मैक्यूलर होल को उनके कारण के अनुसार अज्ञातहेतुक और द्वितीयक में वर्गीकृत किया जाता है। द्वितीयक होल में, जिनका कारण आघात है, उन्हें दर्दनाक मैक्यूलर होल कहा जाता है। तंत्र में आघात के दौरान पश्च ध्रुव रेटिना का संपीड़न और प्रतिकर्षण खिंचाव, और जुड़े हुए विट्रियस द्वारा फोविया पर कर्षण शामिल है, जिससे फोविया में दरार आती है।
दर्दनाक मैक्यूलर होल सभी मैक्यूलर होल का लगभग 5-10% होता है। जबकि अज्ञातहेतुक मैक्यूलर होल मध्यम आयु वर्ग और बुजुर्ग महिलाओं में अधिक होता है, दर्दनाक होल युवा पुरुषों में अधिक होता है, जो एक महामारी विज्ञान विशेषता है।
अज्ञातहेतुक मैक्यूलर होल
सामान्य आयु: मध्यम आयु वर्ग और बुजुर्ग (50-80 वर्ष) महिलाओं में अधिक
तंत्र: विट्रियस में उम्र से संबंधित परिवर्तनों के कारण फोविया पर कर्षण मुख्य कारण
स्वतः बंद होना: दुर्लभ; सर्जरी मूल उपचार रणनीति है
सहवर्ती निष्कर्ष: रेटिनल कमोशन, कोरॉइडल फटना जैसे दर्दनाक परिवर्तन नहीं होते
अभिघातजन्य मैक्युलर छिद्र
सामान्य आयु वर्ग : युवा पुरुष (खेल, हमला, दुर्घटना)
तंत्र : नेत्रगोलक के विरूपण के कारण रेटिना में खिंचाव और कांचदार कर्षण, या लेजर द्वारा ऊतक विनाश
स्वतः बंद होना : कुछ महीनों के भीतर स्वतः बंद होने के मामले रिपोर्ट किए गए हैं
सहवर्ती निष्कर्ष : अक्सर आसपास रक्तस्राव, रेटिना का कंटुशन नेक्रोसिस, कोरॉइडल फटना, या कांचदार रक्तस्राव होता है
अभिघातजन्य मैक्युलर छिद्रों को OCT निष्कर्षों के आधार पर पूर्ण-मोटाई छिद्र और लैमेलर छिद्र में वर्गीकृत किया जाता है। पूर्ण-मोटाई छिद्र आंतरिक सीमांत झिल्ली से रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) तक पूरी मोटाई का दोष है, जबकि लैमेलर छिद्र में रेटिना की केवल कुछ परतों का दोष होता है। दोनों के बीच अंतर करने के लिए OCT परीक्षा आवश्यक है।
अभिघातजन्य छिद्र युवा पुरुषों में अधिक होता है और अक्सर आसपास रेटिनल कंकशन, रक्तस्राव, कोरॉइडल फटना जैसे अभिघातजन्य परिवर्तन होते हैं। साथ ही, स्वतः बंद होने की संभावना भी इडियोपैथिक से बहुत भिन्न होती है। आघात के इतिहास के अलावा, पूर्व खंड के आघात के संकेत जैसे एंगल रिसेस भी विभेदक निदान में सहायक होते हैं।
केवल मैक्युलर छिद्र के मामले में, मुख्य लक्षण दृष्टि में कमी और विरूपण (मेटामॉर्फोप्सिया) हैं। यदि सहवर्ती चोटें हैं, तो लक्षण विविध हो सकते हैं।
अभिघातजन्य मैक्युलर होल में, अज्ञातहेतुक होल के विपरीत, आसपास की रेटिना और कोरॉइड में भी व्यापक क्षति अक्सर होती है।
कोरॉइडल फटना, कांचाभ रक्तस्राव और सबरेटिनल रक्तस्राव ऐसे कारक हैं जो छिद्र बंद होने के बाद भी दृष्टि में सुधार को रोकते हैं। इन जटिलताओं की उपस्थिति और सीमा अंतिम दृश्य कार्य पूर्वानुमान को काफी हद तक प्रभावित करती है।
अभिघातजन्य मैक्युलर होल के कारण मुख्य रूप से कुंद आघात और लेज़र आघात में विभाजित होते हैं।
कुंद नेत्र आघात (सबसे सामान्य कारण):
लेज़र आघात :
