La tomografia a coerenza ottica (Optical Coherence Tomography; OCT) è un dispositivo di imaging diagnostico che utilizza il fenomeno dell’interferenza della luce nel vicino infrarosso per acquisire in modo non invasivo immagini tomografiche del fondo oculare e del segmento anteriore. La risoluzione assiale è di circa 5-10 µm nei dispositivi commerciali (2-3 µm nei dispositivi ad altissima risoluzione per la ricerca), ed è più alta di oltre un ordine di grandezza rispetto all’ecografia B-mode oftalmica (circa 150 µm). Questa risoluzione consente di valutare le strutture fini della retina e del nervo ottico, aiutando nella diagnosi e nel monitoraggio di varie malattie oculari.
Dopo che Huang et al. riportarono l’imaging tomografico dei tessuti biologici mediante OCT nel 1991, la tecnica si diffuse in oftalmologia. 11) Oggi è utilizzata in un’ampia gamma di settori, tra cui malattie retiniche, glaucoma, malattie del segmento anteriore e neuro-oftalmologia.
L’OCT si basa principalmente su tre generazioni di tecniche. Di seguito sono riportate le caratteristiche di ciascuna.
TD-OCT (prima generazione)
Tecnica di prima generazione che acquisisce immagini tomografiche variando la lunghezza del percorso ottico con uno specchio di riferimento mobile. La lunghezza d’onda centrale è di circa 800 nm, la velocità di A-scan è di diverse centinaia di volte al secondo e la risoluzione assiale è di circa 10 µm; a causa delle limitazioni di velocità, oggi è stata quasi completamente sostituita dall’SD-OCT.
SD-OCT (seconda generazione)
Tecnica che acquisisce simultaneamente le informazioni di profondità mediante uno spettrometro e la trasformata di Fourier. La lunghezza d’onda centrale è di circa 840 nm, la velocità di A-scan è generalmente compresa tra 25.000 e 85.000 volte al secondo e la risoluzione assiale è di 5-7 µm; è ampiamente utilizzata per la valutazione precisa della macula e della testa del nervo ottico.
SS-OCT (terza generazione)
Tecnica che utilizza un laser a scansione di lunghezza d’onda. La lunghezza d’onda centrale è di 1050-1060 nm e la velocità di A-scan è compresa tra 100.000 e 400.000 volte al secondo. Grazie all’elevata penetrazione nelle strutture profonde dovuta alla lunghezza d’onda più lunga e al ridotto roll-off di sensibilità, un vantaggio generale è la capacità di visualizzare l’intero spessore della coroide anche senza utilizzare la modalità EDI. È adatta anche per l’acquisizione rapida e ad ampio campo. I valori variano a seconda del modello.
L’OCT è un esame non invasivo e non a contatto, completamente indolore. Può essere necessaria l’instillazione di colliri per dilatare la pupilla, ma si limita a proiettare luce senza toccare la cornea o la retina. La durata dell’esame è solitamente di pochi minuti.
| Modalità di scansione | Caratteristiche/Utilizzo |
|---|---|
| Cross scan | Scansione di base attraverso la fovea. Eseguita per prima. |
| 5 linee | Sezioni sottili per la valutazione di strutture fini (es. foro maculare). |
| Scansione radiale | Identificazione dei polipi nella PCV, valutazione di lesioni extrafoveali. |
| Mappa maculare | Mappa dello spessore retinico. Valutazione della risposta al trattamento nell’edema maculare diabetico e nell’RVO. |
| Analisi del glaucoma (cpRNFL/GCA) | Spessore RNFL e GCL+IPL. Diagnosi e progressione del glaucoma |
Le aree di osservazione si dividono in OCT del segmento posteriore (macula, area peripapillare, periferia) e OCT del segmento anteriore (AS-OCT; cornea, camera anteriore, angolo).
La procedura di acquisizione di base è la seguente.
