增生性玻璃体视网膜病变（PVR）

一目了然的要点

1. 什么是增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）？

增殖性玻璃体视网膜病变（Proliferative Vitreoretinopathy; PVR）是由孔源性视网膜脱离（RRD）手术或RD本身引发的异常伤口愈合反应。视网膜色素上皮（RPE）细胞、胶质细胞和肌成纤维细胞增殖，在视网膜前、视网膜后和玻璃体基底部形成纤维收缩膜。这些膜的收缩牵拉视网膜，产生固定皱襞，导致视网膜再次脱离。

PVR是RD手术失败的主要原因。75%的RD手术失败归因于PVR，³⁾ 总体RD中PVR的发生率为5%～10%。³⁾ 常在RD术后30～60天发病。¹⁾

1983年视网膜学会提出了PVR的统一分类，之后1991年发表了Silverstone分类等修订版。PVR是孔源性视网膜脱离最重要的预后决定因素，早期发现和适当干预直接影响视力预后。

Q PVR容易发生在哪些患者身上？

慢性孔源性视网膜脱离、下方孔源性视网膜脱离、眼内炎、葡萄膜炎、急性视网膜坏死（ARN）⁵⁾ 等是主要风险因素。详情请参阅“原因与风险因素”一节。

2. 主要症状和临床所见

Ajlan RS, et al. Endoscopic vitreoretinal surgery: principles, applications and new directions. Int J Retina Vitreous. 2019. Figure 5. PMCID: PMC6580629. License: CC BY.

在伴有视网膜脱离和角膜混浊的病例中，用镊子剥离视网膜前增殖膜时的眼内内窥镜图像。对应于本文“2. 主要症状和临床所见”一节中讨论的增殖膜。

自觉症状

PVR的自觉症状常与基础疾病视网膜脱离的症状重叠。

视力下降：由增殖膜收缩引起的视网膜牵引和再脱离所致。黄斑受累时出现明显视力下降。
视物变形和扭曲：在黄斑部PVR（mPVR）中，由黄斑正下方的膜形成引起。
视野缺损：与视网膜脱离范围相对应的视野缺损持续或再次出现。

黄斑部PVR（mPVR）在PPV后10至28天相对早期发生。²⁾ 报告病例中，术后BCVA从20/38降至20/166。²⁾

临床所见

PVR最具特征性的所见是固定皱襞（星形皱襞）。增殖膜收缩使视网膜折叠，形成即使在玻璃体手术时也无法展开的所谓“固定”皱襞。

前部PVR

玻璃体基底部的收缩：前部视网膜和睫状体被向前牵引。

漏斗状视网膜脱离：严重病例呈前后狭窄的漏斗状脱离形态。

牵引力强：膜附着于玻璃体基底部，使剥离难以治疗。

后部PVR

固定皱襞：在后极部至中周边部可见的收缩性放射状视网膜皱襞。

视网膜前膜（ERM）样形态：在黄斑部局限性mPVR中，OCT可见指状突起样结构。²⁾

星状皱襞：后极部皱襞呈星状聚集的特征性形态。

黄斑部PVR（mPVR）在OCT检查中显示特征性表现。据报道，中心凹视网膜厚度（CMT）从711μm显著增厚至354μm，²⁾ 与通常的黄斑前膜（ERM）的鉴别很重要。ERM形成表面光滑的膜，而mPVR可见指状突起样结构。²⁾

超声检查可见V字形（后部PVR）或T字形（重度漏斗状脱离）的特征性表现。

Q 黄斑部PVR（mPVR）与黄斑前膜（ERM）有何不同？

两者均为黄斑表面膜形成，但PVR在OCT上可见指状突起样结构，且发病于术后早期（10～28天）为特征。²⁾ ERM表现为表面相对平滑的膜，发病缓慢。mPVR的膜剥离后视力恢复也可期待。²⁾

3. 原因与风险因素

PVR的根本原因是血-视网膜屏障（BRB）的破坏。BRB破坏后，血清中的生长因子（TGF-β、PDGF、IL-6等）进入玻璃体腔和视网膜下腔，诱导RPE细胞和神经胶质细胞的增殖和迁移。RPE细胞经上皮-间充质转化（EMT）分化为肌成纤维细胞，³⁾ 产生收缩性的细胞外基质（ECM）。

PVR的风险因素

已报道以下风险因素。

风险因素	分类
慢性/大型孔源性视网膜脱离	解剖学因素
下方裂孔性视网膜脱离	解剖学因素
裂孔大或多发	解剖学因素
眼内炎、葡萄膜炎	炎症性因素
急性视网膜坏死（ARN）	炎症性因素
糖尿病视网膜病变	全身性因素
肾功能障碍	全身性因素
吸烟	生活习惯因素

