É um exame que registra as alterações de potencial elétrico da retina induzidas pela estimulação luminosa, usando eletrodos colocados na córnea ou na pele. Os sinais elétricos resultantes das correntes dos neurônios da retina e da contribuição das células gliais podem ser medidos de forma objetiva e não invasiva. É muito útil e indispensável para o diagnóstico de doenças degenerativas hereditárias da retina.
1865: Holmgren (Suécia) registrou o primeiro ERG da retina de anfíbios
1877: Dewar (Escócia) registrou o primeiro ERG em humanos
1908: Einthoven e Jolly separaram os três componentes: ondas a, b e c
1941: Riggs (EUA) introduziu o eletrodo de lente de contato, iniciando a aplicação clínica
1967: Ragnar Granit recebeu o Prêmio Nobel por seu estudo da retina de gatos adaptados ao escuro
1989/2022: A ISCEV (Sociedade Internacional de Eletrofisiologia Clínica da Visão) estabeleceu e atualizou o protocolo padrão de registro 9)
QQuais doenças oculares podem ser diagnosticadas com o ERG?
A
É utilizado para diagnosticar diversas doenças retinianas hereditárias e adquiridas. Exemplos incluem retinose pigmentar, cegueira noturna estacionária congênita (CSNB), amaurose congênita de Leber (LCA), distrofia de cones e bastonetes, cegueira noturna por deficiência de vitamina A, retinopatia autoimune (AIR), doenças metabólicas (acidemia metilmalônica tipo cblC) e mucopolissacaridose (MPS). Na solicitação de doença rara para retinose pigmentar, o ERG é um exame obrigatório incluído nos critérios diagnósticos.
Pacientes com os seguintes sintomas são indicados para o exame de ERG.
Cegueira noturna (visão reduzida no escuro): O sintoma mais importante que sugere disfunção do sistema de bastonetes
Perda de visão inexplicável: Diminuição da visão não explicada por erro refrativo, catarata ou doença macular
Estreitamento do campo visual ou escotomas: Comprometimento progressivo da visão periférica
Fotofobia (sensibilidade à luz): Pode sugerir disfunção dos cones
As doenças indicadas para o exame de ERG diferem entre o ERG de campo total e o ERG multifocal/macular.
Tipo de ERG
Principais doenças ou situações indicadas
ERG de campo total
Suspeita de doenças degenerativas hereditárias da retina, distúrbios vasculares da retina, doenças isquêmicas, perda de visão ou distúrbios de campo visual inexplicáveis, dificuldade de visualização do fundo de olho
ERG multifocal/macular
Distrofia macular oculta, AZOOR, distúrbios focais do campo visual inexplicáveis
Os achados do ERG variam conforme a doença. Abaixo estão os padrões típicos.
Comprometimento predominante dos bastonetes
Retinite pigmentosa (RP): A resposta dos bastonetes desaparece precocemente e desaparece completamente com a progressão. O ERG (tipo reduzido, tipo negativo, tipo ausente) é um achado obrigatório para a solicitação de doença rara específica da RP. 7)
Cegueira noturna por deficiência de vitamina A (VAD): Desaparecimento da resposta escotópica em DA 0.01, redução da amplitude das ondas a e b em DA 3.0/DA 10.0, redução acentuada da amplitude das ondas oscilatórias. Latência prolongada na resposta dos cones. 1)
Cegueira noturna congênita estacionária (CSNB) tipo completo: Apresenta ERG de tipo negativo (onda b < onda a). Apenas a resposta ON está reduzida, a resposta OFF está normal. 4)
Distúrbios mistos e de cone
Retinopatia autoimune (AIR): Redução a desaparecimento das respostas de bastonetes e cones. Os critérios diagnósticos da AAO Task Force (2025) incluem redução das respostas de bastonetes e cones no ffERG. 3)
Distrofia de cone: Apenas a resposta de cone desaparece. Alguns casos não podem ser diagnosticados sem ERG.
ERG de tipo negativo: Onda a normal + onda b atenuada. Observado em CSNB, retinopatia associada a melanoma e retinosquise juvenil ligada ao X.
Outros achados importantes:
Amaurose congênita de Leber (LCA): O ERG é frequentemente plano (não registrável) 4)
Distrofia macular oculta (OMD): O ERG de campo total é normal, mas anormalidades podem ser detectadas pelo ERG macular focal.
