A Vitreorretinopatia Proliferativa (Proliferative Vitreoretinopathy; PVR) é uma resposta anormal de cicatrização de feridas que ocorre após a cirurgia de descolamento de retina regmatogênico (RRD) ou devido ao próprio descolamento. Células do epitélio pigmentar da retina (RPE), células da glia e miofibroblastos proliferam e formam membranas fibrocontráteis na superfície anterior e posterior da retina e na base do vítreo. A contração dessas membranas traciona a retina, causando pregas fixas e resultando em redescolamento da retina.
A PVR é a principal causa de falha da cirurgia de RD. 75% das falhas da cirurgia de RD são atribuídas à PVR,3) e a incidência é relatada como 5 a 10% de todos os RD.3) Ocorre frequentemente dentro de 30 a 60 dias após a cirurgia de RD.1)
Em 1983, a Retina Society propôs uma classificação unificada para PVR, e posteriormente versões revisadas como a classificação de Silverstone foram publicadas em 1991. A PVR é o maior fator prognóstico para descolamento de retina regmatogênico, e a detecção precoce e intervenção adequada estão diretamente ligadas ao resultado visual.
Descolamento de retina regmatogênico crônico, descolamento de retina regmatogênico inferior, endoftalmite, uveíte, necrose retiniana aguda (ARN)5) são os principais fatores de risco. Consulte a seção “Causas e Fatores de Risco” para detalhes.
Os sintomas subjetivos da PVR frequentemente se sobrepõem aos sintomas do descolamento de retina subjacente.
A PVR macular (mPVR) ocorre relativamente cedo, 10-28 dias após a vitrectomia (PPV). 2) Em relatos, uma diminuição da acuidade visual de 20/38 para 20/166 foi registrada no pós-operatório. 2)
O achado mais característico da PVR é a prega fixa (star fold). A contração da membrana proliferativa dobra a retina, formando uma prega “fixa” que não pode ser esticada mesmo durante a cirurgia vítrea.
PVR Anterior
Contração da base vítrea: A retina anterior e o corpo ciliar são tracionados anteriormente.
Descolamento de retina em funil: Em casos graves, assume a forma de um descolamento em funil que se estreita de anterior para posterior.
Força de tração forte: Como a membrana adere à base vítrea, o descolamento torna-se refratário ao tratamento.
PVR posterior
Pregas fixas: Pregas retinianas radiais contraídas encontradas no polo posterior até a região periférica média.
Morfologia semelhante à membrana epirretiniana (ERM): Na mPVR localizada na mácula, a OCT mostra projeções digitiformes (finger-like projections). 2)
Prega estrelada: Pregas no polo posterior que se agrupam em forma de estrela, uma morfologia característica.
A PVR macular (mPVR) mostra achados característicos no exame de OCT. A espessura retiniana foveal (CMT) foi relatada como aumentada significativamente de 711 μm para 354 μm, 2) e é importante diferenciá-la da ERM comum. A ERM forma uma membrana de superfície lisa, enquanto a mPVR mostra projeções digitiformes. 2)
O exame ultrassonográfico mostra achados característicos em forma de V (PVR posterior) ou T (descolamento em funil grave).
Ambos são formações de membrana na superfície macular, mas na PVR a OCT mostra projeções digitiformes, e é caracterizada por início precoce pós-operatório (10-28 dias). 2) A ERM mostra uma membrana de superfície relativamente lisa e início insidioso. A melhora da visão após a remoção da membrana pode ser esperada mesmo na mPVR. 2)
A causa fundamental da PVR é a ruptura da barreira hematorretiniana (BHR). Quando a BHR é rompida, fatores de crescimento séricos (como TGF-β, PDGF, IL-6) fluem para a cavidade vítrea e sub-retiniana, induzindo proliferação e migração de células do EPR e células da glia neural. As células do EPR sofrem transição epitélio-mesenquimal (EMT) para se diferenciar em miofibroblastos, 3) e produzem matriz extracelular (MEC) contrátil.