ARN（急性视网膜坏死）会导致血-视网膜屏障（BRB）的大规模破坏，并引起严重的PVR。ARN后裂孔性视网膜脱离的发生率超过50%。⁵⁾ 此外，糖尿病患者牵引性视网膜脱离（TRD）术后可能出现持续性视网膜下液（SRF），肾功能障碍是其持续存在的危险因素。⁴⁾

4. 诊断与检查方法

眼底检查诊断

PVR的诊断主要通过裂隙灯显微镜（联合前房角镜）和间接检眼镜进行眼底检查。确认固定皱襞是诊断的关键。在玻璃体手术中无法展平的固定视网膜皱襞是PVR的确切表现。

PVR分级（视网膜学会分级）

PVR的严重程度分级广泛采用视网膜学会（1983年）的以下分类。

分级	表现
A	玻璃体混浊、RPE变性、内界膜皱褶（仅少量）
B	视网膜内面皱褶、视网膜裂孔边缘卷曲、僵硬
C	固定皱襞（1/4圆周计为1CP）
D	漏斗状视网膜脱离（宽口型、窄口型、闭合型）

在C级中，皱襞的范围通过其占据的时钟方位（CP）来量化，例如“C3”表示固定皱襞占据3个时钟方位。

辅助检查

OCT（光学相干断层扫描）：对诊断mPVR有用。可检测指状突起、CMT增加和视网膜下液。²⁾
超声检查（B超）：当玻璃体混浊或成熟白内障导致眼底观察困难时必不可少。可发现V形（后部PVR）或T形（严重漏斗状脱离）表现。
视网膜电图（ERG）：用于术前评估残留视网膜功能。

Q PVR在何时被诊断？

通常在RD术后30至60天的定期随访中发现。¹⁾ 术前应识别慢性或下方孔源性视网膜脱离等风险因素，术后需密切观察固定皱襞的形成。在mPVR中，OCT上检测到指状突起有助于早期诊断。²⁾

5. 标准治疗方法

手术治疗（标准治疗）

PVR的标准治疗是玻璃体切除术（PPV：经睫状体扁平部玻璃体切除术），包括增殖膜剥离和视网膜复位。主要手术要素如下：

全玻璃体切除：彻底切除作为增殖支架的玻璃体。
增殖膜剥离（膜剥离）：用镊子仔细剥离视网膜前膜和视网膜下膜。在前部PVR中，玻璃体基底部膜的处理尤为重要且难度较高。
眼内填充：使用硅油（SO）1000cSt或SF6/C3F8气体。对于PVR，通常优先使用硅油。
添加环扎带（ buckle）：对于前部PVR，巩膜环扎可能有效。

对于黄斑部PVR（mPVR），有报道称膜剥离后最佳矫正视力从20/166改善至20/57，²⁾ 建议积极手术干预。

关于术后持续性视网膜下液（SRF），糖尿病TRD术后报告显示术后1个月75%、3个月50%、6个月30%、12个月10%残留。平均持续时间为4.4±4.7个月。⁴⁾

药物治疗

目前尚未建立标准的药物治疗，但已有几种方法被报道。

药物	给药方式	证据级别
MTX（甲氨蝶呤）	玻璃体内注射200–400 μg	临床试验中（研究阶段）
硅油	玻璃体腔填充	标准辅助治疗
类固醇	-	非PVR治疗靶点 ³⁾

甲氨蝶呤（MTX）是最有希望的候选药物，但详情请参阅“最新研究与未来展望”一节。类固醇不被认为是PVR的治疗靶点。³⁾

Q 类固醇对PVR有效吗？

类固醇不被认为是PVR的治疗靶点。³⁾ PVR的主要发病机制是RPE细胞的EMT和肌成纤维细胞转化，类固醇不能有效抑制这一过程。抗增殖药物如MTX正在研究中。

6. 病理生理学与详细发病机制

细胞水平的发病机制

PVR的核心发病机制是RPE细胞的上皮-间充质转化（EMT）。³⁾ 因RD脱离的RPE细胞释放到玻璃体腔，在生长因子的刺激下发生以下变化。

EMT诱导：TGF-β和PDGF是主要的诱导因子。RPE细胞失去上皮形态和功能，分化为具有收缩性的肌成纤维细胞。³⁾
增殖膜形成：肌成纤维细胞产生胶原蛋白和纤连蛋白等ECM，在视网膜表面、视网膜下和玻璃体基底部形成膜。³⁾
膜收缩：肌成纤维细胞的收缩活性导致膜缩小，形成固定皱襞。