युवा पुरुष होना (खेल और आघात की उच्च घटना) सबसे बड़ा जोखिम कारक है। सुरक्षात्मक चश्मे के बिना खेलों में भाग लेना, उच्च-शक्ति लेज़र उपकरणों का अनुचित संचालन आदि ट्रिगर हैं।
पल्स YAG लेज़र जैसे उच्च-ऊर्जा लेज़र को सीधे देखने पर, मैक्युला ऊतक तापीय और प्रकाश-रासायनिक रूप से नष्ट हो सकता है, जिससे मैक्युलर छिद्र उत्पन्न हो सकता है। लेज़र पॉइंटर से क्षति की भी रिपोर्टें हैं, विशेषकर उच्च शक्ति वाले (क्लास 3B और क्लास 4 के समतुल्य) खतरनाक होते हैं। लेज़र-प्रेरित मैक्युलर छिद्र कुंद आघातजन्य से भिन्न होता है, जिसमें मुख्यतः फोटोरिसेप्टर को ही क्षति होती है।
यदि आघात का इतिहास स्पष्ट है, तो इडियोपैथिक मैक्युलर छिद्र और स्यूडोमैक्युलर छिद्र से विभेदन आसान है। यदि आघात का इतिहास अस्पष्ट है या चोट का समय निर्धारित नहीं किया जा सकता, तो निम्नलिखित निष्कर्ष विभेदन में सहायक होते हैं:
स्यूडोमैक्युलर होल (लेमिनर होल/फोवियल लेयर डिटेचमेंट) से अंतर करने के लिए OCT परीक्षा आवश्यक है।
| जाँच | उद्देश्य |
|---|---|
| OCT (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी) | छेद की उपस्थिति/अनुपस्थिति, पूर्ण-मोटाई/आंशिक-मोटाई में अंतर, पश्चात अनुवर्ती |
| फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी | RPE क्षति, कोरॉइडल फटना, कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन (CNV) का पता लगाना |
| दृश्य क्षेत्र परीक्षण | मैक्युलर होल के अलावा अन्य दर्दनाक दृश्य क्षेत्र दोषों की पुष्टि |
| कंप्रेशन गोनियोस्कोपी | एंगल रिसेस जैसे दर्दनाक परिवर्तनों की पुष्टि |
OCT दर्दनाक मैक्युलर होल के निदान और अनुवर्ती के लिए मुख्य परीक्षा है। यह पूर्ण-मोटाई और आंशिक-मोटाई छेद में अंतर, छेद के व्यास का मापन, आसपास की रेटिना की परत संरचना का मूल्यांकन, और कांचदार और रेटिना के बीच संबंध (पश्च कांचदार पृथक्करण की उपस्थिति या अनुपस्थिति) को वस्तुनिष्ठ रूप से समझने में सक्षम बनाता है। यह पश्चात छेद बंद होने की पुष्टि के लिए भी अपरिहार्य है।
फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी कोरॉइडल फटने और रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) क्षति की सीमा का मूल्यांकन करने और कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन (CNV) की उपस्थिति और स्थान की पुष्टि करने के लिए की जाती है। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि दर्दनाक मामलों में, अज्ञातहेतुक मामलों के विपरीत, अक्सर RPE और कोरॉइड क्षति होती है।
दृश्य क्षेत्र परीक्षण मैक्युलर होल के कारण केंद्रीय स्कोटोमा के साथ-साथ संबंधित रेटिनल कमोशन या कोरॉइडल फटने के कारण दृश्य क्षेत्र दोष का मूल्यांकन करने के लिए किया जाता है।
कंप्रेशन गोनियोस्कोपी एंगल रिसेस सहित दर्दनाक एंगल परिवर्तनों की पुष्टि करने और दर्दनाक प्रकृति के वस्तुनिष्ठ साक्ष्य प्राप्त करने के लिए की जाती है।
दर्दनाक मैक्युलर होल में, सहज बंद होने के मामले सामने आए हैं, इसलिए जटिलताओं के अभाव में पहले अवलोकन किया जाता है। यदि OCT कई महीनों तक बंद होने की प्रवृत्ति नहीं दिखाता है, तो विट्रेक्टोमी की जाती है।
