La technique de retournement de la membrane limitante interne est une procédure chirurgicale pour le trou maculaire, dans laquelle la membrane limitante interne (membrane basale la plus interne de la rétine) est laissée en place au bord du trou maculaire, puis retournée et recouverte. Elle a été développée comme une évolution de la technique classique de « pelage complet de la membrane limitante interne + tamponnement par gaz ».
Le traitement chirurgical du trou maculaire a été rapporté pour la première fois par Kelly et Wendel en 1991. En 1995, Brooks a montré que l’ajout du pelage de la membrane limitante interne améliorait le taux de fermeture, jetant les bases de la technique standard actuelle.
La technique standard actuelle est la vitrectomie + pelage de la membrane limitante interne + tamponnement par gaz, et pour les trous maculaires idiopathiques de petite à moyenne taille, un taux élevé de fermeture primaire peut être attendu 8). Dans les grands trous, la fermeture peut être difficile avec la technique standard seule, et la technique de retournement de la membrane limitante interne devient une option 9).
Alors que des taux de fermeture plus élevés sont recherchés pour les grands trous maculaires et les trous maculaires réfractaires, Michalewska et al. ont publié en 2010 la « technique du lambeau retourné », qui consiste à retourner la membrane limitante interne pour couvrir le trou maculaire, rapportant un taux de fermeture élevé de 98 % pour les trous maculaires de plus de 400 μm 9).
La prévalence du trou maculaire idiopathique est de 0,2 à 0,7 %, et l’incidence est de 3,14 à 7,8 personnes pour 100 000 personnes-années 8). Il est plus fréquent chez les femmes (72 % de femmes, rapport femmes/hommes = 2 à 3,3:1), avec un pic d’apparition entre 60 et 70 ans 8). Dans les trous maculaires de pleine épaisseur (FTMH) non traités, seulement 5 % des cas maintiennent une acuité visuelle corrigée de 20/50 ou mieux 8).
Dans les trous maculaires de pleine épaisseur non traités, seulement 5 % des cas maintiennent une acuité visuelle corrigée de 20/50 ou mieux. 8) Un scotome central, une métamorphopsie et une baisse sévère de l’acuité visuelle progressent souvent, et une chirurgie précoce est recommandée. Pour plus de détails sur les résultats du traitement, voir la section [« 4. Résultats chirurgicaux et complications »](#4- résultats-chirurgicaux-et-complications).
Les principales indications de la technique de retournement de la limitante interne sont les suivantes.
Trou maculaire idiopathique géant
Cible : trou maculaire de grande taille avec MLD > 400 μm.
Raison : Le taux de fermeture par pelage standard de la limitante interne n’est que de 55 à 80 %. 7) Le taux de fermeture est encore plus faible pour un diamètre basal > 900 μm ou en cas de forte myopie. 7)
Trou maculaire myopique
Cible : Cas associés à une forte myopie et à un staphylome postérieur.
Raison : Le staphylome postérieur augmente la traction tangentielle. Lorsque la fermeture est difficile avec le seul pelage standard de la limitante interne, la technique de retournement de la limitante interne est envisagée 8).
Trou maculaire compliqué d'un décollement de rétine
Cible : Décollement de rétine dû à un trou maculaire.
Raison : Dans les cas où la fermeture est difficile avec la technique standard, la technique du flap inversé est une option 8).
En dehors des indications standard, l’application à des cas compliqués par les maladies suivantes a été rapportée.
Non. Pour les trous maculaires de petite à moyenne taille avec MLD < 400 μm, un pelage standard de la membrane limitante interne associé à un tamponnement gazeux permet d’obtenir un taux de fermeture élevé 8). Le retournement de la membrane limitante interne est une technique réservée aux cas où la fermeture est difficile à obtenir avec la procédure standard, comme les grands trous maculaires, les trous maculaires myopiques ou ceux associés à un décollement de rétine.
Lambeau de membrane limitante interne temporal
Méthode : peler la membrane limitante interne sur environ 2 DD uniquement du côté temporal.
Avantages : préserve le faisceau papillo-maculaire nasal. Il existe également une méthode consistant à former un lambeau temporal en forme de C à 270° 7). L’objectif est d’adapter le site de prélèvement du lambeau pour réduire les lésions postopératoires de la couche de fibres nerveuses rétiniennes.