PVR膜的主要组成细胞如下。^{2, 3)}

RPE细胞（EMT后）：最重要的构成细胞。游离的RPE成为增殖膜的核心。
视网膜胶质细胞（Müller细胞、星形胶质细胞）：后部PVR膜的主要成分。
肌成纤维细胞：负责收缩性，是形成固定皱褶的执行细胞。

细胞因子和生长因子的作用

BRB破坏导致以下因子进入玻璃体腔，诱导增殖。

TGF-β（转化生长因子β）：EMT的主要诱导因子。促进ECM产生。
PDGF（血小板衍生生长因子）：促进RPE细胞和胶质细胞的增殖。
IL-6（白细胞介素-6）：促进炎症性增殖。MTX被认为部分通过抑制IL-6来抑制PVR。³⁾

前部PVR的特殊性

前部PVR发生在玻璃体基底部（睫状体平坦部至周边视网膜）。该区域的膜将睫状体、前部视网膜和玻璃体基底部整体向前牵引，导致眼球低眼压、漏斗状脱离和完全失明等严重病变。解剖上手术难度高，硅油填充尤为重要。

ARN后PVR的病理

ARN（急性视网膜坏死）后的PVR尤其严重。⁵⁾ ARN病毒（VZV/HSV）引起的大规模BRB破坏导致血清蛋白和炎症细胞因子大量进入玻璃体腔。这提供了强烈的增殖刺激，使得孔源性视网膜脱离的发生率超过50%，且发生的PVR往往严重。⁵⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

甲氨蝶呤（MTX）玻璃体内注射

MTX是一种抑制二氢叶酸还原酶的抗叶酸药物，具有抗增殖和抗炎作用。通过玻璃体内局部给药预防或治疗PVR的研究正在全球范围内进行。

GUARD试验（3期RCT）：术中及术后给予MTX可显著降低再脱离率，提供了最可靠的证据。¹⁾

Ambati等人（2024）报告了对先天性无虹膜症背景下的PVR病例，采用MTX 200μg每2周一次共5次，随后每月一次维持治疗。GUARD试验（3期RCT）显示术中及术后MTX可显著降低再脱离率。¹⁾

Babel等人（2022）报告了一例伴有PVR的复发性视网膜脱离，使用硅油1000cSt联合单次MTX 400μg/0.10mL治疗。³⁾ MTX在玻璃体内的半衰期为3-5天，其通过抑制IL-6抑制PVR的机制已被提出。

FIXER试验（NCT06541574）：一项评估MTX预防PVR效果的新3期RCT正在进行中。¹⁾ 该试验的结果可能决定MTX是否被纳入标准治疗。

mPVR（黄斑部PVR）的概念

局限于黄斑部的PVR（mPVR）近年来作为PPV后10-28天早期发生的独立病因而受到关注。²⁾ OCT上指状突起的识别是诊断的关键，早期膜剥离可改善视力。²⁾

Khateb等人（2021）报告了一例PPV后最佳矫正视力从20/38降至20/166的病例，行膜剥离后术后视力改善至20/57。²⁾ CMT从711μm恢复正常至354μm，提示mPVR应被视为独立的临床实体。

Q MTX已经是可用的治疗方法吗？

目前，它仍处于研究或临床试验阶段，并未纳入日本的标准治疗。GUARD试验和FIXER试验等临床试验正在验证其有效性，¹⁾ 可能影响未来的指南修订。希望接受治疗的患者应咨询主治医生。

8. 参考文献

Ambati NR, et al. Intravitreal methotrexate for proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102216.
Khateb S, Aweidah H, Halpert M, Jaouni T. Postoperative Macular Proliferative Vitreoretinopathy: A Case Series and Literature Review. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):464-472. doi:10.1159/000512285.
Babel A, Chin EK, Almeida DRP. Vitrectomy with Silicone Oil Tamponade and Single-Dose Intravitreal Methotrexate for Recurrent Retinal Detachment with Proliferative Vitreoretinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(3):777-782. doi:10.1159/000526091.
Kang YK, Shin JP. Clinical Analysis of Persistent Subretinal Fluid after Pars Plana Vitrectomy in Macula with Diabetic Tractional Retinal Detachment. J Clin Med. 2021;10(24):5929. doi:10.3390/jcm10245929.
Tsiogka A, et al. Proliferative vitreoretinopathy following acute retinal necrosis. Cureus. 2021;13:e12430.