| स्थिति | अनुशंसित प्रबंधन |
|---|---|
| सबमैक्युलर रक्तस्राव के साथ | तत्काल विट्रेक्टोमी |
| बंद होने की प्रवृत्ति (OCT द्वारा पुष्टि) | निरंतर अवलोकन |
| बंद होने की प्रवृत्ति नहीं (कई महीने बीत चुके) | विट्रेक्टोमी पर विचार करें |
| कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन (CNV) से जटिल | एंटी-VEGF उपचार पर विचार करें |
यदि मैक्युला के नीचे रक्तस्राव (सबमैक्युलर हेमरेज) हो, तो तत्काल सर्जरी आवश्यक है। ऐसा इसलिए क्योंकि रेटिना के नीचे रक्तस्राव (सबरेटिनल हेमरेज) जितना अधिक समय तक रहता है, फोटोरिसेप्टर कोशिकाओं पर उतना ही अधिक विषाक्त प्रभाव पड़ता है, जिससे दृष्टि का पूर्वानुमान बिगड़ जाता है1)।
अज्ञातहेतुक मैक्युलर होल (इडियोपैथिक मैक्युलर होल) की तरह, सर्जरी निम्नलिखित चरणों में की जाती है2)।
सर्जरी के बाद, चेहरा नीचे (फेस-डाउन) की स्थिति बनाए रखने से गैस मैक्युला पर दबाव डालती है और उसे सहारा देती है, जिससे छिद्र बंद होने में मदद मिलती है। जब तक गैस मौजूद रहती है, गतिविधियाँ सीमित होती हैं और हवाई यात्रा निषिद्ध होती है।
कुछ महीनों के भीतर स्वतः बंद होने के मामले सामने आए हैं। इसलिए, यदि सबमैक्युलर हेमरेज जैसी कोई जटिलता नहीं है, तो पहले OCT द्वारा निगरानी की जाती है, और यदि बंद होने की प्रवृत्ति नहीं दिखती है, तो विट्रेक्टॉमी पर विचार किया जा सकता है। स्वतः बंद होने की दर रिपोर्ट के अनुसार भिन्न होती है, और छोटे व्यास के छिद्रों के स्वतः बंद होने की संभावना अधिक होती है1)।
विट्रेक्टॉमी द्वारा मैक्यूलर होल बंद होने की दर 90% से अधिक बताई गई है। हालांकि, दृष्टि में सुधार केवल छिद्र बंद होने पर ही नहीं, बल्कि कोरॉइडल फटना, रक्तस्राव और फोटोरिसेप्टर क्षति की सीमा पर भी निर्भर करता है। गंभीर सहवर्ती चोटों के मामलों में सुधार मुश्किल हो सकता है। पूर्व-शल्य चिकित्सा में पर्याप्त स्पष्टीकरण और यथार्थवादी अपेक्षाओं को साझा करना महत्वपूर्ण है 3)।
जब नेत्रगोलक पर कुंद बल लगाया जाता है, तो नेत्रगोलक अस्थायी रूप से तीव्र विकृति (अग्र-पश्च व्यास का छोटा होना और भूमध्य व्यास का बढ़ना) से गुजरता है। यह अचानक विकृति पश्च ध्रुव रेटिना पर निम्नलिखित जटिल यांत्रिक भार डालती है।
ये तंत्र संयुक्त रूप से कार्य करते हैं, और जब ऊतक सहनशीलता पार हो जाती है, तो फोविया में एक दरार (मैक्यूलर होल) बन जाती है। दर्दनाक मैक्यूलर होल युवाओं में अधिक आम होने का एक कारण यह है कि युवाओं में पश्च कांचदार पृथक्करण नहीं होता है, जिससे कांचदार कर्षण बल अधिक आसानी से कार्य करता है।
जब उच्च-ऊर्जा लेजर प्रकाश मैक्युला पर डाला जाता है, तो रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE), फोटोरिसेप्टर और रेटिनल पिगमेंट द्वारा प्रकाश ऊर्जा के अवशोषण से तापीय और फोटोकैमिकल ऊतक विनाश होता है। पल्स्ड YAG लेजर में, कम समय में उच्च-घनत्व ऊर्जा केंद्रित होती है, जिससे विकिरण स्थल पर रेटिनल ऊतक विस्फोटक रूप से नष्ट हो जाता है और छिद्र बन जाता है। लेजर-प्रेरित मामलों में, फोटोरिसेप्टर स्वयं क्षतिग्रस्त हो जाते हैं, इसलिए कुंद आघात की तुलना में दृष्टि का पूर्वानुमान खराब होता है।
