصححة من 20/50 إلى 20/40 في حالة بقطر ثقب بقعي أدنى 1,089 ميكرومتر. 4) في حالات MacTel type 2، تم تحقيق إغلاق الثقب في جميع الحالات الثلاث، مع الحفاظ على الإغلاق لمدة عامين (أفضل حدة بصرية مصححة 20/20 و20/25). 6)
المضاعفات الرئيسية الخاصة بتقنية طي الغشاء الداخلي المحدد هي التجعيد البقعي (macular pucker).
يحدث بسبب فرط نمو النسيج الدبقي على رفرف الغشاء الداخلي المحدد، ويختلف تواتره حسب التقارير.
| التقرير | معدل الحدوث | النتيجة |
|---|---|---|
| Kanda et al.1) | 2 من 26 حالة (7.7%) | تحسن أفضل حدة بصرية مصححة بعد إعادة الجراحة |
| Buckle et al.2) | حالة واحدة (قطر ثقب بقعي أدنى 629 ميكرومتر) | تحسن أفضل حدة بصرية مصححة بعد إعادة الجراحة |
أظهر الفحص النسيجي المرضي تكاثر خلايا الظهارة الصباغية الشبكية على السطح الزجاجي للغشاء الداخلي المحدد. 1)
تشمل عوامل خطر التجعيد البقعي شكل الرفرف (خطر أعلى بشكل ملحوظ في النوع الإدخالي مقارنة بالنوع الجسري، P=0.02)، وتشكيل رفرف متعدد الطبقات، وقصر النظر الشديد، واستخدام زيت السيليكون. 2) تم الإبلاغ عن حالات تم فيها إجراء إعادة جراحة لإزالة رفرف الغشاء الداخلي المحدد، مما أدى إلى تراجع التجعيد والحفاظ على إغلاق الثقب البقعي. 1)2)
من المضاعفات الأخرى انفصال الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) الخاص بطريقة حقن المادة اللزجة تحت الشبكية (viscostretch). 4) كما تُعرف مضاعفات مرتبطة بتقشير الغشاء المحدد الداخلي بشكل عام، مثل DONFL (عيب الألياف العصبية الشبكية السطحي المنتشر) وانخفاض حساسية الشبكية بعد الجراحة. 3)
الغشاء فوق البقعي هو نسيج متكاثر يحدث فوق رفرف الغشاء المحدد الداخلي، ويسبب انخفاض الرؤية وتشوه الرؤية. تم الإبلاغ عن حالات تحسنت فيها الرؤية مع الحفاظ على إغلاق الثقب البقعي بعد إزالة رفرف الغشاء المحدد الداخلي عن طريق إعادة الجراحة. 1)2) إذا شعرت بانخفاض الرؤية أو تفاقم تشوه الرؤية بعد الجراحة، فمن المهم مراجعة طبيبك المعالج مبكرًا.
يتم تحرير الشد الأمامي الخلفي على الثقب البقعي عن طريق استئصال الزجاجية المركزية في جراحة الزجاجية. كما يتم إزالة الشد المماسي عن طريق تقشير الغشاء المحدد الداخلي. إذا كان هناك غشاء أمام الشبكية، فإن إزالته تساهم أيضًا في تحرير الشد.
تم اقتراح نظرية السقالة (scaffold) كآلية رئيسية تفسر ارتفاع معدل الإغلاق بطريقة قلب الغشاء المحدد الداخلي مقارنة بتقشير الغشاء المحدد الداخلي القياسي. 9)
لقد ثبت أن شكل السديلة يؤثر على تفاعل الأنسجة اللاحق. يرتبط النوع الجسري (حيث تعبر السديلة فوق الثقب البقعي) بانخفاض معدل حدوث الغشاء فوق البقعي مقارنة بالنوع الإدراجي (حيث تُدخل السديلة داخل الثقب البقعي) (P = 0.02). 2) نظرًا لأن فرط نمو الأنسجة يؤدي إلى تكوين الغشاء، فإن الوضع المناسب للسديلة مهم.
