يُصنف الثقب البقعي حسب السبب إلى مجهول السبب وثانوي. من بين الثانوي، يُسمى الثقب البقعي الناتج عن الرضة بالثقب البقعي الرضحي. الآلية هي ضغط وتمدد ارتدادي للشبكية في القطب الخلفي أثناء الرضة، وجذب النقرة بواسطة الزجاجي الملتصق، مما يؤدي إلى حدوث شق في النقرة.
يشكل الثقب البقعي الرضحي حوالي 5-10% من جميع الثقوب البقعية. بينما يكثر الثقب البقعي مجهول السبب لدى النساء في منتصف العمر وكبار السن، فإن الثقب الرضحي يكثر لدى الشباب الذكور، وهذه سمة وبائية.
الثقب البقعي مجهول السبب
الفئة العمرية الشائعة: يكثر لدى النساء في منتصف العمر وكبار السن (50-80 عامًا)
الآلية: السبب الرئيسي هو الجذب على سطح النقرة بسبب التغيرات المرتبطة بالعمر في الزجاجي
الإغلاق التلقائي: نادر، والجراحة هي خطة العلاج الأساسية
العلامات المصاحبة: لا توجد تغييرات رضحية مثل ارتجاج الشبكية أو تمزق المشيمية
الثقب البقعي الرضحي
الفئة العمرية الأكثر شيوعًا: الشباب الذكور (الرياضة، الاعتداء، الحوادث)
الآلية: تمدد الشبكية وجذب الجسم الزجاجي بسبب تشوه العين، أو تدمير الأنسجة بالليزر
الإغلاق التلقائي: تم الإبلاغ عن حالات إغلاق تلقائي في غضون بضعة أشهر
النتائج المصاحبة: غالبًا ما يصاحبه نزيف محيطي، نخر الشبكية نتيجة الكدمة، تمزق المشيمية، ونزيف الجسم الزجاجي
يصنف الثقب البقعي الرضحي بواسطة التصوير المقطعي البصري (OCT) إلى ثقب كامل السمك وثقب جزئي (ثقب صفائحي). الثقب كامل السمك هو فقدان كامل للطبقات من الغشاء المحدد الداخلي إلى الظهارة الصبغية للشبكية (RPE)، بينما الثقب الجزئي هو فقدان جزء فقط من طبقات الشبكية. فحص OCT ضروري للتمييز بينهما.
الثقب الرضحي أكثر شيوعًا لدى الذكور الشباب، وغالبًا ما يصاحبه تغيرات رضحية محيطة مثل ارتجاج الشبكية، النزيف، وتمزق المشيمية. كما أن احتمالية الإغلاق التلقائي تختلف بشكل كبير عن الثقب مجهول السبب. بالإضافة إلى التاريخ الرضحي، فإن علامات الرضح في الجزء الأمامي مثل انخفاض الزاوية تساعد في التشخيص التفريقي.
في حالة الثقب البقعي فقط، تكون الأعراض الرئيسية هي انخفاض حدة البصر والتشوه البصري (الاستجماتيزم). في حالة وجود إصابات مصاحبة، تتنوع الأعراض.
في الثقب البقعي الرضحي، على عكس الثقب البقعي مجهول السبب، غالباً ما يكون مصحوباً بأضرار واسعة في الشبكية والمشيمية المحيطة.
تمزق المشيمية والنزف الزجاجي والنزف تحت الشبكية هي عوامل تمنع تحسن الرؤية حتى بعد إغلاق الثقب. وجود ودرجة هذه المضاعفات تؤثر بشكل كبير على التوقعات النهائية للوظيفة البصرية.
تنقسم أسباب الثقب البقعي الرضحي بشكل رئيسي إلى الرضة النافذة وإصابة الليزر.
الرضة النافذة للعين (السبب الأكثر شيوعاً):
إصابة الليزر:
كون الشخص ذكراً شاباً (ارتفاع معدل الإصابات الرياضية والرضوض) هو أكبر عامل خطر. المشاركة في الرياضة دون استخدام نظارات واقية، والتعامل غير السليم مع أجهزة الليزر عالية الطاقة هي عوامل محفزة.
عند النظر مباشرة إلى ليزر عالي الطاقة مثل ليزر YAG النبضي، قد يتم تدمير أنسجة البقعة حرارياً وكيميائياً ضوئياً مما يؤدي إلى ثقب البقعة. تم الإبلاغ أيضاً عن أضرار ناجمة عن مؤشرات الليزر، خاصة تلك عالية الطاقة (المكافئة للفئة 3B والفئة 4). يختلف ثقب البقعة الناجم عن الليزر عن الثقب الناتج عن الصدمة غير النافذة في أنه يتضمن تلفاً مباشراً للخلايا المستقبلة للضوء.