Nella scansione foveale è importante ottenere una sezione in cui sia visibile la depressione foveale e lo strato retinico interno non sia presente. Nelle malattie maculari, a causa della scarsa fissazione, il centro può essere spostato; comprendere la normale struttura retinica migliora le competenze di esame e diagnosi.
Nella scansione foveale, dall’interno verso l’esterno, si identificano i seguenti tessuti, confini e bande di riflettività 16).
Vitreo → Membrana limitante interna (ILM) → Strato delle fibre nervose (RNFL) → Strato delle cellule gangliari (GCL) → Strato plessiforme interno (IPL) → Strato nucleare interno (INL) → Strato plessiforme esterno (OPL) → Strato nucleare esterno (ONL) → Membrana limitante esterna (ELM) → Zona ellissoidale (EZ) → Zona di interdigitazione (IZ) → Epitelio pigmentato retinico (RPE) → Coroide
Questo elenco include il vitreo e la coroide, che sono al di fuori della retina, nonché confini e bande di riflettività che non sono strati istologici, pertanto non indica i “13 strati retinici”. La valutazione delle caratteristiche di riflettività e della continuità di ciascun landmark è fondamentale per l’interpretazione 16).
| Malattia | Reperti OCT rappresentativi |
|---|---|
| Foro maculare | Difetto a tutto spessore retinico ± VMT |
| Membrana epiretinica (ERM) | Strato iperriflettente sulla membrana limitante interna |
| Trazione vitreomaculare (VMT) | Distacco parziale del vitreo posteriore con trazione maculare |
| Edema maculare diabetico | Ispessimento retinico, CME, DRIL, SRF |
| Occlusione della vena retinica (RVO) | Edema maculare cistoide, liquido sottoretinico |
| Degenerazione maculare legata all’età (AMD) | CNV (tipo 1/2/3), distacco dell’epitelio pigmentato |
| Corioretinopatia sierosa centrale (CSC) | Distacco neurosensoriale retinico, ispessimento coroidale all’EDI-OCT |
| Lacerazione dell’RPE | Improvvisa scomparsa dell’RPE e degli strati esterni |
Il foro maculare viene visualizzato come un difetto a tutto spessore della retina. La SD-OCT è il test più sensibile e specifico per la diagnosi del foro maculare1).
La membrana epiretinica (ERM) viene riconosciuta come uno strato iperriflettente sulla membrana limitante interna2). Per quanto riguarda l’acuità visiva postoperatoria, è stato riportato che l’80% dei casi ottiene un miglioramento di almeno due linee dopo vitrectomia2).
Nell’edema maculare diabetico, la misurazione quantitativa dello spessore retinico mediante OCT è un indicatore per l’inizio e la decisione di ritrattamento della terapia anti-VEGF3). È stato riportato che il DRIL (Disorganizzazione degli Strati Retinici Interni) non solo è correlato all’acuità visiva, ma le variazioni della sua estensione ne prevedono anche le variazioni successive, posizionandosi come biomarker OCT che riflette la prognosi visiva e la risposta al trattamento.13)
Nell’RVO, l’OCT consente la valutazione quantitativa dell’edema maculare e il rilevamento dei cambiamenti dell’interfaccia vitreoretinica4).
Nell’AMD, il distacco dell’RPE viene classificato in sieroso, fibrovascolare e drusenoide, e la CNVM può essere classificata in tipo 1 (sotto l’RPE), tipo 2 (sopra l’RPE) e tipo 3 (neovascolarizzazione intraretinica)5).
Il pattern di riflettività sulle immagini OCT riflette il tipo e la gravità della malattia. Di seguito sono mostrati i pattern rappresentativi.
| Pattern | Reperto | Malattie rappresentative |
|---|---|---|
| Iperriflettività diffusa | Gonfiore degli strati retinici interni | CRAO |
| HRF | Iperriflettività puntiforme. Ciò che si ritiene rifletta le cellule microgliali mostra un diametro massimo <30 µm, una riflettività intermedia simile a quella dello strato delle fibre nervose e l’assenza di ombra posteriore | Edema maculare diabetico, occlusione venosa retinica |
| DRIL | Disorganizzazione degli strati interni | Edema maculare diabetico |
| CME | Cavità iporiflettenti rotonde-ovali | Edema maculare diabetico, occlusione venosa retinica |
Dovuti alle condizioni di acquisizione
Artefatto a specchio: dovuto a un errore nell’impostazione dell’area di scansione, l’immagine reale viene visualizzata capovolta e sovrapposta.