कोरॉइडल फटना ब्रुच झिल्ली के टूटने से होता है, जिससे कोरॉइडल केशिकाओं से रक्तस्राव (कोरॉइडल और सबरेटिनल रक्तस्राव) और फोटोरिसेप्टर को रक्त प्रवाह में बाधा उत्पन्न होती है। कोरॉइडल फटने के स्थान पर बाद में कोरॉइडल नियोवैस्कुलराइजेशन (CNV) विकसित हो सकता है। CNV जब मैक्युला में होता है तो महत्वपूर्ण दृष्टि हानि का कारण बनता है, जो एक महत्वपूर्ण देर से होने वाली जटिलता है।
रेटिनल कमोशियो (कमोशियो रेटिना) आघात के बाद प्रारंभिक अवस्था में फोटोरिसेप्टर बाहरी खंडों का धुंधलापन और अध:पतन है, जो फोटोरिसेप्टर क्षति की तीव्र प्रतिक्रिया को दर्शाता है। गंभीर मामलों में, फोटोरिसेप्टर अपरिवर्तनीय अध:पतन से गुजरते हैं, जिससे स्थायी दृश्य हानि होती है।
दर्दनाक मैक्यूलर होल के स्वतः बंद होने की दर और इसके पूर्वानुमान कारकों पर अनुसंधान प्रगति पर है। मिलर एट अल. (2015) ने लगभग 30% की स्वतः बंद होने की दर की सूचना दी, और चोट के बाद प्रारंभिक छोटे छेद, पश्च कांचदार पृथक्करण की उपस्थिति या अनुपस्थिति, और OCT रूपात्मक निष्कर्षों को स्वतः बंद होने के पूर्वानुमान कारकों के रूप में जांचा जा रहा है 1)।
यामाशिता एट अल. (2002) ने दर्दनाक मैक्यूलर होल के लिए विट्रेक्टॉमी के इष्टतम समय की जांच की और सुझाव दिया कि अपेक्षाकृत प्रारंभिक हस्तक्षेप बंद होने की दर और दृश्य पूर्वानुमान के मामले में बेहतर हो सकता है 2)। दूसरी ओर, स्वतः बंद होने की संभावना को ध्यान में रखते हुए प्रतीक्षा अवधि निर्धारित करने की नीतियां संस्थानों के अनुसार भिन्न होती हैं, और कोई एकीकृत प्रोटोकॉल स्थापित नहीं किया गया है।
आंतरिक सीमांत झिल्ली (ILM) पृथक्करण अज्ञातहेतुक मैक्यूलर होल के लिए मानक है, लेकिन दर्दनाक मैक्यूलर होल में स्वतः बंद होने की संभावना होती है। OCT निष्कर्षों के आधार पर अवलोकन और सर्जरी के समय का निर्णय महत्वपूर्ण है, और पृथक्करण के संकेत का मूल्यांकन प्रत्येक मामले में किया जाना चाहिए 4)।
कोरॉइडल फटने के स्थल पर होने वाले CNV के लिए एंटी-वैस्कुलर एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर (एंटी-VEGF) दवाओं की चिकित्सीय प्रभावकारिता की सूचना दी गई है। रैनिबिज़ुमैब, एफ्लिबरसेप्ट और बेवैसिज़ुमैब के इंट्राविट्रियल इंजेक्शन से दृश्य तीक्ष्णता में सुधार और स्राव दमन की उम्मीद है, लेकिन दर्दनाक CNV के लिए विशिष्ट बड़े पैमाने पर RCT वर्तमान में दुर्लभ हैं 5)।
ओक्रिप्लास्मिन (पुनः संयोजक माइक्रोप्लास्मिन) द्वारा फार्माकोलॉजिक विट्रियोलिसिस को विट्रियोरेटिनल ट्रैक्शन के गैर-आक्रामक रिलीज के लिए विकसित किया गया था। अज्ञातहेतुक छोटे मैक्यूलर होल के लिए कुछ प्रभावकारिता दिखाई गई है, लेकिन दर्दनाक मैक्यूलर होल में इसका अनुप्रयोग अभी भी अनुसंधान चरण में है 6)।
