La vitreorretinopatía proliferativa (PVR) es una respuesta anormal de cicatrización de heridas desencadenada por la cirugía del desprendimiento de retina regmatógeno (RRD) o por el propio RD. Las células del epitelio pigmentario de la retina (EPR), las células gliales y los miofibroblastos proliferan y forman membranas fibrocontráctiles en las superficies anterior y posterior de la retina y en la base vítrea. La contracción de estas membranas tira de la retina, creando pliegues fijos y causando un nuevo desprendimiento de retina.
La PVR es la causa principal de fracaso de la cirugía de RD. El 75% de los fracasos de la cirugía de RD se atribuyen a la PVR, 3) y la incidencia general en RD se reporta entre el 5 y el 10%. 3) A menudo se desarrolla dentro de los 30 a 60 días posteriores a la cirugía de RD. 1)
En 1983, la Retina Society propuso una clasificación unificada para la PVR, y posteriormente se publicaron versiones revisadas como la clasificación de Silverstone en 1991. La PVR es el factor pronóstico más importante para el desprendimiento de retina regmatógeno, y la detección temprana y la intervención adecuada afectan directamente los resultados visuales.
El desprendimiento de retina regmatógeno crónico, el desprendimiento de retina regmatógeno inferior, la endoftalmitis, la uveítis y la necrosis retiniana aguda (ARN) 5) son los principales factores de riesgo. Para más detalles, consulte la sección sobre “Causas y factores de riesgo”.
Los síntomas subjetivos de la PVR a menudo se superponen con los del desprendimiento de retina subyacente.
La PVR macular (mPVR) se desarrolla relativamente temprano, de 10 a 28 días después de la PPV. 2) En casos reportados, la agudeza visual disminuyó de BCVA 20/38 a 20/166 después de la cirugía. 2)
El hallazgo más característico de la PVR son los pliegues fijos (pliegues en estrella). La contracción de la membrana proliferativa pliega la retina, formando los llamados pliegues “fijos” que no pueden desplegarse ni siquiera durante la vitrectomía.
PVR anterior
Contracción de la base vítrea: La retina anterior y el cuerpo ciliar son traccionados hacia adelante.
Desprendimiento de retina en embudo: En casos graves, el desprendimiento adopta una forma de embudo que se estrecha anteroposteriormente.
Tracción fuerte: La membrana se adhiere a la base vítrea, lo que dificulta el desprendimiento.
PVR posterior
Pliegues fijos: Pliegues retinianos radiales contraídos que se observan desde el polo posterior hasta la periferia media.
Morfología similar a membrana epirretiniana (ERM): En la PVR macular (mPVR), la OCT muestra proyecciones digitiformes. 2)
Pliegue en estrella: Morfología característica donde los pliegues del polo posterior convergen en forma de estrella.
La PVR macular (mPVR) muestra hallazgos característicos en la OCT. Se ha reportado un engrosamiento marcado del grosor macular central (CMT) de 711 μm a 354 μm. 2) Es importante diferenciarla de la membrana epirretiniana (ERM) típica. Mientras que la ERM forma una membrana lisa en la superficie, la mPVR muestra proyecciones digitiformes. 2)
La ecografía muestra hallazgos característicos: forma de V (PVR posterior) o forma de T (desprendimiento en embudo severo).
Ambas implican formación de membrana en la superficie macular, pero la PVR se caracteriza por proyecciones digitiformes en la OCT y aparición temprana (10–28 días después de la cirugía). 2) La ERM muestra una membrana relativamente lisa y aparición gradual. La recuperación visual después del pelado de la membrana puede esperarse incluso en la mPVR. 2)
La causa fundamental de la PVR es la ruptura de la barrera hematorretiniana (BHR). Cuando la BHR se altera, los factores de crecimiento séricos (TGF-β, PDGF, IL-6, etc.) ingresan a la cavidad vítrea y al espacio subretiniano, induciendo proliferación y migración de células del EPR y células neurogliales. Las células del EPR se diferencian en miofibroblastos a través de la transición epitelio-mesenquimatosa (EMT), 3) y producen matriz extracelular (MEC) contráctil.