Vignettatura: attenuazione del segnale nelle aree periferiche, dipendente dall’angolo di incidenza della luce.
Errore fuori range: strutture al di fuori dell’intervallo di profondità impostato vengono visualizzate ripiegate.
Fattori del paziente
Artefatto da battito di ciglia: il battito di ciglia durante l’acquisizione causa difetti orizzontali.
Movimenti oculari: una fissazione inadeguata provoca spostamenti o distorsioni dell’immagine.
Disallineamento: dovuto a variazioni della posizione della testa durante la scansione.
Fattori software
Errore di segmentazione: l’algoritmo automatico di separazione degli strati riconosce erroneamente gli strati retinici. Si verifica frequentemente in presenza di lesioni, cataratta grave o miopia elevata.
Si interviene con correzione manuale o nuova scansione. I nomi e le soglie degli indicatori di qualità variano a seconda del modello, pertanto verificare i criteri dello strumento e l’immagine originale.
L’OCT ha un’accuratezza diagnostica particolarmente elevata per le malattie della macula e del polo posteriore, ma non è adatto per rilevare lesioni retiniche periferiche (come degenerazione a griglia retinica e lacerazioni retiniche). Inoltre, in presenza di cataratta o grave opacità del vitreo, la qualità dell’immagine diminuisce, riducendo l’affidabilità diagnostica. Per le lesioni periferiche si utilizzano la fotografia del fundus ad ampio angolo e l’oftalmoscopia indiretta.
L’SD-OCT è una tecnica di imaging diagnostico non a contatto e non invasiva che valuta oggettivamente il danno strutturale nel glaucoma, ed è riconosciuta come altamente utile nella diagnosi del glaucoma6). È particolarmente utile nella diagnosi del glaucoma pre-perimetrico, poiché può rilevare cambiamenti strutturali prima della comparsa di difetti del campo visivo6)7).
Spessore RNFL
Principio di misurazione: quantifica lo spessore tra la membrana limitante interna (ILM) e il confine dell’RNFL
Mappa TSNIT: mostra lo spessore dell’RNFL sul cerchio peripapillare specificato dal dispositivo nell’ordine T (temporale) → S (superiore) → N (nasale) → I (inferiore) → T (temporale)
Pattern normale: mostra un picco bimodale nelle direzioni superiore e inferiore (riflette la distribuzione anatomica dei fasci di fibre arcuate)6)
Interpretazione: il confronto con il database di occhi normali è utile, ma è necessario verificare la lunghezza assiale, la morfologia della testa del nervo ottico e la segmentazione, e valutare insieme all’esame del campo visivo. 6)7)
Parametri ONH
Analisi della testa del nervo ottico: delinea automaticamente la testa del nervo ottico, la tazza e il bordo della papilla
Riferimento alla membrana di Bruch: definisce il bordo della papilla al termine della membrana di Bruch e calcola la distanza più breve fino all’ILM
Indicatori con alta capacità diagnostica: lo spessore del bordo verticale, l’area del bordo e il rapporto C/D verticale hanno la più alta capacità diagnostica7)
BMO-MRW: valutazione dello spessore del bordo basata sull’apertura della membrana di Bruch, con eccellente riproducibilità6)
Analisi delle cellule gangliari (GCA)
Oggetto della misurazione: spessore complesso dello strato di cellule gangliari (GCL) e dello strato plessiforme interno (IPL) attorno alla macula
Nomenclatura per modello: Cirrus utilizza GCIPL (GCL+IPL), Optovue utilizza GCC (RNFL+GCL+IPL)
Parametri utili: il valore minimo, il settore inferotemporale e il valore medio sono i più utili dal punto di vista diagnostico6)7)
Relazione con l’effetto pavimento: i parametri maculari mostrano un effetto pavimento più tardivo rispetto allo spessore della RNFL, risultando utili nella valutazione degli stadi avanzati6)
Il confronto con il database normativo è utile, ma è necessario prestare attenzione ai falsi positivi e falsi negativi dovuti ai seguenti fattori.
