आंतरिक सीमा झिल्ली पलटाव विधि

एक नजर में महत्वपूर्ण बिंदु

इस तकनीक के मुख्य बिंदु

• आंतरिक सीमा झिल्ली पलटाव तकनीक में, पृथक की गई आंतरिक सीमा झिल्ली को पूरी तरह हटाए बिना पलटकर मैक्यूलर होल (MH) को ढक दिया जाता है।
• 2010 में Michalewska एवं अन्य द्वारा प्रस्तुत, इस तकनीक से बड़े मैक्यूलर होल (>400 μm) में 98% बंद होने की दर बताई गई⁹⁾।
• मुख्य संकेत वे मामले हैं जिनमें मानक ILM पृथक्करण से बंद करना कठिन होता है, जैसे बड़े, पुराने, मायोपिक या रेटिना डिटेचमेंट से जुड़े मैक्यूलर होल।
• माना जाता है कि आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लैप मुलर कोशिका प्रसार के लिए एक मचान के रूप में कार्य करता है और ग्लियाल मैक्यूलर होल बंद होने को बढ़ावा देता है। ⁹⁾
• टेम्पोरल फ्लैप तकनीक, ऑटोलॉगस ब्लड सैंडविच प्रकार, और विस्कोइलास्टिक पदार्थ संयोजन विधि सहित कई सर्जिकल विविधताएं मौजूद हैं।
• एक विशिष्ट जटिलता के रूप में मैक्यूलर पकर की सूचना दी गई है, जो 26 में से 2 मामलों (7.7%) में हुई है। ¹⁾

1. आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लिप विधि क्या है?

आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लिप विधि मैक्यूलर होल सर्जरी में एक तकनीक है जिसमें आंतरिक सीमा झिल्ली (रेटिना की सबसे भीतरी बेसमेंट झिल्ली) को मैक्यूलर होल के किनारे पर बरकरार रखते हुए पलटकर ढक दिया जाता है। इसे पारंपरिक “आंतरिक सीमा झिल्ली पूर्ण हटाने + गैस टैम्पोनेड” के विकास के रूप में विकसित किया गया था।

पृष्ठभूमि और इतिहास

मैक्यूलर होल के सर्जिकल उपचार की पहली रिपोर्ट 1991 में केली और वेंडेल ने दी थी। इसके बाद 1995 में ब्रूक्स ने दिखाया कि आंतरिक सीमा झिल्ली हटाने से बंद होने की दर में सुधार होता है, जो वर्तमान मानक तकनीक का आधार बना।

वर्तमान मानक तकनीक विट्रेक्टोमी + आंतरिक सीमा झिल्ली हटाना + गैस टैम्पोनेड है, और छोटे से मध्यम आकार के इडियोपैथिक मैक्यूलर होल में उच्च प्राथमिक बंद होने की दर की उम्मीद की जा सकती है ⁸⁾। बड़े मामलों में, अकेले मानक विधि से बंद होना मुश्किल हो सकता है, और आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लिप विधि एक विकल्प बन जाती है ⁹⁾।

बड़े मैक्यूलर होल और दुर्दम्य मैक्यूलर होल के लिए उच्च बंद होने की दर की आवश्यकता के बीच, 2010 में माइकलेव्स्का एट अल. ने “फ्लिप फ्लैप तकनीक” प्रकाशित की, जिसमें आंतरिक सीमा झिल्ली को पलटकर मैक्यूलर होल को ढका जाता है, और 400 μm से बड़े मैक्यूलर होल के लिए 98% की उच्च बंद होने की दर की सूचना दी ⁹⁾।

महामारी विज्ञान

इडियोपैथिक मैक्यूलर होल की व्यापकता 0.2-0.7% और घटना 3.14-7.8 प्रति 100,000 व्यक्ति-वर्ष बताई गई है ⁸⁾। यह महिलाओं में अधिक आम है (72% महिलाएं, महिला:पुरुष = 2-3.3:1), और शुरुआत की चरम आयु 60-70 वर्ष है ⁸⁾। अनुपचारित पूर्ण-मोटाई मैक्यूलर होल (FTMH) में, केवल 5% मामले 20/50 या उससे बेहतर सुधारित दृश्य तीक्ष्णता बनाए रखते हैं ⁸⁾।

Q यदि मैक्यूलर होल का इलाज न किया जाए तो क्या होता है?

