Metode pembalikan membran basal dalam adalah teknik bedah untuk lubang makula, di mana membran basal dalam (membran basal lapisan terdalam retina) dibiarkan utuh di tepi lubang makula dan kemudian dibalik serta ditutupkan. Ini dikembangkan sebagai pengembangan dari metode “pengangkatan total membran basal dalam + tamponade gas” konvensional.
Perawatan bedah lubang makula pertama kali dilaporkan oleh Kelly & Wendel pada tahun 1991. Kemudian pada tahun 1995, Brooks menunjukkan bahwa penambahan pengelupasan membran basal dalam meningkatkan tingkat penutupan, yang menjadi dasar teknik standar saat ini.
Teknik standar saat ini adalah vitrektomi + pengelupasan membran basal dalam + tamponade gas, dan tingkat penutupan primer yang tinggi dapat diharapkan untuk lubang makula idiopatik kecil hingga sedang 8). Pada kasus besar, penutupan mungkin sulit hanya dengan metode standar, dan metode pembalikan membran basal dalam menjadi pilihan 9).
Dengan kebutuhan akan tingkat penutupan yang lebih tinggi untuk lubang makula besar dan refrakter, pada tahun 2010 Michalewska dkk. mempublikasikan “metode flap terbalik” yang membalik membran basal dalam untuk menutupi lubang makula, dan melaporkan tingkat penutupan yang tinggi sebesar 98% untuk lubang makula >400 μm 9).
Prevalensi lubang makula idiopatik dilaporkan sebesar 0,2-0,7%, dengan insidensi 3,14-7,8 per 100.000 orang per tahun 8). Lebih sering terjadi pada wanita (72% wanita, rasio wanita:pria = 2-3,3:1), dengan puncak onset pada dekade keenam dan ketujuh 8). Pada lubang makula full-thickness yang tidak diobati, hanya 5% kasus yang dapat mempertahankan ketajaman visual terkoreksi 20/50 atau lebih baik 8).
Pada lubang makula full-thickness yang tidak diobati, hanya 5% kasus yang dapat mempertahankan ketajaman visual terkoreksi 20/50 atau lebih baik. 8) Skotoma sentral, metamorfopsia, dan penurunan ketajaman visual berat sering berkembang, dan operasi dini dianjurkan. Untuk rincian hasil pengobatan, lihat bagian “4. Hasil Bedah dan Komplikasi”.
Berikut ini adalah indikasi utama untuk teknik pembalikan membran limitans interna.
Lubang makula raksasa idiopatik
Pasien sasaran: Lubang makula besar dengan diameter minimum >400 μm.
Alasan: Tingkat penutupan dengan pengelupasan membran limitans interna standar hanya 55–80%. 7) Tingkat penutupan semakin menurun jika diameter basal >900 μm atau pada miopia tinggi. 7)
Lubang makula miopik
Pasien sasaran: Kasus dengan miopia tinggi dan stafiloma posterior.
Alasan: Stafiloma posterior meningkatkan traksi tangensial. Jika penutupan sulit hanya dengan pengelupasan membran limitans interna standar, teknik pembalikan membran limitans interna dipertimbangkan 8).
Lubang makula dengan ablasi retina
Pasien sasaran: Ablasi retina yang disebabkan oleh lubang makula.
Alasan: Pada kasus yang sulit ditutup dengan prosedur standar, teknik flap terbalik menjadi pilihan 8).
Selain indikasi standar, aplikasi pada kasus dengan penyakit penyerta berikut telah dilaporkan.
Tidak diperlukan. Pada lubang makula kecil hingga sedang (MLD < 400 μm), pelepasan ILM standar dengan tamponade gas dapat memberikan tingkat penutupan yang tinggi 8). Teknik pembalikan ILM adalah prosedur yang dipilih untuk kasus yang sulit ditutup dengan operasi standar, seperti lubang makula besar, lubang makula miopia, dan lubang makula dengan ablasi retina.
Metode Flap Membran Limitans Internal Sisi Temporal
Metode: Kupas membran limitans internal hanya dari sisi temporal sekitar 2 DD.
Keuntungan: Mempertahankan berkas papilomakular nasal. Ada juga metode membentuk flap temporal berbentuk C 270° 7). Tujuannya adalah mengurangi kerusakan lapisan serabut saraf retina pasca operasi dengan memodifikasi lokasi pengambilan flap.