Per la valutazione della progressione del glaucoma esistono due approcci: l’analisi degli eventi e l’analisi dei trend.
La cpRNFL si assottiglia fisiologicamente anche con l’età, con un tasso riportato in studi longitudinali di circa 0,2-0,5 µm/anno. Nella valutazione della progressione, si verifica se il tasso di cambiamento supera questo cambiamento legato all’età. Non ci si basa solo su una singola differenza, ma si verifica se il cambiamento è riproducibile con lo stesso modello e le stesse condizioni di acquisizione e se non vi sono errori di segmentazione. L’analisi della progressione dello strumento deve essere interpretata insieme all’esame del campo visivo e ai reperti clinici. 6)7)
Nel glaucoma avanzato, a causa del tessuto gliale e fibroso residuo, lo spessore della RNFL non scende al di sotto di circa 50 µm e l‘“effetto pavimento” rende difficile rilevare la progressione. Si consiglia di associare l’esame del campo visivo e di valutare anche i parametri correlati alle cellule gangliari della macula. 6)7)
Negli occhi con miopia elevata, il confronto con il database normativo ha dei limiti. Poiché il fascio di fibre nervose retiniche (RNFL) si sposta verso il lato temporale, anche in occhi normali può essere erroneamente classificato come “assottigliato”. In questi casi, si esegue un confronto longitudinale con lo stesso modello utilizzando il paziente stesso come basale, valutando insieme all’immagine originale, alla segmentazione e all’esame del campo visivo. 6)7)
L’uso della OCT in neuro-oftalmologia si sta espandendo rapidamente 9). Lo spessore della RNFL peripapillare (cpRNFL) e lo spessore del complesso GCIPL (strato delle cellule gangliari + strato plessiforme interno) della macula sono i principali parametri di valutazione, e possono rilevare cambiamenti prima della comparsa di segni clinici evidenti o di disturbi visivi funzionali 9).
| Patologia | Reperti in fase acuta | Reperti in fase cronica |
|---|---|---|
| Neurite ottica | Ispessimento della RNFL (edema assonale) o normale | Possibile assottigliamento della RNFL e del GCIPL nell’arco di alcuni mesi 9) |
| Sclerosi multipla (SM) | Riduzione di cpRNFL anche in fase asintomatica | Nelle forme progressive, aumento della velocità di atrofia di RNFL e GCIPL9) |
| NMOSD | Edema papillare | Assottigliamento grave della RNFL (<30μm), edema maculare microcistico (40% nei casi AQP4-positivi)9) |
| Neuropatia ottica compressiva (es. adenoma ipofisario) | Assottigliamento nasale bilaterale del GCIPL | Atrofia della RNFL a farfalla (corrispondente a emianopsia bitemporale)9) |
| NAION | Valutazione della RNFL difficile per edema papillare, assottigliamento del GCIPL precede | Assottigliamento altitudinale del GCIPL (predominante in uno dei due emicampi orizzontali)9) |
| Drusen del nervo ottico (ODD) | EDI-OCT è il gold standard per la rilevazione | Volume ODD elevato → correlato con assottigliamento della RNFL e difetti del campo visivo |
| Papilla congesta | Aumento dello spessore cpRNFL | Nell’IIH, se il GCIPL si assottiglia di >10 μm entro 2-3 settimane dalla diagnosi, è stata riportata un’associazione con esito visivo sfavorevole9) |
Nella neurite ottica e nella sclerosi multipla (SM), l’assottigliamento di RNFL e GCIPL è un importante reperto di imaging. Anche nei pazienti con SM senza sintomi oculari si può osservare un assottigliamento, e sono in corso studi sulla sua correlazione con la funzione visiva e le lesioni del sistema nervoso centrale.9)
La NMOSD è caratterizzata da una grave atrofia ottica, con una frequenza di edema maculare microcistico significativamente più alta (circa 40% nei pazienti AQP4-positivi) rispetto alla SM (5%)9). Nella neurite ottica associata a MOG-IgG, il GCIPL è relativamente preservato, mentre in quella associata a AQP4-IgG si verifica una marcata perdita.9)
Per la rilevazione della drusen del disco ottico (ODD), l’EDI-OCT è diventato il gold standard9). Le ODD appaiono come strutture iporiflettenti con margini iperiflettenti situate al di sopra della lamina cribrosa, e l’EDI-OCT ha una capacità di rilevamento delle forme sepolte superiore all’ecografia B-scan, all’autofluorescenza e alla TC. Le PHOMS (strutture ovali iperiflettenti peripapillari) dovrebbero essere distinte dalle ODD come fenomeno separato9).