A

अनुपचारित पूर्ण-मोटाई मैक्यूलर होल में, केवल 5% मामले 20/50 या उससे बेहतर सुधारित दृश्य तीक्ष्णता बनाए रखते हैं। ⁸⁾ केंद्रीय स्कोटोमा, मेटामोर्फोप्सिया और गंभीर दृश्य हानि अक्सर बढ़ती है, और प्रारंभिक सर्जरी की सिफारिश की जाती है। उपचार परिणामों के विवरण के लिए “4. सर्जिकल परिणाम और जटिलताएं” अनुभाग देखें।

2. संकेत और प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन

प्रमुख संकेत

आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लिप विधि के मुख्य संकेत निम्नलिखित हैं।

अज्ञातहेतुक विशाल मैक्यूलर होल

लक्ष्य: MLD > 400 μm के बड़े मैक्यूलर होल।

कारण: मानक आंतरिक सीमा झिल्ली पृथक्करण से बंद होने की दर केवल 55-80% रहती है। ⁷⁾ आधार व्यास > 900 μm या उच्च मायोपिया में बंद होने की दर और भी कम हो जाती है। ⁷⁾

मायोपिक मैक्यूलर होल

लक्ष्य: उच्च मायोपिया और पश्च स्टेफिलोमा से जुड़े मामले।

कारण: पश्च स्टेफिलोमा स्पर्शरेखीय कर्षण को बढ़ाता है। जब मानक आंतरिक सीमा झिल्ली पृथक्करण से बंद करना मुश्किल हो, तो आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लिप विधि पर विचार किया जाता है ⁸⁾।

रेटिना डिटेचमेंट से जटिल मैक्यूलर होल

लक्ष्य: मैक्यूलर होल के कारण रेटिना डिटेचमेंट।

कारण: मानक शल्य चिकित्सा से बंद करना मुश्किल होने पर, उल्टा फ्लैप विधि एक विकल्प है ⁸⁾।

विशेष संकेत

मानक संकेतों के अलावा, निम्नलिखित रोगों से जटिल मामलों में इसके अनुप्रयोग की सूचना दी गई है।

• रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा (RP) से जटिल मैक्यूलर होल: 24 आँखों की साहित्य समीक्षा में 83.3% बंद होने की दर और 62.5% में दृष्टि सुधार की सूचना दी गई। ⁵⁾
• अज्ञातहेतुक मैक्यूलर टेलैंजिएक्टेसिया (MacTel) टाइप 2: सामान्य शल्य चिकित्सा में प्राथमिक बंद होने की दर 50% कम है, लेकिन उल्टा फ्लैप विधि से 3 मामलों में सभी बंद हो गए। ⁶⁾
• पुनः शल्य चिकित्सा के मामले: जब मौजूदा आंतरिक सीमा झिल्ली में हेरफेर करना मुश्किल हो, तो शेष आंतरिक सीमा झिल्ली, स्व-रेटिना प्रत्यारोपण, या लेंस कैप्सूल प्रत्यारोपण जैसी ऊतक प्रत्यारोपण विधियों पर विचार किया जाता है।
• ग्लूकोमा के साथ मामले : माइक्रोपेरीमेट्री-निर्देशित विधि द्वारा पोस्टऑपरेटिव रेटिनल संवेदनशीलता को संरक्षित करते हुए बंद होने की रिपोर्टें हैं। ³⁾

प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन

• OCT (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी) : MLD माप पूर्वानुमान का एक महत्वपूर्ण संकेतक है और अनिवार्य है ⁸⁾। मैक्यूलर होल के आकार, गहराई और आधार व्यास का भी मूल्यांकन किया जाता है।
• माइक्रोपेरीमेट्री : ग्लूकोमा के मामलों में शेष रेटिनल संवेदनशीलता के मानचित्रण के लिए उपयोगी। यह पूर्ण और सापेक्ष स्कोटोमा क्षेत्रों की पहचान करता है और फ्लैप लेने के स्थान के चयन में सहायता करता है। ³⁾
• मोतियाबिंद का मूल्यांकन : 50 वर्ष और उससे अधिक आयु के रोगियों में विट्रेक्टॉमी और मोतियाबिंद सर्जरी एक साथ करने पर विचार करें।

Q क्या सभी मैक्यूलर होल के लिए आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लिप तकनीक आवश्यक है?