Metode Sandwich Darah Autologus
Metode: Suntikkan 0,1 mL darah autologus ke dalam lubang makula, lalu tutup dengan flap membran limitans internal, dan fiksasi flap dengan darah autologus tambahan. 7)
Keuntungan: Darah autologus menyediakan faktor pertumbuhan dan kolagen, serta mencegah pergeseran flap. Penutupan berhasil pada kasus dengan diameter lubang minimal 742 μm, dan perbaikan visus terbaik terkoreksi dari 1,30 menjadi 0,70 LogMAR (membaik) telah dilaporkan. 7)
Metode Kombinasi Bahan Viskoelastik
Metode: Suntikkan cohesive OVD (bahan viskoelastik) ke subretina untuk melepaskan adhesi epitel pigmen retina di tepi lubang makula, lalu tutup dengan flap membran limitans internal (metode viscostretch). 4)
Keuntungan: Penutupan berhasil pada lubang makula kronis besar dengan diameter minimal 1.089 μm dan 853 μm. 4) Perhatikan risiko ablasi epitel pigmen retina.
Posisi tengkurap setelah operasi diperlukan untuk mengarahkan gas yang disuntikkan pada tamponade gas ke makula. Tekanan langsung gas pada makula menstabilkan flap membran limitans interna dan mempercepat penutupan. Durasi bervariasi tergantung pada jenis operasi, jenis gas, dan ukuran lubang makula, tetapi umumnya berkisar antara 3 hingga 7 hari.
Berikut adalah hasil tipikal berdasarkan jenis operasi dan indikasi.
| Indikasi/Jenis Operasi | Tingkat Penutupan | Catatan |
|---|---|---|
| Lubang makula besar (metode flap terbalik) | 98% | 2010 Michalewska9) |
| Lubang makula dengan RP | 83.3% | Tinjauan 24 mata5) |
Dalam uji coba acak terkontrol oleh Michalewska dkk. pada lubang makula besar >400 μm, tingkat penutupan dengan metode flap terbalik adalah 98% dibandingkan 88% dengan metode standar9). Frekuensi flat-open juga lebih rendah dengan metode flap terbalik, dan ketajaman visual pasca operasi lebih baik9).
Pada metode penggunaan bahan viskoelastik, dilaporkan perbaikan visus terbaik terkoreksi dari 20/50 menjadi 20/40 pada kasus dengan diameter lubang makula minimal 1.089 μm. 4) Pada kasus MacTel tipe 2, penutupan lubang berhasil dicapai pada ketiga kasus dan dipertahankan selama 2 tahun (visus terbaik terkoreksi 20/20 dan 20/25). 6)
Komplikasi utama yang spesifik pada teknik pelipatan membran limitans interna adalah pucker makula (macular pucker).
Terjadi akibat proliferasi jaringan glial berlebihan pada flap membran limitans interna, dan frekuensinya bervariasi antar laporan.
| Laporan | Frekuensi kejadian | Hasil |
|---|---|---|
| Kanda et al.1) | 2 dari 26 kasus (7,7%) | Perbaikan visus terbaik terkoreksi setelah reoperasi |
| Buckle et al.2) | 1 kasus (diameter lubang makula minimal 629 μm) | Perbaikan visus terbaik terkoreksi setelah reoperasi |
Pemeriksaan histopatologi menunjukkan proliferasi sel epitel pigmen retina pada permukaan vitreus membran limitans interna. 1)
Faktor risiko pucker makula meliputi bentuk flap (risiko signifikan lebih tinggi pada tipe insersi dibandingkan tipe bridging, P=0,02), pembentukan flap multilapis, miopia tinggi, dan penggunaan minyak silikon. 2) Sebagai terapi, dilaporkan kasus di mana reoperasi untuk mengangkat flap membran limitans interna menyebabkan regresi pucker dan mempertahankan penutupan lubang makula. 1)2)
Komplikasi lainnya adalah ablasi epitel pigmen retina (RPE) yang khas pada metode injeksi bahan viskoelastik ke subretina (viscostretch). 4) Selain itu, komplikasi yang terkait dengan pelepasan membran limitans interna secara umum meliputi DONFL (defek serabut saraf retina superfisial difus) dan penurunan sensitivitas retina pascaoperasi. 3)
Makula pucker adalah jaringan proliferatif yang terbentuk di atas flap membran limitans interna, menyebabkan penurunan penglihatan dan metamorfopsia. Dilaporkan kasus di mana penglihatan membaik dengan tetap mempertahankan penutupan lubang makula setelah pengangkatan flap membran limitans interna melalui operasi ulang. 1)2) Jika Anda merasakan penurunan penglihatan atau perburukan metamorfopsia setelah operasi, penting untuk segera memeriksakan diri ke dokter.
Traksi anteroposterior pada lubang makula dilepaskan melalui vitrektomi sentral pada operasi vitreus. Traksi tangensial juga dihilangkan dengan pelepasan membran limitans interna. Jika terdapat membran epiretinal, pengangkatannya juga berkontribusi pada pelepasan traksi.
Teori perancah (scaffold) telah diajukan sebagai mekanisme utama mengapa teknik inversi membran limitans interna menunjukkan tingkat penutupan yang lebih tinggi dibandingkan pelepasan membran limitans interna standar. 9)
Morfologi flap telah terbukti memengaruhi respons jaringan selanjutnya. Tipe bridging (flap menjembatani lubang makula) memiliki insidensi membran epiretinal yang lebih rendah dibandingkan tipe insertion (flap dimasukkan ke dalam lubang makula) (P = 0,02). 2) Karena proliferasi jaringan yang berlebihan menyebabkan pembentukan membran, penempatan flap yang tepat sangat penting.