عند وجود تاريخ واضح للرضح، يكون التفريق بين ثقب البقعة الرضي وثقب البقعة مجهول السبب أو الثقب الكاذب سهلاً. إذا كان تاريخ الرضح غير واضح أو لم يمكن تحديد وقت الإصابة، فإن النتائج التالية تساعد في التشخيص التفريقي.
فحص OCT ضروري للتمييز بين الثقب البقعي الكاذب (الثقب الصفائحي/انفصال النقرة الطبقي).
| الفحص | الغرض |
|---|---|
| OCT (التصوير المقطعي التوافقي البصري) | تحديد وجود الثقب، التمييز بين كامل/طبقي، متابعة ما بعد الجراحة |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين | كشف اضطراب RPE، تمزق المشيمية، الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV) |
| فحص المجال البصري | تأكيد عيوب المجال البصري الرضحية غير الناتجة عن الثقب البقعي |
| فحص زاوية الغرفة الأمامية بالضغط | تأكيد التغيرات الرضحية مثل انحسار الزاوية |
OCT هو الفحص الأساسي لتشخيص ومتابعة الثقب البقعي الرضحي. يمكنه التمييز بين الثقب كامل السمك والطبقي، قياس قطر الثقب، تقييم بنية الطبقات الشبكية المحيطة، والعلاقة بين الجسم الزجاجي والشبكية (وجود انفصال زجاجي خلفي). وهو ضروري أيضًا لتأكيد إغلاق الثقب بعد الجراحة.
تصوير الأوعية بالفلوريسين يُجرى لتقييم مدى تمزق المشيمية واضطراب الظهارة الصباغية الشبكية (RPE)، وتحديد وجود وموقع الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV). تجدر الإشارة إلى أن الثقوب الرضحية غالبًا ما تكون مصحوبة باضطراب RPE والمشيمية، على عكس الثقوب مجهولة السبب.
فحص المجال البصري يُجرى لتقييم العتمة المركزية الناتجة عن الثقب البقعي، بالإضافة إلى العيوب البصرية الناتجة عن ارتجاج الشبكية المصاحب أو تمزق المشيمية.
فحص زاوية العين بالضغط يُجرى لتأكيد التغيرات الزاوية الرضحية بما في ذلك انحسار الزاوية، والحصول على دليل موضوعي يدعم الطبيعة الرضحية.
في الثقب البقعي الرضحي، توجد تقارير متفرقة عن إغلاق الثقب تلقائيًا، لذلك إذا لم تكن هناك مضاعفات، يتم أولاً المراقبة. يتم متابعة الحالة باستخدام OCT لعدة أشهر، وإذا لم يظهر اتجاه للإغلاق، يتم إجراء جراحة الجسم الزجاجي.
| الحالة | الإجراء الموصى به |
|---|---|
| مصحوب بنزيف تحت البقعة | جراحة الجسم الزجاجي العاجلة |
| اتجاه للإغلاق (مؤكد بـ OCT) | استمرار المراقبة |
| لا اتجاه للإغلاق (بعد عدة أشهر) | النظر في جراحة الجسم الزجاجي |
| مصحوب بأوعية دموية مشيمية جديدة (CNV) | النظر في العلاج بمضاد VEGF |
إذا كان هناك نزيف تحت الشبكية مصاحب، فإن الجراحة العاجلة ضرورية. وذلك لأنه كلما طال الوقت، زادت سمية النزيف تحت الشبكية على الخلايا المستقبلة للضوء، مما يزيد من سوء توقعات حدة البصر1).
على غرار الثقب البقعي مجهول السبب، تُجرى الجراحة وفق الخطوات التالية2):
بعد الجراحة، يُحافظ على وضعية الانبطاح (الوجه لأسفل) ليدعم الغاز المنطقة البقعية ويضغط عليها، مما يعزز إغلاق الثقب. خلال فترة بقاء الغاز، تكون الأنشطة محدودة ويُمنع ركوب الطائرات.
تم الإبلاغ عن حالات إغلاق تلقائي في غضون بضعة أشهر. لذلك، إذا لم يكن هناك نزيف تحت الشبكية مصاحب، فقد يتم أولاً متابعة الحالة باستخدام OCT، وإذا لم يكن هناك ميل للإغلاق، يتم النظر في جراحة الزجاجية. تختلف معدلات الإغلاق التلقائي حسب التقارير، ويُعتقد أن الثقوب ذات القطر الصغير تكون أكثر عرضة للإغلاق التلقائي1).
يُذكر أن معدل إغلاق الثقب بعد جراحة الجسم الزجاجي يتجاوز 90%. ومع ذلك، لا يعتمد تحسن الرؤية على إغلاق الثقب فحسب، بل يعتمد أيضًا على شدة تمزق المشيمية والنزيف وتلف الخلايا المستقبلة للضوء. في حالات الإصابة المصاحبة الشديدة، قد يكون التحسن صعبًا. من المهم تقديم شرح كافٍ قبل الجراحة ومشاركة التوقعات الواقعية 3).