A

नहीं। MLD < 400 μm वाले छोटे से मध्यम आकार के मैक्यूलर होल में, मानक आंतरिक सीमा झिल्ली पीलिंग और गैस टैम्पोनेड से उच्च बंद दर की उम्मीद की जा सकती है ⁸⁾। आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लिप तकनीक उन मामलों के लिए चुनी जाती है जहां मानक प्रक्रिया से बंद होना मुश्किल होने की संभावना है, जैसे कि बड़े मैक्यूलर होल, मायोपिक मैक्यूलर होल, या रेटिना डिटेचमेंट से जुड़े मैक्यूलर होल।

3. सर्जिकल तकनीक

मानक प्रक्रिया

1. केंद्रीय विट्रेक्टॉमी : 23 से 27 गेज के छोटे चीरे वाली विट्रेक्टॉमी करें।
2. आंतरिक सीमा झिल्ली धुंधलापन : ब्रिलियंट ब्लू G (BBG) 0.25 mg/mL, ट्रिपैन ब्लू, या ICG से आंतरिक सीमा झिल्ली को धुंधला करें। ¹⁾³⁾
3. आंतरिक सीमा झिल्ली पीलिंग और फ्लैप निर्माण : मैक्यूलर होल के चारों ओर लगभग 2 पैपिलरी व्यास (DD) तक ILM को पील करें। मैक्यूलर होल के किनारे पर लगाव छोड़ते हुए पूरी तरह से न हटाएं।
4. आंतरिक सीमा झिल्ली ट्रिमिंग : मैक्यूलर होल के किनारे पर 0.5 से 1 मिमी की झालरदार आंतरिक सीमा झिल्ली छोड़ने के लिए ट्रिम करें। ⁹⁾
5. आंतरिक सीमा झिल्ली का पलटना और ढकना : पील की गई आंतरिक सीमा झिल्ली को पलटें और मैक्यूलर होल को ढकें। फ्लैप को स्थिर करने के लिए विस्कोइलास्टिक पदार्थ (OVD) का उपयोग किया जा सकता है। ³⁾
6. गैस टैम्पोनेड : SF6 20%, C2F6 16-18%, या C3F8 15% में से कोई एक इंजेक्ट करें।
7. शल्यक्रिया के बाद की स्थिति : शल्यक्रिया के बाद 3 से 7 दिनों तक पेट के बल लेटे रहें।

शल्यक्रिया तकनीक के विभिन्न रूप

टेम्पोरल आंतरिक सीमांत झिल्ली फ्लैप विधि

विधि : केवल टेम्पोरल तरफ से लगभग 2 DD क्षेत्र में आंतरिक सीमांत झिल्ली को छीलें।

लाभ : नेज़ल पैपिलोमैक्यूलर फाइबर बंडल को संरक्षित करता है। 270° C-आकार का टेम्पोरल फ्लैप बनाने की भी एक विधि है ⁷⁾। फ्लैप लेने के स्थान में बदलाव करके शल्यक्रिया के बाद रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत की क्षति को कम करना लक्ष्य है।

स्वरक्त सैंडविच प्रकार

विधि : मैक्यूलर छिद्र में 0.1 mL स्वरक्त इंजेक्ट करने के बाद आंतरिक सीमांत झिल्ली फ्लैप से ढकें, और फिर स्वरक्त से फ्लैप को स्थिर करें। ⁷⁾

लाभ : स्वरक्त वृद्धि कारक और कोलेजन प्रदान करता है, और फ्लैप के विस्थापन को रोकता है। 742 μm MLD वाले मामले में बंद होने की सूचना मिली है, और सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 1.30 से 0.70 LogMAR (सुधार) बताई गई है। ⁷⁾

विस्कोइलास्टिक पदार्थ सह-उपयोग विधि

विधि : मैक्यूलर छिद्र के किनारे पर RPE आसंजन को मुक्त करने के लिए रेटिना के नीचे cohesive OVD (विस्कोइलास्टिक पदार्थ) इंजेक्ट करें, और फिर आंतरिक सीमांत झिल्ली फ्लैप से ढकें (viscostretch विधि)। ⁴⁾

लाभ : 1,089 μm और 853 μm MLD वाले बड़े क्रोनिक मैक्यूलर छिद्रों में बंद होने की सूचना मिली है। ⁴⁾ RPE पृथक्करण के जोखिम पर ध्यान दें।