Doenças metabólicas (acidemia metilmalônica tipo cblC): Redução da amplitude dos componentes escotópico e fotópico. Útil para monitorar a progressão da maculopatia. 2)
Mucopolissacaridose (MPS): A retinopatia mediada por bastonetes progride para distrofia de bastonetes e cones ao longo de 7 anos. As anormalidades no ERG precedem os achados de fundo de olho. 6)
Na RP típica, a resposta dos bastonetes enfraquece antes da resposta dos cones. Se a resposta dos cones estiver mais comprometida, suspeite de distrofia de cone. 7)
Antes de realizar testes genéticos para distrofia retiniana hereditária, a confirmação do fenótipo clínico por ERG desempenha um papel importante. 8)
Forma de onda representativa do ERG de campo total fotópico padrão em um indivíduo saudável, mostrando a definição de medição da amplitude (µV) e latência de pico (ms) para as ondas a (deflexão negativa) e b (deflexão positiva). Corresponde aos componentes das ondas a e b das formas de onda padrão da ISCEV discutidas na seção “3. Tipos e Princípios do ERG”.
O ERG é classificado pelo método de registro. O ERG de campo total registra a resposta somada de múltiplas fontes da retina, estimulando toda a retina com uma cúpula de Ganzfeld.
As cinco formas de onda padrão definidas pela ISCEV (atualização de 2022 9)):
1. Resposta de bastonetes (Rod response / DA 0.01)
Registrada após pelo menos 20 minutos de adaptação ao escuro com um estímulo luminoso fraco. Nessas condições, os cones não respondem, apenas os bastonetes. Apenas uma onda positiva lenta (onda b dos bastonetes) é registrada. A origem dessa onda b é principalmente das células bipolares ON dos bastonetes.
2. Resposta combinada máxima (Standard combined response / DA 3.0)
Registrada após pelo menos 20 minutos de adaptação ao escuro com um estímulo luminoso forte. Tanto cones quanto bastonetes respondem. Consiste em três componentes: uma onda negativa inicial (onda a), seguida por uma onda positiva (onda b) e pequenas ondas rítmicas (OPs) no ramo ascendente da onda b. A origem da onda a são os fotorreceptores, e a origem da onda b são principalmente as células bipolares.
Componentes de alta frequência que se sobrepõem ao ramo ascendente da onda b. Apenas os potenciais oscilatórios são registrados quando extraídos na faixa de frequência de 75-300 Hz. Sua origem é próxima à camada plexiforme interna da retina (células amácrinas, etc.). Redução da amplitude ou atraso na latência sugere comprometimento do fluxo sanguíneo retiniano.
4. Resposta de cones (Single-flash cone response / LA 3.0)
Registrada com luz de fundo para suprimir os bastonetes, seguida por um estímulo luminoso. Acredita-se que a origem da onda a sejam os fotorreceptores cones e as células bipolares OFF dos cones, e a origem da onda b sejam principalmente as células bipolares ON dos cones.
5. Resposta de flicker a 30 Hz (Flicker response)
Usa estímulos luminosos piscantes rápidos que os bastonetes não conseguem acompanhar para registrar apenas a resposta dos cones. A forma de onda se assemelha a uma onda senoidal.
É uma onda negativa que aparece após a onda b do ERG de cone. Contém potenciais derivados de células ganglionares da retina e fibras nervosas da retina, e a PhNR é reduzida em casos de atrofia do nervo óptico. É aplicada na avaliação de glaucoma e doenças do nervo óptico.
Resposta ON-OFF
É um ERG de cone registrado usando estímulo luminoso de longa duração (100-200 ms). A origem da resposta ON são principalmente as células bipolares do tipo ON de cone, e a origem da resposta OFF são principalmente as células bipolares do tipo OFF de cone. Na CSNB tipo completo, a resposta OFF é normal, mas apenas a resposta ON está reduzida.
É registrado estimulando a retina com um padrão composto por 61 a 103 hexágonos. Registra respostas locais dentro de 30 graus centrais simultaneamente, permitindo avaliação detalhada da disfunção macular. Também é usado na avaliação de toxicidade por hidroxicloroquina10).