عند تعرض العين لقوة خارجية حادة، يحدث تشوه سريع مؤقت (تقصير في القطر الأمامي الخلفي واتساع في القطر الاستوائي). يسبب هذا التشوه السريع إجهادًا ميكانيكيًا معقدًا على شبكية العين في القطب الخلفي.
تعمل هذه الآليات معًا، وعندما تتجاوز قدرة تحمل الأنسجة، يتشكل شق (ثقب بقعي) في النقرة. أحد أسباب شيوع الثقب البقعي الرضحي لدى الشباب هو أنهم لم يعانوا من انفصال زجاجي خلفي، مما يجعل قوة الجر الزجاجي أكثر فعالية.
عند تعرض البقعة لضوء ليزر عالي الطاقة، يحدث تدمير حراري وكيميائي ضوئي للأنسجة نتيجة امتصاص الطاقة الضوئية بواسطة الظهارة الصبغية للشبكية (RPE) والمستقبلات الضوئية والصبغة الشبكية. في ليزر YAG النبضي، تتركز طاقة عالية الكثافة في وقت قصير، مما يؤدي إلى تدمير انفجاري لأنسجة الشبكية في موقع التعرض ويؤدي إلى ثقب. في الثقوب الناتجة عن الليزر، تتلف الخلايا المستقبلة للضوء نفسها، لذلك يكون تشخيص الرؤية أسوأ مقارنة بالثقوب الرضحية الحادة.
تمزق المشيمية يحدث نتيجة تمزق غشاء بروك، مما يؤدي إلى نزيف من الشعيرات الدموية المشيمية (نزيف تحت الشبكية والمشيمية) واضطراب تدفق الدم إلى المستقبلات الضوئية. قد يتطور في موقع تمزق المشيمية لاحقًا أوعية دموية جديدة مشيمية (CNV). تعتبر الأوعية الدموية الجديدة المشيمية من المضاعفات المتأخرة الهامة التي تسبب انخفاضًا ملحوظًا في الرؤية عند حدوثها في البقعة.
ارتجاج الشبكية (commotio retinae) هو عتامة وتنكس في الأجزاء الخارجية للمستقبلات الضوئية يحدث مبكرًا بعد الصدمة، ويعكس رد الفعل الحاد لتلف الخلايا المستقبلة للضوء. في الحالات الشديدة، قد تصل المستقبلات الضوئية إلى تنكس لا رجعة فيه، مما يترك خللًا وظيفيًا بصريًا دائمًا.
تتقدم الأبحاث حول معدل الإغلاق التلقائي للثقب البقعي الرضحي وعوامل التنبؤ به. أفاد ميلر وآخرون (2015) أن معدل الإغلاق التلقائي يصل إلى حوالي 30%، ويتم دراسة الثقوب الصغيرة المبكرة بعد الإصابة، ووجود انفصال الجسم الزجاجي الخلفي، ونتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) كعوامل تنبؤ بالإغلاق التلقائي1).
درس ياماشيتا وآخرون (2002) التوقيت الأمثل لجراحة الجسم الزجاجي للثقب البقعي الرضحي، وأظهروا أن التدخل المبكر نسبيًا قد يكون أفضل من حيث معدل الإغلاق والتشخيص البصري2). من ناحية أخرى، تختلف سياسات كل منشأة فيما يتعلق بفترة الانتظار مع مراعاة احتمالية الإغلاق التلقائي، ولم يتم وضع بروتوكول موحد.
يُستخدم تقشير الغشاء المحدد الداخلي (ILM) بشكل قياسي في الثقب البقعي مجهول السبب، ولكن في الثقب البقعي الرضحي، هناك احتمال للإغلاق التلقائي. من المهم إجراء المتابعة بناءً على نتائج OCT وتحديد توقيت الجراحة، ويتم دراسة مؤشرات التقشير لكل حالة على حدة4).
تم الإبلاغ عن فعالية العلاج بالأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (مضاد VEGF) للأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV) التي تحدث في موقع تمزق المشيمية. من المتوقع أن تؤدي الحقن داخل الجسم الزجاجي من رانيبيزوماب، وأفليبرسيبت، وبيفاسيزوماب إلى تحسين الرؤية وتثبيط النضح، ولكن لا توجد تجارب عشوائية محكومة كبيرة مخصصة لـ CNV الرضحي في الوقت الحالي5).
تم تطوير التحلل الزجاجي الدوائي باستخدام أوكريبلازمين (ميكروبلازمين مؤتلف) بهدف تخفيف الجر غير الجراحي للجسم الزجاجي الشبكي. أظهر فعالية معينة في الثقب البقعي مجهول السبب صغير القطر، لكن تطبيقه على الثقب البقعي الرضحي لا يزال في مرحلة البحث6).