अन्य तकनीकी युक्तियाँ

• florette तकनीक : मैक्यूलर छिद्र को ढकने के लिए आंतरिक सीमांत झिल्ली फ्लैप को पंखुड़ियों में कई भागों में विभाजित करने की विधि। ²⁾
• माइक्रोपेरीमेट्री-निर्देशित विधि : ग्लूकोमा के सह-रोगियों में, माइक्रोपेरीमेट्री द्वारा पहचाने गए पूर्ण अंधबिंदु क्षेत्र की केवल आंतरिक सीमांत झिल्ली लेकर फ्लैप बनाएं। शल्यक्रिया के बाद सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 20/25 तक पहुंचने की सूचना मिली है। ³⁾
• लेंस कैप्सूल फ्लैप प्रत्यारोपण : जब आंतरिक सीमांत झिल्ली उपलब्ध न हो (जैसे RP सह-रोग में) तो वैकल्पिक रूप से लेंस के पूर्वकाल कैप्सूल फ्लैप का उपयोग करने की विधि। ICG 0.125% रंगाई के तहत लें। ⁵⁾

Q सर्जरी के बाद पेट के बल लेटना क्यों आवश्यक है और यह कितने समय तक करना चाहिए?

A

गैस टैम्पोनेड द्वारा इंजेक्ट की गई गैस को मैक्युला तक पहुंचाने के लिए सर्जरी के बाद पेट के बल लेटना आवश्यक है। गैस द्वारा मैक्युला पर सीधा दबाव डालने से आंतरिक सीमित झिल्ली फ्लैप स्थिर हो जाता है और बंद होने में तेजी आती है। अवधि सर्जिकल तकनीक, गैस के प्रकार और मैक्युलर होल के आकार के अनुसार भिन्न होती है, लेकिन सामान्यतः 3 से 7 दिनों का अनुमानित समय माना जाता है।

4. सर्जरी के परिणाम और जटिलताएँ

सर्जरी के परिणाम

प्रतिनिधि परिणाम तकनीक और संकेत के अनुसार प्रस्तुत किए गए हैं।

संकेत / तकनीक	बंद होने की दर	टिप्पणी
विशाल मैक्युलर होल (उलटा फ्लैप विधि)	98%	2010 Michalewska9)
RP से जुड़ा मैक्युलर होल	83.3%	24 आँखों की समीक्षा5)

400 μm से बड़े मैक्युलर होल पर Michalewska एट अल. के यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में, उलटा फ्लैप विधि से बंद होने की दर 98% और मानक विधि से 88% थी⁹⁾। फ्लैट-ओपन की आवृत्ति भी उलटा फ्लैप विधि में कम थी, और पोस्टऑपरेटिव दृष्टि भी बेहतर थी⁹⁾।

विस्कोइलास्टिक पदार्थ के साथ विधि में, 1,089 μm MLD वाले मामले में सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 20/50 से 20/40 में सुधार की सूचना दी गई है। ⁴⁾ MacTel टाइप 2 के मामलों में, सभी 3 मामलों में बंद होना प्राप्त हुआ और 2 वर्षों तक बना रहा (सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 20/20 और 20/25)। ⁶⁾

जटिलताएँ

आंतरिक सीमांत झिल्ली पलटने की तकनीक की विशिष्ट प्रमुख जटिलता मैक्यूलर पकर (macular pucker) है।

यह आंतरिक सीमांत झिल्ली फ्लैप पर अत्यधिक ग्लियाल ऊतक प्रसार के कारण होता है, और इसकी आवृत्ति रिपोर्टों के अनुसार भिन्न होती है।

रिपोर्ट	घटना आवृत्ति	परिणाम
Kanda et al.1)	26 में से 2 मामले (7.7%)	पुनः शल्यक्रिया से सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता में सुधार
Buckle et al.2)	1 मामला (MLD 629 μm)	पुनः शल्यक्रिया से सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता में सुधार

ऊतक विकृति विज्ञान जांच में आंतरिक सीमांत झिल्ली के कांचदार पक्ष पर RPE कोशिकाओं के प्रसार की पुष्टि हुई है। ¹⁾