Per la neuropatia ottica compressiva, lo spessore preoperatorio della cpRNFL (e lo spessore della GCIPL maculare) è stato riportato in diversi studi come fattore predittivo di recupero della funzione visiva postoperatoria. In una meta-analisi di 4 studi, 202 casi e 395 occhi su compressione del chiasma ottico, il gruppo con RNFL preoperatoria normale ha mostrato un recupero migliore rispetto al gruppo assottigliato (odds ratio combinato 15,61, IC al 95% 4,09-59,61). In uno studio su tumori soprasellari, uno spessore preoperatorio dell’RNFL ≥70 μm è stato associato a un miglioramento postoperatorio dell’acuità visiva e del campo visivo9). Tuttavia, le soglie specifiche variano da studio a studio e il recupero è possibile anche con un RNFL assottigliato, pertanto la decisione va presa insieme ad età, durata della malattia, dimensione del tumore, ecc.
Poiché gli algoritmi di segmentazione e i database normali differiscono tra i vari modelli di strumenti, è necessaria cautela nel confrontare direttamente le misurazioni tra dispositivi diversi. Per le valutazioni longitudinali, è preferibile utilizzare lo stesso strumento e le stesse condizioni di acquisizione17).
L’OCT sfrutta l’interferenza a bassa coerenza. Dalla luce riflessa del fascio di misura e del fascio di riferimento, viene calcolata l’intensità di riflessione per ogni profondità, e le scansioni A in profondità vengono affiancate orizzontalmente per formare una scansione B (immagine tomografica).11)
Nel glaucoma e nelle malattie del nervo ottico, vengono valutati prioritariamente i seguenti tre strati 9).
Con il danno alle RGC, lo spessore dell’RNFL e degli strati correlati alle cellule gangliari maculari si riduce. La SD-OCT valuta gli assoni delle RGC tramite lo spessore dell’RNFL e gli strati interni contenenti i corpi cellulari tramite la GCA. Oltre al confronto con il database di occhi normali, è necessario interpretare i cambiamenti nel tempo insieme ai reperti del campo visivo. 6)7)
La SD-OCT costruisce l’immagine tomografica utilizzando lo spettro acquisito da uno spettrometro, mentre la SS-OCT utilizza lo spettro ottenuto da una sorgente luminosa a scansione di lunghezza d’onda. La SS-OCT ha generalmente vantaggi per l’imaging di aree profonde e ampie, ma la lunghezza d’onda, la velocità e la risoluzione variano a seconda del modello. Quale sia più adatto dipende dall’oggetto di imaging e dalle prestazioni del dispositivo.
Sono necessari studi longitudinali per stabilire l’utilità dell’OCT come strumento di screening e monitoraggio nelle malattie neurodegenerative come il morbo di Alzheimer e il morbo di Parkinson 9). L’assottigliamento di RNFL e GCIPL nei pazienti con disturbo comportamentale del sonno REM (RBD) è considerato un marker surrogato del morbo di Parkinson prodromico 9).