Technique du sandwich de sang autologue
Méthode : injecter 0,1 mL de sang autologue dans le trou maculaire, recouvrir d’un lambeau de membrane limitante interne, puis fixer le lambeau avec du sang autologue. 7)
Avantages : le sang autologue fournit des facteurs de croissance et du collagène, et empêche le déplacement du lambeau. Une fermeture a été obtenue dans un cas avec un DLM de 742 μm, et une amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée de 1,30 à 0,70 LogMAR a été rapportée. 7)
Utilisation combinée d'une substance viscoélastique
Méthode : injecter un OVD cohésif (substance viscoélastique) sous la rétine pour libérer l’adhérence de l’EPR au bord du trou maculaire, puis recouvrir d’un lambeau de membrane limitante interne (technique du viscostretch). 4)
Avantages : une fermeture a été obtenue pour de grands trous maculaires chroniques avec des DLM de 1 089 μm et 853 μm. 4) Attention au risque de décollement de l’EPR.
La position couchée sur le ventre après l’opération est nécessaire pour que le gaz injecté par tamponnade gazeuse atteigne la macula. La pression directe du gaz sur la macula stabilise le lambeau de la membrane limitante interne et favorise la fermeture. La durée varie selon la technique chirurgicale, le type de gaz et la taille du trou maculaire, mais elle est généralement de 3 à 7 jours.
Les résultats représentatifs sont présentés par technique et indication.
| Indication / Technique | Taux de fermeture | Remarques |
|---|---|---|
| Trou maculaire géant (méthode d’inversion) | 98 % | 2010 Michalewska9) |
| Trou maculaire associé à la RP | 83,3 % | Revue de 24 yeux5) |
Dans un essai randomisé contrôlé de Michalewska et al. portant sur les grands trous maculaires de > 400 μm, le taux de fermeture était de 98 % avec la méthode du lambeau inversé contre 88 % avec la méthode standard9). La fréquence des fermetures plates ouvertes était également plus faible avec la méthode du lambeau inversé, et l’acuité visuelle postopératoire était meilleure9).
Avec la méthode utilisant une substance viscoélastique, une amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée de 20/50 à 20/40 a été rapportée pour un cas avec un MLD de 1 089 μm. 4) Dans les cas de MacTel de type 2, la fermeture a été obtenue dans les 3 cas et maintenue pendant 2 ans (meilleure acuité visuelle corrigée 20/20 et 20/25). 6)
La principale complication spécifique à la technique de retournement de la membrane limitante interne est le plissement maculaire (macular pucker).
Elle est causée par une prolifération excessive de tissu glial sur le lambeau de membrane limitante interne, et sa fréquence varie selon les études.
| Étude | Fréquence | Devenir |
|---|---|---|
| Kanda et al.1) | 2 cas sur 26 (7,7 %) | Amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée après réintervention |
| Buckle et al.2) | 1 cas (MLD 629 μm) | Amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée après réintervention |
L’examen histopathologique a confirmé la prolifération de cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien sur la face vitréenne de la membrane limitante interne. 1)
Les facteurs de risque du plissement maculaire rapportés incluent la morphologie du lambeau (risque significativement plus élevé pour le type insertion par rapport au type pont, P = 0,02), la formation d’un lambeau multicouche, la forte myopie et l’utilisation d’huile de silicone. 2) En traitement, une réintervention pour retirer le lambeau de membrane limitante interne a permis la régression du plissement et le maintien de la fermeture du trou maculaire dans des cas rapportés. 1)2)
Parmi les autres complications, on trouve le décollement de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) spécifique à la méthode d’injection sous-rétinienne de substance viscoélastique (technique du viscostretch). 4) De plus, les complications associées au pelage de la membrane limitante interne en général incluent les DONFL (défauts nerveux rétiniens superficiels disséminés) et la diminution postopératoire de la sensibilité rétinienne. 3)
Le pucker maculaire est un tissu prolifératif qui se forme sur le volet de membrane limitante interne et peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle et une métamorphopsie. Des cas ont été rapportés où une réintervention pour retirer le volet de membrane limitante interne a permis la régression du pucker et une amélioration de la vision tout en maintenant la fermeture du trou maculaire. 1)2) Si vous ressentez une baisse de la vision ou une aggravation de la métamorphopsie après l’opération, il est important de consulter rapidement votre médecin.
La vitrectomie centrale par chirurgie vitréenne libère la traction antéropostérieure sur le trou maculaire. Le pelage de la membrane limitante interne supprime également la traction tangentielle. Si une membrane épirétinienne est présente, son retrait contribue également à la libération de la traction.
La théorie de l’échafaudage (scaffold) a été proposée comme mécanisme principal expliquant pourquoi la technique de retournement de la membrane limitante interne donne un taux de fermeture plus élevé que le pelage standard de la membrane limitante interne. 9)
Il a été démontré que la morphologie du lambeau influence la réaction tissulaire ultérieure. Le type pont (lambeau pontant le trou maculaire) présente un taux d’épirétinienne maculaire plus faible que le type insertion (lambeau inséré dans le trou maculaire) (P = 0,02). 2) Une prolifération tissulaire excessive conduit à la formation d’une membrane épirétinienne, donc un positionnement approprié du lambeau est important.