Avalia a atividade das células ganglionares da retina (RGC) na mácula. Consiste em três componentes: N35, P50 e N95. O pERG transiente é registrado com estímulo de reversão a 4 vezes/segundo.
É um ERG registrado estimulando a mácula localmente com luz circular de 5°, 10° ou 15° de diâmetro enquanto observa o fundo com uma câmera de fundo de infravermelho. É particularmente útil para o diagnóstico de distrofia macular oculta (OMD), onde anormalidades podem ser detectadas pelo ERG macular local mesmo quando o ERG de campo total é normal.
QQual é a diferença entre ffERG e mfERG?
A
O ffERG registra a resposta total de toda a retina, sendo adequado para detectar disfunção extensa (como retinite pigmentosa, retinopatia tóxica). O mfERG registra respostas locais de 61 a 103 locais dentro de 30 graus centrais simultaneamente, especializando-se na avaliação de disfunção local dentro da mácula. Lesões maculares pequenas que não são detectadas pelo ffERG podem ser detectadas pelo mfERG.
Evite iluminação forte, como fotografia de fundo de olho e angiografia fluoresceínica antes do exame (se inevitável, garanta recuperação de pelo menos 30 minutos sob iluminação ambiente)
Realize dilatação pupilar máxima e registre o diâmetro pupilar antes do exame
Adaptação ao escuro por 20 minutos, adaptação à luz por 10 minutos
A inserção do eletrodo de lente de contato após adaptação ao escuro é feita sob luz vermelha fraca, depois garanta mais 5 minutos de adaptação ao escuro
Apresente o flash fraco primeiro, depois o flash forte (para evitar adaptação parcial à luz)
Bebês podem ser examinados deitados de costas no colo dos pais
Foto de um paciente usando eletrodos e realizando exame de eletrorretinografia em sala escura, mostrando a colocação do eletrodo de córnea e do eletrodo de referência, além do ambiente com proteção de luz. Corresponde ao posicionamento de eletrodos e configuração do ambiente de exame discutidos na seção “4. Procedimentos e Métodos de Exame”.
Coloque o eletrodo terra na orelha
Coloque o eletrodo de referência (-) na testa
Coloque o eletrodo de córnea (ou eletrodo de pele)
Registre o ERG sob adaptação ao escuro (resposta de bastonetes → resposta máxima → OPs)
Após adaptação à luz (cerca de 10 minutos), registre o ERG (resposta de cones → flicker)
Comparar as características dos principais eletrodos de registro.
Nome do eletrodo
Material/forma
Características
Eletrodo BA
Lente de contato PMMA
Reutilizável, disponível em vários tamanhos
Eletrodo DTL
Fio de prata/náilon
Descartável, alto conforto
Eletrodo Jet
Plástico banhado a ouro
Descartável
Eletrodo de pele
Colocado abaixo da borda orbital
Boa tolerância em crianças
Os eletrodos de córnea (eletrodos de lente de contato) são sensíveis e usados como eletrodos padrão, mas requerem anestesia tópica com colírio e são indicados para crianças a partir do ensino fundamental II e adultos.
A amplitude do ERG com eletrodos de pele é cerca de 1/4 a 1/5 da obtida com eletrodos de córnea, mas é possível registrar a resposta padrão completa. Dispositivos representativos de ERG com eletrodos de pele incluem o LE-4000 (Tomey Service Co.) e o RETeval® (LKC Technologies). O RETeval® permite a colocação de três eletrodos (registro, referência e terra) com apenas um adesivo na pálpebra inferior.
Em exames eletrofisiológicos, especialmente em crianças, a confiabilidade dos testes funcionais subjetivos (acuidade visual, campo visual) é baixa, aumentando a importância dos testes objetivos.
Situações em que o ERG é particularmente necessário em crianças:
Quando há opacidade dos meios ópticos que impede a visualização do fundo de olho
Quando há suspeita de doença hereditária da retina (como retinose pigmentar, CSNB, etc.)
Quando a causa da baixa acuidade visual é desconhecida
Em lactentes e pacientes não cooperativos, a escolha do eletrodo de registro e o registro sob sedação são importantes.
