La técnica de inversión de la membrana limitante interna es un método quirúrgico para el agujero macular en el que la membrana limitante interna (la membrana basal más interna de la retina) se deja adherida en el borde del agujero macular y luego se invierte y cubre. Se desarrolló como un avance sobre el enfoque convencional de “eliminación completa de la membrana limitante interna + taponamiento con gas”.
El tratamiento quirúrgico del agujero macular fue reportado por primera vez por Kelly y Wendel en 1991. Posteriormente, en 1995, Brooks demostró que la adición del pelado de la membrana limitante interna mejoraba las tasas de cierre, sentando las bases del procedimiento estándar actual.
El procedimiento estándar actual es la vitrectomía + pelado de la membrana limitante interna + taponamiento con gas, que ofrece altas tasas de cierre primario para agujeros maculares idiopáticos pequeños y medianos8). En casos grandes, el cierre puede ser difícil solo con el método estándar, y la técnica de inversión de la membrana limitante interna se convierte en una opción9).
Ante la necesidad de tasas de cierre más altas para agujeros maculares grandes o refractarios, Michalewska et al. introdujeron la “técnica del colgajo invertido” en 2010, cubriendo el agujero macular con un colgajo invertido de la membrana limitante interna, e informaron una alta tasa de cierre del 98% para agujeros maculares de más de 400 μm9).
La prevalencia del agujero macular idiopático se reporta entre 0.2 y 0.7%, con una incidencia de 3.14 a 7.8 por 100,000 personas-año8). Es más común en mujeres (72% mujeres, relación mujer:hombre = 2–3.3:1), con un pico de inicio en los 60–70 años8). En los agujeros maculares de espesor completo (FTMH) no tratados, solo el 5% mantiene una agudeza visual corregida de 20/50 o mejor8).
En los agujeros maculares de espesor completo no tratados, solo el 5% mantiene una agudeza visual corregida de 20/50 o mejor. 8) El escotoma central, la metamorfopsia y la pérdida severa de la visión a menudo progresan, y se recomienda la cirugía temprana. Para obtener detalles sobre los resultados del tratamiento, consulte la sección “4. Resultados quirúrgicos y complicaciones”.
Las principales indicaciones de la técnica de inversión del colgajo de la membrana limitante interna se muestran a continuación.
Agujero macular gigante idiopático
Objetivo: Agujeros maculares grandes con MLD > 400 μm.
Razón: La tasa de cierre con el pelado estándar de la membrana limitante interna es solo del 55–80%. 7) La tasa de cierre es aún menor en agujeros con diámetro basal > 900 μm o en miopía alta. 7)
Agujero macular miópico
Objetivo: Casos con miopía alta y estafiloma posterior.
Razón: El estafiloma posterior aumenta la tracción tangencial. Cuando el cierre es difícil solo con el pelado estándar de la membrana limitante interna, se debe considerar la técnica de inversión del colgajo. 8)
Agujero macular con desprendimiento de retina
Objetivo: Desprendimiento de retina causado por un agujero macular.
Razón: En casos donde el cierre es difícil con el procedimiento estándar, la técnica de colgajo invertido es una opción. 8)
Además de las indicaciones estándar, se ha informado la aplicación en las siguientes enfermedades comórbidas.
No. Para agujeros maculares pequeños a medianos con MLD < 400 μm, el pelado estándar de la membrana limitante interna con taponamiento con gas puede lograr una alta tasa de cierre. 8) La técnica de inversión de la membrana limitante interna es un procedimiento seleccionado para casos en los que se espera que la cirugía estándar sea difícil, como agujeros maculares grandes, miópicos y aquellos con desprendimiento de retina.
Técnica del colgajo de membrana limitante interna temporal
Método: Pelar la membrana limitante interna solo desde el lado temporal, abarcando aproximadamente 2 diámetros de disco.
Ventajas: Preserva el haz de fibras nerviosas papilomacular nasal. También existe un método para formar un colgajo temporal en forma de C de 270° 7). El objetivo es reducir el daño postoperatorio de la capa de fibras nerviosas de la retina modificando el sitio de obtención del colgajo.