يُعتقد أن عزل السديلة بين التجويف الزجاجي والثقب البقعي يعمل على استقرار البيئة الدقيقة للظهارة الصباغية الشبكية حول الثقب البقعي، مما يهيئ الظروف المناسبة لتجديد المستقبلات الضوئية. 7)
في دراسة باستخدام التوجيه بواسطة مقياس المحيط الدقيق، لوحظت زيادة ملحوظة في حساسية الشبكية حول النقرة بعد الجراحة، مما يشير إلى المساهمة في استعادة الوظيفة البصرية. 3)
كمرجع، نوضح آلية تشكل الثقب البقعي مجهول السبب. يؤدي الالتصاق غير الطبيعي للقشرة الزجاجية بالنقرة أثناء انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD) إلى توليد جر مماسي، ويتطور تدريجيًا من كيس النقرة → ثقب كاذب → ثقب بقعي كامل السمك. 8)
في الثقوب البقعية المصاحبة للجلوكوما، يمثل انخفاض حساسية الشبكية الناتج عن تقشير الغشاء الداخلي المحدد مشكلة. تم الإبلاغ عن محاولة للحفاظ على مناطق الشبكية ذات الأهمية الوظيفية عن طريق تحديد منطقة العتمة المطلقة قبل الجراحة باستخدام مقياس المحيط الدقيق وأخذ الغشاء الداخلي المحدد فقط من تلك المنطقة. 3) تم الإبلاغ عن حالة واحدة زادت فيها حساسية الشبكية حول النقرة بشكل ملحوظ بعد الجراحة. 3)
في الثقوب البقعية الكبيرة جدًا والمزمنة جدًا، قد لا يكون تغطية سديلة الغشاء الداخلي المحدد كافيًا. تم الإبلاغ عن إغلاق ثقوب بقعية كبيرة جدًا بأقطار دنيا خطية (MLD) تبلغ 1,089 ميكرومتر و853 ميكرومتر باستخدام طريقة يتم فيها حقن مادة لزجة مرنة متماسكة (cohesive OVD) تحت الشبكية لتحرير التصاق الظهارة الصباغية الشبكية عند حافة الثقب البقعي وتوسيع الثقب البقعي، ثم تغطيته بسديلة. 4) ومع ذلك، فإنها تنطوي على خطر انفصال الظهارة الصباغية الشبكية، ويتطلب اعتمادها على نطاق واسع تقييمًا دقيقًا.
أظهرت الطريقة المحسنة التي تستخدم الدم الذاتي كمصدر لعوامل النمو ومثبت للرفرف نتائج واعدة في الثقوب البقعية الكبيرة المزمنة. 7) يُعتقد أن عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية (PDGF) وعامل النمو المحول بيتا (TGF-β) المشتقين من الدم الذاتي يعززان إغلاق الثقب البقعي، لكن تحديد الحجم الأمثل للدم وتوحيد تقنية الحقن يمثلان تحديات مستقبلية.
تم الإبلاغ عن تطبيقات في الثقوب البقعية المصاحبة لالتهاب الشبكية الصباغي والنوع 2 من توسع الشعيرات البقعي، لكنها جميعًا على مستوى تقارير حالات أو سلاسل صغيرة، وتتطلب تجميع المزيد من الحالات. 5)6)
أبلغ Lee CY وآخرون (2021) عن مراجعة أدبية لـ 24 عينًا مصابة بثقب بقعي مع التهاب الشبكية الصباغي، ووجدوا أن معدل الإغلاق الإجمالي لطريقة رفرف الغشاء الداخلي المحدد (طريقة الانقلاب أو الاستئصال والزرع) كان 83.3%، مع تحسن الرؤية في 62.5% منها. يعمل زرع رفرف المحفظة الأمامية للعدسة كبديل للحالات التي يصعب فيها استخدام الغشاء الداخلي المحدد، لكن إثبات الفعالية يتطلب دراسات مستقبلية. 5)
أجرى Nishiyama وآخرون (2021) طريقة رفرف الانقلاب للغشاء الداخلي المحدد في 3 حالات من الثقوب البقعية كاملة السمك المصاحبة للنوع 2 من توسع الشعيرات البقعي، وحققوا إغلاق الثقب البقعي في جميع الحالات. في حالتين قابلتين للمتابعة، استمر الإغلاق لمدة عامين، وكانت أفضل حدة رؤية مصححة 20/20 و20/25 على التوالي. 6)
تُبذل محاولات لاستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري أثناء الجراحة في الوقت الفعلي للتحقق من موضع رفرف الغشاء الداخلي المحدد، وتغطية الثقب البقعي، ووجود السائل تحت الشبكية. 4) يمكن أن يتيح التحقق في الوقت الفعلي من الوضع المناسب للرفرف، ومن المتوقع أن يساهم في تحسين دقة التقنية الجراحية في المستقبل.
في تجارب على الثقوب البقعية الكبيرة التي يزيد حجمها عن 400 ميكرومتر، تجاوز معدل الإغلاق بطريقة الرفرف المقلوب الطريقة القياسية 9). لكن في الثقوب البقعية الصغيرة، كان الفرق بين الطريقتين صغيرًا، وتكون فائدة طريقة انقلاب الغشاء الداخلي المحدد أكبر خاصة في الثقوب البقعية الكبيرة والمقاومة للعلاج.
Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.
Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.
Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.
Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.
Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.
Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.
Li K, Zhou Y, Yang W, Jiang Q, Xu X. Modified internal limiting membrane flap technique for large chronic macular hole: two case reports. Medicine. 2022;101(1):e28412.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. AAO. 2024.
Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.