Se han reportado los siguientes factores de riesgo.
| Factor de riesgo | Categoría |
|---|---|
| Desprendimiento de retina regmatógeno crónico/grande | Factor anatómico |
| Desprendimiento de retina regmatógeno inferior | Factores anatómicos |
| Desgarros grandes o múltiples | Factores anatómicos |
| Endoftalmitis, uveítis | Factores inflamatorios |
| Necrosis retiniana aguda (ARN) | Factores inflamatorios |
| Retinopatía diabética | Factores sistémicos |
| Disfunción renal | Factores sistémicos |
| Tabaquismo | Factores de estilo de vida |
La ARN (necrosis retiniana aguda) causa una ruptura masiva de la barrera hematorretiniana (BRB) y conduce a PVR grave. La incidencia de desprendimiento de retina regmatógeno después de ARN se reporta en más del 50%. 5) Además, después de la cirugía de desprendimiento de retina traccional (TRD) en pacientes diabéticos, puede ocurrir líquido subretiniano persistente (SRF), y la disfunción renal es un factor de riesgo para su persistencia. 4)
El diagnóstico de PVR se realiza principalmente mediante examen de fondo de ojo con lámpara de hendidura (con lente de contacto) y oftalmoscopio indirecto. La identificación de pliegues fijos es clave para el diagnóstico. Los pliegues retinianos fijos que no pueden extenderse incluso durante la vitrectomía son hallazgos definitivos de PVR.
La clasificación de gravedad de PVR más utilizada es la siguiente, según la Retina Society (1983).
| Grado | Hallazgos |
|---|---|
| A | Opacidad vítrea, degeneración del EPR, arrugas de la membrana limitante interna (solo unas pocas) |
| B | Arrugas en la superficie interna de la retina, enrollamiento de los bordes de los desgarros retinianos, rigidez |
| C | Pliegues fijos (1/4 de la circunferencia se cuenta como 1 CP) |
| D | Desprendimiento de retina en embudo (de boca ancha, de boca estrecha, cerrado) |
En el grado C, la extensión de los pliegues se cuantifica por las horas de reloj (CP) que ocupan. Por ejemplo, “C3” significa pliegues fijos que ocupan 3 horas de reloj.
A menudo se descubre durante las visitas de seguimiento regulares dentro de los 30 a 60 días posteriores a la cirugía de RD. 1) Antes de la cirugía, se deben identificar factores de riesgo como el desprendimiento de retina regmatógeno crónico o inferior, y después de la cirugía, se debe observar cuidadosamente la formación de pliegues fijos. En la mPVR, la detección de proyecciones digitiformes en la OCT es útil para el diagnóstico temprano. 2)
El tratamiento estándar para la PVR es la vitrectomía (PPV: vitrectomía pars plana) con eliminación de membranas proliferativas y reaplicación retiniana. Los principales componentes quirúrgicos son los siguientes:
Para la PVR macular (mPVR), se ha reportado una mejora en la mejor agudeza visual corregida de 20/166 a 20/57 después de la pelado de membranas, 2) y se recomienda una intervención quirúrgica agresiva.
En cuanto al líquido subretiniano persistente (SRF) postoperatorio, un informe sobre cirugía de TRD diabética mostró SRF residual en el 75% al mes, 50% a los 3 meses, 30% a los 6 meses y 10% a los 12 meses. La duración media fue de 4.4 ± 4.7 meses. 4)
Actualmente no se ha establecido una farmacoterapia estándar, pero se han reportado varios enfoques.
| Fármaco | Administración | Nivel de evidencia |
|---|---|---|
| MTX (metotrexato) | Inyección intravítrea 200–400 μg | En ensayo clínico (en investigación) |
| Aceite de silicona | Taponamiento de cavidad vítrea | Terapia adyuvante estándar |
| Esteroides | - | No es un objetivo para el tratamiento de PVR 3) |
El metotrexato (MTX) es el fármaco candidato más prometedor, pero consulte la sección “Últimas investigaciones y perspectivas futuras” para más detalles. Los esteroides no se consideran un objetivo terapéutico para la PVR. 3)
Los esteroides no se consideran un objetivo terapéutico para la PVR. 3) La patogenia principal de la PVR implica la EMT de las células RPE y la transformación en miofibroblastos, que los esteroides no suprimen eficazmente. Se están investigando fármacos antiproliferativos como el MTX.