Técnica de sándwich de sangre autóloga
Método: Inyectar 0.1 mL de sangre autóloga en el agujero macular, cubrirlo con un colgajo de membrana limitante interna y luego fijar el colgajo con sangre autóloga adicional. 7)
Ventajas: La sangre autóloga proporciona factores de crecimiento y colágeno, evitando el desplazamiento del colgajo. Se logró el cierre en un caso con MLD de 742 μm, y se informó una mejora en la mejor agudeza visual corregida de 1.30 a 0.70 LogMAR. 7)
Técnica asistida con sustancia viscoelástica
Método: Inyectar OVD cohesivo (sustancia viscoelástica) subretinalmente para liberar la adhesión del EPR en el borde del agujero macular, luego cubrir con un colgajo de membrana limitante interna (técnica de viscoestiramiento). 4)
Ventajas: Se logró el cierre en agujeros maculares crónicos grandes con MLD de 1,089 μm y 853 μm. 4) Tenga en cuenta el riesgo de desprendimiento del EPR.
La posición boca abajo después de la cirugía es necesaria para que el gas inyectado para el taponamiento con gas presione contra la mácula. La presión directa del gas sobre la mácula estabiliza el colgajo de la membrana limitante interna y promueve el cierre. La duración varía según la técnica quirúrgica, el tipo de gas y el tamaño del agujero macular, pero generalmente se recomienda de 3 a 7 días.
Se muestran los resultados representativos según la técnica quirúrgica y la indicación.
| Indicación/Técnica quirúrgica | Tasa de cierre | Notas |
|---|---|---|
| Agujero macular grande (técnica de colgajo invertido) | 98% | 2010 Michalewska9) |
| Agujero macular con RP | 83.3% | Revisión de 24 ojos5) |
En un ensayo controlado aleatorizado de Michalewska et al. en agujeros maculares grandes >400 μm, la tasa de cierre fue del 98% con la técnica de colgajo invertido y del 88% con la técnica estándar9). La frecuencia de flat-open también fue menor con la técnica de colgajo invertido, y la agudeza visual postoperatoria fue mejor9).
En el método asistido con sustancia viscoelástica, se ha reportado una mejora en la mejor agudeza visual corregida de 20/50 a 20/40 en un caso con MLD de 1,089 μm.4) En casos de MacTel tipo 2, se logró el cierre en los 3 casos y se mantuvo durante 2 años (mejor agudeza visual corregida 20/20 y 20/25).6)
La principal complicación específica de la técnica de inversión del flap de la membrana limitante interna es el pliegue macular (macular pucker).
Es causado por la proliferación excesiva de tejido glial sobre el flap de la membrana limitante interna, y su frecuencia varía según los informes.
| Informe | Incidencia | Resultado |
|---|---|---|
| Kanda et al.1) | 2 de 26 casos (7.7%) | Mejor agudeza visual corregida mejoró tras reoperación |
| Buckle et al.2) | 1 caso (MLD 629 μm) | Mejor agudeza visual corregida mejoró tras reoperación |
El examen histopatológico ha confirmado la proliferación de células RPE en el lado vítreo de la membrana limitante interna.1)
Los factores de riesgo para el pliegue macular incluyen la morfología del flap (el tipo de inserción tiene un riesgo significativamente mayor que el tipo puente, P=0.02), la formación de flap multicapa, la miopía alta y el uso de aceite de silicona.2) Como tratamiento, se ha reportado que la reoperación para retirar el flap de la membrana limitante interna resuelve el pliegue y mantiene el cierre del agujero macular.1)2)
Otras complicaciones incluyen el desprendimiento del EPR específico del método viscostretch (inyección subretiniana de material viscoelástico). 4) Además, como complicaciones asociadas con el pelado de la membrana limitante interna en general, se conocen el DONFL (defecto disociado de la capa de fibras nerviosas de la retina) y la reducción de la sensibilidad retiniana postoperatoria. 3)
El pliegue macular es tejido proliferativo que se forma sobre el colgajo de la membrana limitante interna y puede causar pérdida de visión y metamorfopsia. Se han reportado casos donde la reoperación para extraer el colgajo de la membrana limitante interna resolvió el pliegue y mejoró la visión mientras se mantenía el cierre del agujero macular. 1)2) Si experimenta empeoramiento de la visión o metamorfopsia después de la cirugía, es importante consultar a su médico temprano.
La vitrectomía central durante la cirugía vítrea libera la tracción anteroposterior sobre el agujero macular. El pelado de la membrana limitante interna también elimina la tracción tangencial. Si hay una membrana epirretiniana, su eliminación también contribuye a la liberación de la tracción.
La teoría del andamio se ha propuesto como el mecanismo principal por el cual la técnica del colgajo invertido de la membrana limitante interna logra una tasa de cierre más alta que el pelado estándar de la membrana limitante interna. 9)
Se ha demostrado que la morfología del colgajo influye en la respuesta tisular posterior. El tipo puente (el colgajo cruza sobre el agujero macular) tiene una menor incidencia de pliegue macular en comparación con el tipo inserción (el colgajo se inserta dentro del agujero macular) (P = 0.02). 2) Dado que la proliferación tisular excesiva conduce a la formación de pliegues, la colocación adecuada del colgajo es importante.