Dipercaya bahwa isolasi flap antara rongga vitreus dan lubang makula menstabilkan lingkungan mikro RPE di sekitar lubang makula, menciptakan kondisi yang sesuai untuk regenerasi fotoreseptor. 7)
Dalam studi menggunakan metode panduan mikROperimetri, terkonfirmasi bahwa sensitivitas retina perifoveal meningkat secara signifikan pascaoperasi, menunjukkan kontribusi terhadap pemulihan fungsi visual. 3)
Sebagai referensi, kami menunjukkan mekanisme pembentukan lubang makula idiopatik. Adhesi korteks vitreus yang abnormal ke fovea selama pelepasan vitreus posterior (PVD) menghasilkan traksi tangensial, dan secara bertahap berkembang dari kista fovea → lubang palsu → lubang makula full-thickness. 8)
Pada lubang makula dengan glaukoma komorbid, penurunan sensitivitas retina akibat pelepasan membran limitans internal menjadi masalah. Telah dilaporkan upaya untuk mempertahankan area retina yang penting secara fungsional dengan mengidentifikasi area skotoma absolut sebelum operasi menggunakan mikROperimetri dan mengambil membran limitans internal hanya dari area tersebut. 3) Satu kasus dilaporkan dengan peningkatan signifikan sensitivitas retina perifoveal pascaoperasi. 3)
Pada lubang makula yang sangat besar dan sangat kronis, penutupan flap membran limitans internal saja mungkin tidak mencukupi. Telah dilaporkan penutupan lubang makula sangat besar dengan diameter linier minimal (MLD) 1.089 μm dan 853 μm menggunakan metode di mana OVD kohesif disuntikkan ke subretina untuk melepaskan adhesi RPE di tepi lubang makula dan memperbesar lubang makula, kemudian ditutup dengan flap. 4) Namun, metode ini memiliki risiko ablasi RPE, dan adopsi secara luas memerlukan evaluasi yang cermat.
Metode perbaikan yang memanfaatkan darah autologus sebagai sumber faktor pertumbuhan dan fiksasi flap menunjukkan hasil yang menjanjikan pada lubang makula kronis besar. 7) Faktor pertumbuhan turunan trombosit (PDGF) dan transforming growth factor-beta (TGF-β) yang berasal dari darah autologus diduga mempercepat penutupan lubang makula, namun volume darah optimal dan standarisasi teknik injeksi masih menjadi tantangan ke depan.
Telah dilaporkan aplikasi pada lubang makula dengan retinitis pigmentosa dan MacTel tipe 2, namun semuanya masih pada tingkat laporan kasus atau seri kecil, dan diperlukan akumulasi kasus lebih lanjut. 5)6)
Lee CY dkk. (2021) melaporkan tinjauan literatur pada 24 mata dengan lubang makula disertai retinitis pigmentosa, dan menemukan bahwa tingkat penutupan total metode flap membran limitans interna (metode inversi atau eksisi dan transplantasi) adalah 83,3%, dengan perbaikan visus pada 62,5% kasus. Transplantasi flap kapsul anterior lensa berfungsi sebagai alternatif pada kasus di mana penggunaan membran limitans interna sulit, namun diperlukan studi prospektif untuk memastikan efektivitasnya. 5)
Nishiyama dkk. (2021) melakukan metode flap inversi membran limitans interna pada 3 kasus lubang makula full-thickness yang menyertai MacTel tipe 2, dan mencapai penutupan lubang makula pada semua kasus. Pada 2 kasus yang dapat diikuti, penutupan bertahan selama 2 tahun, dan visus terbaik terkoreksi masing-masing adalah 20/20 dan 20/25. 6)
Upaya dilakukan untuk memverifikasi posisi flap membran limitans interna, status penutupan lubang makula, dan sisa cairan subretina secara real-time menggunakan OCT intraoperatif. 4) Hal ini memungkinkan verifikasi penempatan flap yang tepat secara real-time, dan diharapkan berkontribusi pada peningkatan akurasi teknik bedah di masa depan.
Pada uji coba untuk lubang makula besar >400 μm, tingkat penutupan metode flap inversi melebihi metode standar 9). Namun pada lubang makula kecil, perbedaan antara keduanya kecil, dan manfaat metode inversi membran limitans interna lebih besar terutama pada lubang makula besar dan refrakter.
Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.
Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.
Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.
Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.
Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.
Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.
Li K, Zhou Y, Yang W, Jiang Q, Xu X. Modified internal limiting membrane flap technique for large chronic macular hole: two case reports. Medicine. 2022;101(1):e28412.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. AAO. 2024.
Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.