Os seguintes fatores de risco foram relatados.
| Fator de Risco | Classificação |
|---|---|
| Descolamento regmatogênico crônico e extenso | Fatores anatômicos |
| Descolamento regmatogênico inferior da retina | Fatores anatômicos |
| Rasgo grande ou múltiplo | Fatores anatômicos |
| Endoftalmite ou uveíte | Fatores inflamatórios |
| Necrose retiniana aguda (ARN) | Fatores inflamatórios |
| Retinopatia diabética | Fatores sistêmicos |
| Disfunção renal | Fatores sistêmicos |
| Tabagismo | Fatores de estilo de vida |
A ARN (necrose retiniana aguda) causa ruptura extensa da barreira hematorretiniana (BRB), levando a PVR grave. A incidência de descolamento regmatogênico da retina após ARN é superior a 50%. 5) Além disso, em pacientes diabéticos, o descolamento tracional da retina (DTR) pós-operatório pode resultar em líquido sub-retiniano (LSR) persistente, e a disfunção renal é um fator de risco para sua persistência. 4)
O diagnóstico de PVR é feito principalmente pelo exame de fundo de olho com lâmpada de fenda (com lente de segmento anterior) e oftalmoscópio indireto. A confirmação de pregas fixas é o ponto-chave do diagnóstico. Pregas retinianas fixas que não podem ser esticadas mesmo durante a vitrectomia são um achado definitivo de PVR.
A classificação de gravidade da PVR segundo a Retina Society (1983) é amplamente utilizada.
| Grau | Achados |
|---|---|
| A | Opacidade vítrea, degeneração do EPR, pregas da membrana limitante interna (apenas suspeita) |
| B | Pregas na superfície interna da retina, enrolamento das bordas da ruptura retiniana, rigidez |
| C | Pregas fixas (um quarto de círculo conta como 1 CP) |
| D | Descolamento de retina em funil (tipo boca larga, boca estreita, fechado) |
No Grau C, a extensão das pregas é quantificada pela posição horária (CP: clockhour position), por exemplo, “C3” significa prega fixa de 3 horas.
Frequentemente descoberta em consultas de rotina dentro de 30 a 60 dias após a cirurgia de DR. 1) Pré-operatoriamente, identificar fatores de risco como descolamento crônico ou inferior, e pós-operatoriamente, observar atentamente a formação de pregas fixas. Na mPVR, a confirmação de projeções digitiformes na OCT é útil para o diagnóstico precoce. 2)
O tratamento padrão para PVR é a vitrectomia (PPV: vitrectomia pars plana) para remoção de membranas proliferativas e reposicionamento da retina. Os principais elementos da técnica cirúrgica são os seguintes:
Na PVR macular (mPVR), foi relatada melhora da melhor acuidade visual corrigida de 20/166 para 20/57 após remoção da membrana, 2) e a intervenção cirúrgica agressiva é recomendada.
Quanto ao líquido sub-retiniano persistente pós-operatório, relatos após cirurgia de TRD diabética mostraram persistência em 75% após 1 mês, 50% após 3 meses, 30% após 6 meses e 10% após 12 meses. A duração média foi de 4,4 ± 4,7 meses. 4)
Atualmente, não há terapia medicamentosa padrão estabelecida, mas algumas abordagens foram relatadas.
| Medicamento | Via de Administração | Nível de Evidência |
|---|---|---|
| MTX (Metotrexato) | Injeção intravítrea 200–400 µg | Em ensaio clínico (fase de pesquisa) |
| Óleo de silicone | Preenchimento da cavidade vítrea | Terapia adjuvante padrão |
| Esteroides | - | Fora do alvo terapêutico da PVR 3) |
O metotrexato (MTX) é o candidato a medicamento mais promissor, mas para detalhes, consulte a seção “Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras”. Os esteroides não são considerados alvo terapêutico para PVR. 3)
Os esteroides não são considerados alvo terapêutico para PVR. 3) O principal mecanismo da PVR é a transição epitélio-mesenquimal das células do epitélio pigmentar da retina em miofibroblastos, e os esteroides não inibem efetivamente esse processo. Drogas antiproliferativas como MTX estão sendo estudadas.