मैक्यूलर पकर के जोखिम कारकों में फ्लैप आकारिकी (ब्रिजिंग प्रकार की तुलना में इंसर्शन प्रकार में काफी अधिक जोखिम, P = 0.02), बहु-परत फ्लैप निर्माण, उच्च निकट दृष्टि, और सिलिकॉन तेल का उपयोग शामिल हैं। ²⁾ उपचार के रूप में, आंतरिक सीमांत झिल्ली फ्लैप को हटाने के लिए पुनः शल्यक्रिया करने से पकर कम हो गया और मैक्यूलर छिद्र बंद रहा, जैसा कि रिपोर्ट किया गया है। ¹⁾²⁾

अन्य जटिलताओं में, विस्कोस्ट्रेच विधि (viscostretch) से विशिष्ट RPE पृथक्करण (RPE detachment) शामिल है। ⁴⁾ इसके अलावा, आंतरिक सीमा झिल्ली (ILM) पीलिंग से संबंधित सामान्य जटिलताओं में DONFL (डिसेमिनेटेड सुपरफिशियल रेटिनल नर्व फाइबर डिफेक्ट) और पोस्टऑपरेटिव रेटिनल संवेदनशीलता में कमी शामिल हैं। ³⁾

सर्जरी में सावधानी के बिंदु

• मैक्यूलर पकर (macular pucker) दृष्टि हानि का कारण बन सकता है, लेकिन आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लैप को हटाने के लिए पुन: सर्जरी से मैक्यूलर होल बंद रखते हुए पकर को हटाया जा सकता है। यदि आप दृष्टि में कमी महसूस करते हैं, तो तुरंत अपने चिकित्सक से परामर्श करें।
• विस्कोस्ट्रेच विधि, जिसमें रेटिना के नीचे विस्कोइलास्टिक पदार्थ इंजेक्ट किया जाता है, एक उन्नत प्रक्रिया है जिसमें RPE पृथक्करण का जोखिम होता है और इसे विशेषज्ञ सुविधा में किया जाना चाहिए।
• फ्लैप का इंसर्शन-प्रकार (insertion-type) विन्यास ब्रिजिंग-प्रकार (bridging-type) की तुलना में मैक्यूलर पकर के जोखिम को काफी बढ़ा देता है, इसलिए सर्जिकल तकनीक चुनते समय इस पर विचार किया जाना चाहिए। ²⁾

Q यदि सर्जरी के बाद मैक्यूलर पकर हो जाए तो क्या होगा?

A

मैक्यूलर पकर आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लैप पर बनने वाला प्रोलिफेरेटिव ऊतक है, जो दृष्टि हानि और मेटामोर्फोप्सिया (विकृति दृष्टि) का कारण बन सकता है। रिपोर्ट किए गए मामलों में, पुन: सर्जरी द्वारा आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लैप को हटाने से पकर कम हुआ और मैक्यूलर होल बंद रहते हुए दृष्टि में सुधार हुआ। ¹⁾²⁾ यदि सर्जरी के बाद दृष्टि में कमी या मेटामोर्फोप्सिया में वृद्धि महसूस हो, तो जल्द से जल्द अपने चिकित्सक से परामर्श करना महत्वपूर्ण है।

5. सर्जरी के सिद्धांत और क्रिया तंत्र

ट्रैक्शन (कर्षण) को हटाना

विट्रोक्टॉमी द्वारा केंद्रीय विट्रियस को हटाने से मैक्यूलर होल पर पूर्व-पश्च (एंटेरोपोस्टीरियर) ट्रैक्शन मुक्त होता है। आंतरिक सीमा झिल्ली पीलिंग से स्पर्शरेखीय (टेंजेंशियल) ट्रैक्शन भी हटता है। यदि एपिरेटिनल झिल्ली मौजूद है, तो उसे हटाने से भी ट्रैक्शन मुक्त होने में मदद मिलती है।

स्कैफोल्ड (मचान) सिद्धांत

आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लैप तकनीक (ILM flap technique) के मानक ILM पीलिंग की तुलना में उच्च बंद दर दिखाने का प्रमुख तंत्र स्कैफोल्ड (scaffold) सिद्धांत के रूप में प्रस्तावित किया गया है। ⁹⁾

• आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लैप ग्लियाल कोशिकाओं (विशेष रूप से मुलर कोशिकाओं) के प्रसार के लिए भौतिक मचान प्रदान करता है। ⁹⁾
• आंतरिक सीमा झिल्ली के विट्रियस पक्ष से जुड़े मुलर कोशिकाओं के टुकड़े ग्लियाल प्रसार को उत्तेजित करते हैं, जिससे मैक्यूलर होल के अंदर ग्लियाल ऊतक भर जाता है। ⁹⁾
• उलटा आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लैप मैक्यूलर होल के किनारे पर एक भौतिक सील बनाता है, जो द्रव के प्रवेश को रोकता है।

फ्लैप आकृति और जैविक प्रतिक्रिया

यह दिखाया गया है कि फ्लैप की आकृति बाद के ऊतक प्रतिक्रिया को प्रभावित करती है। ब्रिजिंग प्रकार (फ्लैप मैक्यूलर होल पर पुल बनाता है) में इंसर्शन प्रकार (फ्लैप मैक्यूलर होल के अंदर डाला जाता है) की तुलना में मैक्यूलर एपिरेटिनल झिल्ली की घटना दर कम होती है (P = 0.02)। ²⁾ अत्यधिक ऊतक प्रसार एपिरेटिनल झिल्ली निर्माण की ओर ले जाता है, इसलिए उचित फ्लैप स्थान महत्वपूर्ण है।

पर्यावरण पृथक्करण तंत्र

माना जाता है कि फ्लैप कांच गुहा और मैक्यूलर होल को अलग करके मैक्यूलर होल के आसपास के RPE सूक्ष्म वातावरण को स्थिर करता है, जिससे फोटोरिसेप्टर पुनर्जनन के लिए उपयुक्त स्थितियाँ बनती हैं। ⁷⁾

माइक्रोपेरीमेट्री-निर्देशित विधि के अध्ययन में पुष्टि की गई कि शल्यक्रिया के बाद फोविया के आसपास रेटिना संवेदनशीलता में महत्वपूर्ण वृद्धि हुई, जो दृश्य कार्य की वसूली में योगदान का सुझाव देती है। ³⁾

मैक्यूलर होल निर्माण की पैथोफिजियोलॉजी

संदर्भ के लिए, इडियोपैथिक मैक्यूलर होल के निर्माण का तंत्र दिखाया गया है। पश्च कांच पृथक्करण (PVD) के दौरान फोविया पर असामान्य कांच प्रांतस्था आसंजन स्पर्शरेखीय कर्षण उत्पन्न करता है, जो चरणबद्ध रूप से फोवियल सिस्ट → स्यूडोहोल → पूर्ण-मोटाई मैक्यूलर होल में प्रगति करता है ⁸⁾।

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6. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित जानकारी में वर्तमान में अनुसंधान चरण या केस रिपोर्ट स्तर की सामग्री शामिल है। यह सामान्य अस्पतालों में व्यापक रूप से किया जाने वाला मानक उपचार नहीं हो सकता है। कृपया इसे भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में पेशेवरों के लिए संदर्भ जानकारी के रूप में पढ़ें।

माइक्रोपेरीमेट्री-निर्देशित शल्य प्रक्रिया

ग्लूकोमा से जटिल मैक्यूलर होल में, आंतरिक सीमा झिल्ली हटाने से जुड़ी रेटिना संवेदनशीलता में कमी एक समस्या है। एक विधि रिपोर्ट की गई है जिसमें शल्यक्रिया से पहले माइक्रोपेरीमेट्री द्वारा पूर्ण अंध स्थान क्षेत्र की पहचान की जाती है और केवल उस क्षेत्र से आंतरिक सीमा झिल्ली ली जाती है, जिससे कार्यात्मक रूप से महत्वपूर्ण रेटिना क्षेत्रों को संरक्षित करने का प्रयास किया जाता है। ³⁾ शल्यक्रिया के बाद फोविया के आसपास रेटिना संवेदनशीलता में महत्वपूर्ण वृद्धि वाला एक मामला रिपोर्ट किया गया। ³⁾

उप-रेटिना विस्कोइलास्टिक पदार्थ इंजेक्शन (विस्कोस्ट्रेच विधि)