La patogenia central de la PVR es la transición epitelio-mesenquimatosa (EMT) de las células RPE. 3) Las células RPE desprendidas por el RD se liberan en la cavidad vítrea y, bajo la estimulación de factores de crecimiento, experimentan los siguientes cambios.
Los principales componentes celulares de las membranas de PVR son los siguientes. 2, 3)
La ruptura de la BRB permite que los siguientes factores entren en la cavidad vítrea e induzcan proliferación.
La PVR anterior ocurre en la base vítrea (pars plana hasta retina periférica). Las membranas en esta área tiran del cuerpo ciliar, la retina anterior y la base vítrea hacia adelante como una unidad, lo que lleva a condiciones graves como hipotonía ocular, desprendimiento en embudo y ceguera completa. Anatómicamente, la cirugía es difícil y el taponamiento con aceite de silicona es particularmente importante.
La PVR después de ARN (necrosis retiniana aguda) es particularmente grave. 5) La ruptura masiva de la BRB causada por los virus ARN (VZV/HSV) conduce a una gran entrada de proteínas séricas y citocinas inflamatorias en la cavidad vítrea. Esto proporciona un fuerte estímulo proliferativo, lo que resulta en una tasa de desprendimiento de retina regmatógeno de más del 50%, y la PVR que se desarrolla tiende a ser grave. 5)
El MTX es un fármaco antifolato que inhibe la dihidrofolato reductasa, con efectos antiproliferativos y antiinflamatorios. La administración local intravítrea para prevenir o tratar la PVR se está investigando a nivel mundial.
Ensayo GUARD (ECA fase 3): La administración intraoperatoria y postoperatoria de MTX ha demostrado reducir significativamente la tasa de redesprendimiento, proporcionando la evidencia más confiable. 1)
Ambati et al. (2024) informaron el tratamiento de casos de PVR con aniridia congénita utilizando MTX 200 μg cada 2 semanas durante 5 dosis, seguido de mantenimiento mensual. El ensayo GUARD (ECA fase 3) mostró que el MTX intraoperatorio y postoperatorio redujo significativamente las tasas de redesprendimiento. 1)
Babel et al. (2022) informaron un caso de desprendimiento de retina recurrente con PVR tratado con aceite de silicona 1000 cSt y una dosis única de MTX 400 μg/0.10 mL. 3) La vida media del MTX en el vítreo se reporta de 3 a 5 días, y se ha propuesto un mecanismo de supresión de PVR mediante la inhibición de IL-6.
Ensayo FIXER (NCT06541574): Un nuevo ECA fase 3 que evalúa el efecto preventivo del MTX sobre la PVR está actualmente en curso. 1) Los resultados de este ensayo pueden determinar si el MTX se incorpora al tratamiento estándar.
La PVR localizada en la mácula (mPVR) ha ganado atención recientemente como una condición independiente que ocurre temprano (10–28 días después de la PPV). 2) La identificación de proyecciones en forma de dedo en la OCT es clave para el diagnóstico, y se ha demostrado que la eliminación temprana de la membrana mejora la agudeza visual. 2)
Khateb et al. (2021) informaron un caso donde la mejor agudeza visual corregida disminuyó de 20/38 a 20/166 después de la PPV; la eliminación de la membrana la mejoró a 20/57 postoperatoriamente. 2) El CMT se normalizó de 711 μm a 354 μm, sugiriendo que la mPVR debe ser reconocida como una entidad clínica independiente.
Actualmente, es un tratamiento en investigación en fase de estudio o ensayo clínico y no está incluido en el tratamiento estándar en Japón. Su eficacia se está validando en ensayos clínicos como los ensayos GUARD y FIXER, 1) que pueden influir en futuras revisiones de guías. Los pacientes que deseen recibir este tratamiento deben consultar a su médico.