Em lactentes, eletrodos de pele e registro sob sedação melhoram a viabilidade diagnóstica4)
O fluxo de trabalho diagnóstico para IRD pediátrica inclui ffERG ± pattern/mfERG4)
Na avaliação de nistagmo infantil, exames complementares incluindo ERG são selecionados com base nos achados oftalmológicos para detectar doenças do sistema sensorial, como LCA e outras distrofias retinianas5)
Em lactentes e crianças não cooperativas, o uso de eletrodos de pele (colocados na borda infraorbital) ou registro sob sedação pode melhorar a viabilidade diagnóstica. Lactentes podem ser examinados em decúbito dorsal no colo dos pais. Como a amplitude dos eletrodos de pele é pequena, a interpretação requer valores de referência e condições de exame específicos de cada instituição. 4)
5. Aplicação clínica dos resultados do exame e monitoramento
Na RP inicial, o diagnóstico pode ser difícil apenas com achados de fundo de olho, e o ERG é fundamental para o diagnóstico. Em novas solicitações para a doença rara designada RP, a confirmação de anormalidade no ERG (tipo atenuado, negativo ou ausente) é um exame obrigatório incluído nos critérios de reconhecimento 7).
Na RP típica, a resposta dos bastonetes diminui antes da resposta dos cones. Se a resposta dos cones estiver predominantemente prejudicada, suspeita-se de distrofia de cones7).
Antes de realizar o teste genético para IRD (Distrofia Retiniana Hereditária), é importante estabelecer o diagnóstico clínico com ERG. O ERG desempenha um papel importante na confirmação do fenótipo da IRD 8).
Monitoramento por ERG da Cegueira Noturna por Deficiência de Vitamina A (VAD)
O efeito da terapia de reposição de vitamina A para cegueira noturna por deficiência de vitamina A pode ser avaliado serialmente com ERG.
Poornachandra et al. (2022) relataram dois casos: um homem de 20 anos com lipofuscinose intestinal e um homem de 50 anos com doença hepática alcoólica (ambos com vitamina A sérica 0,02 mg/mL, normal 0,3–0,6 mg/mL). ERG seriado foi realizado antes e após a reposição de vitamina A (IM 100.000 unidades/dia × 3 dias → oral 50.000 unidades/dia × 2 semanas) 1). Antes do tratamento, o ERG mostrou perda da resposta escotópica em DA 0,01, redução da amplitude das ondas a e b em DA 3.0/DA 10.0 e redução acentuada da amplitude das ondas oscilatórias. A melhora da resposta escotópica começou após 1 semana de tratamento e quase normalizou após 1 mês.
Achados importantes do ERG:
Os bastonetes dependem do suprimento de vitamina A do EPR e são danificados mais precoce e extensamente que os cones 1)
A ordem de recuperação funcional é: cones → bastonetes periféricos → bastonetes parafoveais 1)
Se não houver melhora na resposta após 1 semana de tratamento, reconsiderar causas além de VAD 1)
Monitoramento por ERG da Acidemia Metilmalônica tipo cblC
Michieletto et al. (2025) relataram um caso de acidemia metilmalônica tipo cblC detectado por triagem neonatal 2). O tratamento foi iniciado no 8º dia de vida (OHCbl 1 mg IM/dia, betaina 100 mg × 3/dia, ácido fólico 5 mg × 2/semana), mas aos 7 meses, o ffERG mostrou redução da amplitude dos componentes escotópico e fotópico, e ao mesmo tempo surgiu maculopatia em olho de boi. A degeneração retiniana progrediu apesar do tratamento.
Implicações para o manejo de pacientes com cblC:
O ERG é recomendado em pacientes com cblC mesmo em estágios onde a maculopatia não é evidente 2)
Há relatos de melhores desfechos oculares com altas doses de OHCbl (6,5 ± 3,3 mg/kg/dia) 2)
Estrutura de diagnóstico AIR da Força-Tarefa AAO (2025) 3):
Progressão em 6 meses
Células na câmara anterior/vítreo < 1+
Alteração na camada externa na OCT
Anormalidade na FAF
Redução da resposta de bastonetes e cones no ffERG
Anticorpo anti-retina (ARA) positivo
A confirmação da redução da resposta de bastonetes e cones pelo ffERG constitui um dos critérios diagnósticos.
Chen et al. (2025) relataram 7 casos, incluindo 3 casos de Retinopatia Autoimune (AIR) em pacientes com miastenia gravis (MG) 3). Todos os casos apresentaram disfunção de bastonetes e cones no ERG. Seis casos com ARA positivo tiveram piora visual contínua apesar da melhora da MG com terapia imunossupressora.