La valutazione delle complicanze oculari delle malattie sistemiche attraverso i reperti OCT è un campo di ricerca in espansione.
Dou et al. (2024) hanno riportato un caso di un paziente con nefropatia membranosa che ha sviluppato un grande strappo dell’RPE, documentando l’evoluzione della lesione con OCT. Si tratta di un singolo caso e non dimostra una relazione causale tra nefropatia membranosa e strappo dell’RPE, né l’efficacia dello screening OCT per le malattie sistemiche in generale. 10)
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P184-P222. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.026. PMID:31757499.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.022. PMID:31757497.
Lim JI, Kim SJ, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025 Apr;132(4):P75-P162. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.020. PMID:39918521.
Kovach JL, Bailey ST, Kim SJ, Lim JI, Vemulakonda GA, Ying GS, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P303-P343. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.025. PMID:39918523.
Vemulakonda GA, Bailey ST, Kim SJ, Kovach JL, Lim JI, Ying GS, et al. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P1-P74. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.018. PMID:39918524.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Gedde SJ, Vinod K, Wright MM, et al. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P71-P150. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.022. PMID:34933745.
Gedde SJ, Lind JT, Wright MM, Chen PP, Muir KW, Vinod K, Li T, Mansberger SL; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Glaucoma Panel. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021 Jan;128(1):P151-P192. doi:10.1016/j.ophtha.2020.10.023. PMID:34933743.
Lo C, Vuong LN, Micieli JA. Recent advances and future directions on the use of optical coherence tomography in neuro-ophthalmology. Taiwan journal of ophthalmology. 2021;11(1):3-15. doi:10.4103/tjo.tjo_76_20. PMID:33767951; PMCID:PMC7971436.
Dou R, Chu Y, Han Q, Zhang W, Bi X. Giant retinal pigment epithelium tears with membranous nephropathy: a case report and literature review. BMC ophthalmology. 2024;24(1):177. doi:10.1186/s12886-024-03426-5. PMID:38632537; PMCID:PMC11025203.
Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science. 1991;254(5035):1178-1181. doi:10.1126/science.1957169. PMID:1957169; PMCID:PMC4638169.
Spaide RF, Fujimoto JG, Waheed NK, Sadda SR, Staurenghi G. Optical coherence tomography angiography. Prog Retin Eye Res. 2018;64:1-55. doi:10.1016/j.preteyeres.2017.11.003. PMID:29229445; PMCID:PMC6404988.
Sun JK, Lin MM, Lammer J, et al. Disorganization of the retinal inner layers as a predictor of visual acuity in eyes with center-involved diabetic macular edema. JAMA Ophthalmol. 2014;132(11):1309-1316. doi:10.1001/jamaophthalmol.2014.2350. PMID:25058813.
Pecen PE, Smith AG, Ehlers JP. Optical Coherence Tomography Angiography of Acute Macular Neuroretinopathy and Paracentral Acute Middle Maculopathy. JAMA Ophthalmol. 2015;133(12):1478-1480. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.4100. PMID:26513596; PMCID:PMC4936525.
Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2025;24(10):850-865. doi:10.1016/S1474-4422(25)00270-4. PMID:40975101.
Staurenghi G, Sadda S, Chakravarthy U, Spaide RF; International Nomenclature for Optical Coherence Tomography (IN-OCT) Panel. Proposed lexicon for anatomic landmarks in normal posterior segment spectral-domain optical coherence tomography: the IN-OCT consensus. Ophthalmology. 2014;121(8):1572-1578. doi:10.1016/j.ophtha.2014.02.023. PMID:24755005.
Minakaran N, de Carvalho ER, Petzold A, Wong SH. Optical coherence tomography (OCT) in neuro-ophthalmology. Eye (Lond). 2021;35(1):17-32. doi:10.1038/s41433-020-01288-x. PMID:33239763; PMCID:PMC7852683.