अत्यधिक बड़े और अत्यधिक पुराने मैक्यूलर होल में, केवल आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लैप से कवरेज अपर्याप्त हो सकता है। एक विधि जिसमें सुसंगत OVD को उप-रेटिना इंजेक्ट किया जाता है ताकि मैक्यूलर होल के किनारे पर RPE आसंजन मुक्त हो सके और होल को चौड़ा किया जा सके, फिर फ्लैप से ढका जाए, MLD 1,089 μm और 853 μm के अत्यधिक बड़े मैक्यूलर होल के बंद होने की रिपोर्ट की गई है। ⁴⁾ हालांकि, इसमें RPE पृथक्करण का जोखिम शामिल है, और व्यापक अपनाने के लिए सावधानीपूर्वक मूल्यांकन आवश्यक है।

स्व-रक्त सैंडविच उन्नत विधि

स्व-रक्त को वृद्धि कारकों के स्रोत और फ्लैप फिक्सेशन सामग्री के रूप में उपयोग करने वाली उन्नत विधि ने बड़े क्रोनिक मैक्यूलर होल में आशाजनक परिणाम दिखाए हैं। ⁷⁾ स्व-रक्त से प्राप्त प्लेटलेट-व्युत्पन्न वृद्धि कारक (PDGF) और ट्रांसफॉर्मिंग ग्रोथ फैक्टर-बीटा (TGF-β) मैक्यूलर होल बंद होने को बढ़ावा देने का अनुमान है, लेकिन इष्टतम रक्त मात्रा और इंजेक्शन तकनीक का मानकीकरण भविष्य की चुनौती है।

विशेष रोगों में अनुप्रयोग का विस्तार

RP से जुड़े मैक्यूलर होल और MacTel टाइप 2 में अनुप्रयोग की सूचना दी गई है, लेकिन ये सभी छोटे केस रिपोर्ट या श्रृंखला स्तर पर हैं, और अधिक मामलों के संचय की आवश्यकता है। ⁵⁾⁶⁾

Lee CY एट अल. (2021) ने रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा से जुड़े मैक्यूलर होल के 24 आंखों की साहित्य समीक्षा की सूचना दी, और आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लैप विधि (उलटा विधि और उच्छेदन-प्रत्यारोपण विधि) की कुल बंद दर 83.3% थी, जिसमें से 62.5% में दृष्टि में सुधार हुआ। लेंस पूर्वकाल कैप्सूल फ्लैप प्रत्यारोपण उन मामलों में विकल्प के रूप में कार्य करता है जहां आंतरिक सीमा झिल्ली का उपयोग कठिन है, लेकिन प्रभावशीलता स्थापित करने के लिए संभावित अध्ययनों की आवश्यकता है। ⁵⁾

Nishiyama एट अल. (2021) ने MacTel टाइप 2 से जुड़े पूर्ण-मोटाई मैक्यूलर होल वाले 3 मामलों पर आंतरिक सीमा झिल्ली उलटा फ्लैप विधि की, और सभी मामलों में मैक्यूलर होल बंद हो गया। अनुवर्ती संभव 2 मामलों में 2 वर्षों तक बंद बना रहा, और सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता क्रमशः 20/20 और 20/25 थी। ⁶⁾

अंतःक्रियात्मक OCT का उपयोग

रीयल-टाइम अंतःक्रियात्मक OCT के माध्यम से आंतरिक सीमा झिल्ली फ्लैप की स्थिति, मैक्यूलर होल कवरेज की स्थिति और उप-रेटिनल द्रव के अवशेष की अंतःक्रियात्मक पुष्टि करने के प्रयास किए जा रहे हैं। ⁴⁾ फ्लैप के उचित स्थान को रीयल-टाइम में सत्यापित करने की संभावना है, जो भविष्य में शल्य चिकित्सा तकनीक की सटीकता में सुधार में योगदान दे सकती है।

Q मानक आंतरिक सीमा झिल्ली पृथक्करण की तुलना में दृष्टि में कितना सुधार होता है?

A

400 μm से बड़े बड़े मैक्यूलर होल पर किए गए परीक्षणों में, उलटा फ्लैप विधि की बंद दर मानक विधि से अधिक थी ⁹⁾। हालांकि, छोटे मैक्यूलर होल में दोनों के बीच अंतर छोटा है, और आंतरिक सीमा झिल्ली उलटा विधि का लाभ विशेष रूप से बड़े और दुर्दम्य मैक्यूलर होल में अधिक है।

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7. संदर्भ

1. Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.

2. Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.

3. Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.

4. Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.

5. Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.

6. Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.

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9. Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.