6. Fisiopatologia e Mecanismo de Geração dos Componentes de Onda
O ERG de tipo negativo, onde a onda a é normal e a onda b está atenuada, indica que a transmissão de sinal da camada granular interna em diante está prejudicada, embora os fotorreceptores estejam normais. Na CSNB tipo completo, a onda b em DA 0.01 desaparece devido à disfunção das células bipolares ON4).
Os bastonetes dependem do suprimento de vitamina A (11-cis-retinal) do EPR, e a deficiência de vitamina A causa danos precoces e extensos aos bastonetes1)
Os cones possuem uma via única de regeneração do pigmento visual através das células de Müller, explicando sua resistência relativa à VAD 1)
Deficiência da proteína MMACHC → comprometimento da conversão da vitamina B12 em adenosilcobalamina e metilcobalamina → acúmulo de ácido metilmalônico (MMA) e homocisteína (Hcy) 2)
Os fotorreceptores da retina externa, EPR e células de Müller possuem mitocôndrias de alta densidade, tornando-os vulneráveis a distúrbios metabólicos 2)
O desenvolvimento da fóvea progride do nascimento até o início da infância, sendo vulnerável ao acúmulo tóxico de Hcy e MMA durante esse período 2)
A integração do ERG no fluxo de trabalho de diagnóstico de doenças retinianas hereditárias (IRD) está avançando.
Mordà et al. (2025) propuseram um fluxo de trabalho diagnóstico gradual para IRD pediátrica: imagem diagnóstica adaptada à idade (OCT/FAF) + exame eletrofisiológico (ffERG ± padrão/mfERG) + triagem sistêmica direcionada → teste genético (painel → WES → WGS) 4). Análise de trio, detecção de CNV/SV e reanálise periódica melhoram a taxa de diagnóstico.
Em pequenos relatos de terapia com OHCbl em alta dose, 5 de 6 casos (dose 0,4–2,7 mg/kg/dia) não desenvolveram maculopatia ou retinopatia. Em coorte histórica (0,3 mg/kg/dia), todos os 27 casos desenvolveram maculopatia 2). Em outro relato de 4 casos, os desfechos oftalmológicos e cognitivos foram bons nos casos que iniciaram alta dose (média 6,5 ± 3,3 mg/kg/dia) antes dos 5 meses de idade 2).
A Força-Tarefa da AAO (2025) estabeleceu diretrizes para diagnóstico, manejo e pesquisa da AIR, posicionando a redução das respostas de bastonetes e cones no ffERG como um dos critérios diagnósticos 3). A padronização dos métodos de detecção de anticorpos antirretinianos (ARA) é um desafio futuro 3).
Terapia Gênica para Doenças Retinianas Hereditárias e Monitoramento por ERG
O voretigene neparvovec foi aprovado para LCA e RP associados a mutações no gene RPE65, e o ERG é utilizado para avaliar a função retiniana após terapia gênica. As alterações no ERG antes e após o tratamento estão se tornando cada vez mais importantes como indicadores objetivos da eficácia terapêutica.
Poornachandra B, Jayadev C, Sharief S, et al. Serial ERG monitoring of response to therapy in vitamin A deficiency related night blindness. BMJ Case Rep. 2022;15:e247856.
Michieletto P, Baldo F, Madonia M, et al. Retinal changes in early-onset cblC methylmalonic acidemia identified through expanded newborn screening: highlights from a case study and literature review. Genes. 2025;16:635.
Chen Y, Zhang Y, Luo J, et al. Autoimmune retinopathy in patients with myasthenia gravis: cases series and literature review. BMC Ophthalmology. 2025;25:521.
Mordà D, et al. Pediatric inherited retinal dystrophies: a comprehensive review. Prog Retin Eye Res. 2025;109:101405.
Bertsch M, Floyd M, Kehoe T, Pfeifer W, Drack AV. The clinical evaluation of infantile nystagmus: what to do first and why. Ophthalmic Genet. 2017;38(1):22-33. doi:10.1080/13816810.2016.1266667.
Collin RJ, et al. Retinopathy in mucopolysaccharidoses. Ophthalmology. 2025;132(4):470-.