Se cree que al aislar la cavidad vítrea del agujero macular, el colgajo estabiliza el microambiente del EPR alrededor del agujero macular, creando condiciones favorables para la regeneración de los fotorreceptores. 7)
Un estudio con técnica guiada por microperimetría confirmó un aumento significativo en la sensibilidad retiniana perifoveal después de la cirugía, lo que sugiere una contribución a la recuperación de la función visual. 3)
Como referencia, se muestra el mecanismo de formación del agujero macular idiopático. La adhesión anormal de la corteza vítrea a la fóvea durante el desprendimiento vítreo posterior (DVP) genera tracción tangencial, lo que lleva a una progresión gradual desde quiste foveal hasta pseudoagujero y agujero macular de espesor total. 8)
En agujeros maculares con glaucoma, la disminución de la sensibilidad retiniana debida al pelado de la membrana limitante interna es un problema. Se ha reportado un método que identifica áreas de escotoma absoluto preoperatoriamente mediante microperimetría y recolecta la membrana limitante interna solo de esas áreas, con el objetivo de preservar regiones retinianas funcionalmente importantes. 3) Se reportó un caso con un aumento significativo en la sensibilidad retiniana perifoveal después de la cirugía. 3)
En agujeros maculares muy grandes y crónicos, la cobertura solo con un colgajo de membrana limitante interna puede ser insuficiente. Se ha reportado un método en el que se inyecta OVD cohesivo subretinianamente para liberar la adhesión del EPR en el borde del agujero macular, agrandar el agujero y luego cubrirlo con un colgajo, logrando el cierre de agujeros maculares ultra grandes con MLD de 1,089 μm y 853 μm. 4) Sin embargo, conlleva un riesgo de desprendimiento del EPR, y se necesita una evaluación cuidadosa para su adopción generalizada.
La técnica modificada que utiliza sangre autóloga como fuente de factores de crecimiento y material de fijación del colgajo ha mostrado resultados prometedores en agujeros maculares grandes y crónicos. 7) Se especula que el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) de la sangre autóloga promueven el cierre del agujero macular, pero la estandarización del volumen óptimo de sangre y la técnica de inyección son desafíos futuros.
Se han reportado aplicaciones en agujeros maculares asociados a retinitis pigmentosa (RP) y MacTel tipo 2, pero todas son a nivel de series o reportes de casos pequeños, requiriendo mayor acumulación de casos. 5)6)
Lee CY et al. (2021) reportaron una revisión de la literatura de 24 ojos con agujeros maculares asociados a retinitis pigmentosa, encontrando una tasa de cierre total del 83.3% con la técnica de colgajo de membrana limitante interna (invertido o de trasplante libre), con mejoría visual en el 62.5%. El trasplante de colgajo de cápsula anterior del cristalino sirve como alternativa cuando la película limitante interna es difícil de utilizar, pero se requieren estudios prospectivos para establecer su eficacia. 5)
Nishiyama et al. (2021) realizaron la técnica de colgajo invertido de membrana limitante interna en 3 ojos con agujeros maculares de espesor total asociados a MacTel tipo 2, logrando el cierre en todos los casos. En 2 casos con seguimiento, el cierre se mantuvo durante 2 años, y la mejor agudeza visual corregida fue de 20/20 y 20/25, respectivamente. 6)
Se están realizando intentos de utilizar OCT intraoperatorio en tiempo real para confirmar la posición del colgajo de la membrana limitante interna, la cobertura del agujero macular y la presencia de líquido subretiniano residual durante la cirugía. 4) Podría permitir la verificación en tiempo real de la colocación adecuada del colgajo, contribuyendo a mejorar la precisión quirúrgica en el futuro.
En ensayos dirigidos a agujeros maculares grandes >400 μm, la tasa de cierre de la técnica de colgajo invertido fue superior al método estándar9). Sin embargo, para agujeros maculares pequeños, la diferencia entre ambos es pequeña, y el beneficio de la técnica de colgajo invertido de la membrana limitante interna es particularmente significativo en agujeros maculares grandes y refractarios.
Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.
Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.
Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.
Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.
Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.
Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.
Li K, Zhou Y, Yang W, Jiang Q, Xu X. Modified internal limiting membrane flap technique for large chronic macular hole: two case reports. Medicine. 2022;101(1):e28412.
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Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.