On pense que le lambeau, en isolant la cavité vitréenne du trou maculaire, stabilise le microenvironnement de l’EPR autour du trou maculaire, créant des conditions favorables à la régénération des photorécepteurs. 7)
Une étude de la méthode guidée par micropérimétrie a confirmé une augmentation significative de la sensibilité rétinienne péricentrale après l’opération, suggérant une contribution à la récupération de la fonction visuelle. 3)
À titre de référence, le mécanisme de formation du trou maculaire idiopathique est présenté. Lors du décollement postérieur du vitré (DPV), une adhérence anormale du cortex vitréen à la fovéa crée une traction tangentielle, progressant par étapes : kyste fovéolaire → pseudo-trou → trou maculaire de pleine épaisseur 8).
Dans les trous maculaires compliqués de glaucome, la diminution de la sensibilité rétinienne due au pelage de la membrane limitante interne pose problème. Une méthode a été rapportée où la zone de scotome absolu est identifiée par micropérimétrie préopératoire, et la membrane limitante interne n’est prélevée que dans cette zone, afin de préserver les zones rétiniennes fonctionnellement importantes. 3) Un cas a été rapporté avec une augmentation significative de la sensibilité rétinienne péricentrale après l’opération. 3)
Dans les trous maculaires très grands et très chroniques, la couverture par un simple lambeau de membrane limitante interne peut être insuffisante. Une méthode consistant à injecter un OVD cohésif sous la rétine pour libérer l’adhérence de l’EPR au bord du trou maculaire, élargir le trou, puis le recouvrir d’un lambeau, a permis la fermeture de trous maculaires très grands de MLD 1 089 μm et 853 μm. 4) Cependant, cette méthode comporte un risque de décollement de l’EPR et nécessite une évaluation prudente avant une adoption généralisée.
La méthode améliorée utilisant le sang autologue comme source de facteurs de croissance et comme matériau de fixation du flap a montré des résultats prometteurs dans les grands trous maculaires chroniques. 7) On suppose que le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) et le facteur de croissance transformant bêta (TGF-β) dérivés du sang autologue favorisent la fermeture du trou maculaire, mais la standardisation du volume sanguin optimal et de la technique d’injection reste un défi.
Des applications au trou maculaire associé à la rétinite pigmentaire (RP) et au MacTel de type 2 ont été rapportées, mais il s’agit de séries de cas ou de rapports de cas limités, et une accumulation supplémentaire de cas est nécessaire. 5)6)
Lee CY et al. (2021) ont rapporté une revue de la littérature portant sur 24 yeux de trous maculaires associés à la rétinite pigmentaire. Le taux de fermeture global de la technique du flap de membrane limitante interne (méthode d’inversion ou de résection-greffe) était de 83,3 %, avec une amélioration de l’acuité visuelle dans 62,5 % des cas. La greffe de flap de capsule antérieure du cristallin peut servir d’alternative lorsque l’utilisation de la membrane limitante interne est difficile, mais des études prospectives sont nécessaires pour établir son efficacité. 5)
Nishiyama et al. (2021) ont réalisé la technique du flap inversé de la membrane limitante interne chez 3 patients présentant un trou maculaire de pleine épaisseur associé à un MacTel de type 2, et ont obtenu la fermeture du trou maculaire dans tous les cas. Chez 2 patients ayant pu être suivis, la fermeture a été maintenue pendant 2 ans, et la meilleure acuité visuelle corrigée était respectivement de 20/20 et 20/25. 6)
Des tentatives sont en cours pour vérifier en temps réel la position du flap de la membrane limitante interne, l’état de couverture du trou maculaire et la présence de liquide sous-rétinien à l’aide de l’OCT peropératoire en temps réel. 4) Cela pourrait permettre de vérifier en temps réel le positionnement approprié du flap, contribuant ainsi à améliorer la précision de la technique chirurgicale à l’avenir.
Dans les essais portant sur les grands trous maculaires de plus de 400 μm, le taux de fermeture de la technique du flap inversé était supérieur à celui de la technique standard 9). Cependant, pour les petits trous maculaires, la différence entre les deux est faible, et le bénéfice de la technique du flap inversé est particulièrement important pour les grands trous maculaires et les trous maculaires réfractaires.
Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.
Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.
Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.
Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.
Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.
Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.
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American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. AAO. 2024.
Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.