O mecanismo central da PVR é a transição epitélio-mesenquimal (EMT) das células do epitélio pigmentar da retina. 3) As células do epitélio pigmentar da retina descoladas devido ao descolamento de retina se soltam na cavidade vítrea e, sob estímulo de fatores de crescimento, sofrem as seguintes alterações.
As principais células constituintes da membrana de PVR são as seguintes: 2, 3)
Com a ruptura da BRB, os seguintes fatores fluem para a cavidade vítrea e induzem proliferação.
A PVR anterior ocorre na base do vítreo (da pars plana do corpo ciliar até a retina periférica). A membrana nessa região traciona o corpo ciliar, a retina anterior e a base do vítreo anteriormente em conjunto, levando a hipotonia ocular, descolamento em funil e cegueira total. Anatomicamente, a cirurgia é de alta dificuldade, e o tamponamento com óleo de silicone (SO) é particularmente importante.
A PVR após ARN (necrose retiniana aguda) é particularmente grave. 5) Devido à ruptura maciça da BRB causada pelo vírus ARN (VZV/HSV), grandes quantidades de proteínas séricas e citocinas inflamatórias fluem para a cavidade vítrea. Isso estimula uma proliferação poderosa, resultando em uma taxa de incidência de descolamento regmatogênico da retina pós-ARN superior a 50%, e a PVR resultante tende a ser grave. 5)
O MTX é um antifolato que inibe a enzima diidrofolato redutase, com efeitos antiproliferativos e anti-inflamatórios. Tentativas de prevenir e tratar a PVR por administração local intravítrea estão em andamento globalmente.
Estudo GUARD (Fase 3 RCT): A administração intra e pós-operatória de MTX demonstrou reduzir significativamente a taxa de redescolamento, fornecendo a evidência mais confiável. 1)
Relato de Ambati et al. (2024) tratou um caso de PVR com aniridia congênita usando MTX 200 μg a cada 2 semanas por 5 doses, seguido de manutenção mensal. O estudo GUARD (Fase 3 RCT) mostrou que a administração intra e pós-operatória de MTX reduziu significativamente a taxa de redescolamento. 1)
Babel et al. (2022) relataram um caso de descolamento retiniano recorrente com PVR tratado com óleo de silicone 1000 cSt e dose única de MTX 400 μg/0,10 mL. 3) A meia-vida do MTX intravítreo é estimada em 3-5 dias, e um mecanismo de supressão da PVR via inibição de IL-6 foi proposto.
Estudo FIXER (NCT06541574): Um novo estudo de Fase 3 RCT em andamento para verificar o efeito preventivo do MTX na PVR. 1) Os resultados deste estudo podem determinar se o MTX será incorporado ao tratamento padrão.
A PVR limitada à mácula (mPVR) é uma entidade independente que surge precocemente, 10-28 dias após a PPV, e tem recebido atenção recentemente. 2) A identificação de projeções digitiformes na OCT é a chave para o diagnóstico, e a remoção precoce da membrana demonstrou melhorar a visão. 2)
Relato de Khateb et al. (2021) realizou remoção de membrana em um caso com queda da AVCC de 20/38 para 20/166 após PPV, com melhora para 20/57 no pós-operatório. 2) A CMT normalizou de 711 μm para 354 μm, indicando que a mPVR deve ser reconhecida como uma unidade clínica independente.
Atualmente, é um tratamento em fase de pesquisa e ensaios clínicos, não incluído no tratamento padrão no Japão. Sua eficácia está sendo testada em ensaios clínicos como GUARD e FIXER, 1) e pode influenciar futuras revisões de diretrizes. Consulte seu médico se desejar o tratamento.
