Là xét nghiệm ghi lại sự thay đổi điện thế võng mạc do kích thích ánh sáng bằng các điện cực đặt trên giác mạc hoặc da. Tín hiệu điện từ dòng điện của tế bào thần kinh võng mạc và sự đóng góp của tế bào thần kinh đệm có thể được đo một cách khách quan và không xâm lấn. Rất hữu ích và cần thiết để chẩn đoán các bệnh thoái hóa võng mạc di truyền.
1865: Holmgren (Thụy Điển) ghi lại ERG đầu tiên từ võng mạc động vật lưỡng cư
1877: Dewar (Scotland) ghi lại ERG đầu tiên trên người
1908: Einthoven và Jolly tách ba thành phần: sóng a, sóng b và sóng c
1941: Riggs (Mỹ) giới thiệu điện cực kính áp tròng, bắt đầu ứng dụng lâm sàng
1967: Ragnar Granit nhận giải Nobel cho nghiên cứu về võng mạc mèo thích ứng tối
1989/2022: ISCEV (Hiệp hội Điện sinh lý Thị giác Lâm sàng Quốc tế) đã xây dựng và cập nhật quy trình ghi chuẩn 9)
QNhững bệnh mắt nào có thể được chẩn đoán bằng điện võng mạc?
A
Được sử dụng để chẩn đoán nhiều bệnh võng mạc di truyền và mắc phải. Ví dụ bao gồm viêm võng mạc sắc tố, quáng gà bẩm sinh cố định (CSNB), mù bẩm sinh Leber (LCA), loạn dưỡng hình nón-hình que, quáng gà do thiếu vitamin A, bệnh võng mạc tự miễn (AIR), bệnh chuyển hóa (methylmalonic acidemia type cblC), và mucopolysaccharidosis (MPS). Trong hồ sơ xin bệnh hiếm cho viêm võng mạc sắc tố, ERG là xét nghiệm bắt buộc nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán.
Nghi ngờ bệnh thoái hóa võng mạc di truyền, rối loạn mạch máu võng mạc, bệnh thiếu máu cục bộ, giảm thị lực hoặc rối loạn thị trường không rõ nguyên nhân, khó quan sát đáy mắt
Kết quả ERG khác nhau tùy theo bệnh. Dưới đây là các dạng điển hình.
Rối loạn ưu thế tế bào hình que
Viêm võng mạc sắc tố (RP): Đáp ứng của tế bào hình que biến mất sớm và biến mất hoàn toàn khi bệnh tiến triển. ERG (dạng giảm, dạng âm tính, dạng mất) là kết quả bắt buộc để xin cấp bệnh hiếm được chỉ định cho RP. 7)
Quáng gà do thiếu vitamin A (VAD): Mất đáp ứng scotopic ở DA 0.01, giảm biên độ sóng a và b ở DA 3.0/DA 10.0, giảm đáng kể biên độ sóng dao động. Thời gian tiềm tàng kéo dài ở đáp ứng tế bào hình nón. 1)
Quáng gà bẩm sinh cố định (CSNB) thể hoàn toàn: Cho thấy ERG dạng âm tính (sóng b < sóng a). Chỉ đáp ứng ON giảm, đáp ứng OFF bình thường. 4)
Rối loạn hỗn hợp và tế bào nón
Bệnh võng mạc tự miễn (AIR): Giảm đến mất cả đáp ứng tế bào que và tế bào nón. Tiêu chuẩn chẩn đoán của AAO Task Force (2025) bao gồm giảm đáp ứng tế bào que và nón trên ffERG. 3)
Loạn dưỡng tế bào nón: Chỉ mất đáp ứng tế bào nón. Một số trường hợp không thể chẩn đoán nếu không có ERG.
ERG dạng âm tính: Sóng a bình thường + sóng b suy giảm. Gặp trong CSNB, bệnh võng mạc liên quan đến u hắc tố, và bong võng mạc vị thành niên liên kết X.
Các phát hiện quan trọng khác:
Mù bẩm sinh Leber (LCA): ERG thường dạng phẳng (không ghi được) 4)
Loạn dưỡng hoàng điểm tiềm ẩn (OMD): ERG toàn trường bình thường, nhưng có thể phát hiện bất thường bằng ERGhoàng điểm khu trú.
Bệnh chuyển hóa (tăng axit methylmalonic type cblC): Giảm biên độ các thành phần scotopic và photopic. Hữu ích để theo dõi tiến triển của bệnh hoàng điểm. 2)
Bệnh mucopolysaccharidosis (MPS): Bệnh võng mạc qua trung gian tế bào que tiến triển thành loạn dưỡng que-nón trong 7 năm. Bất thường ERG xuất hiện trước các phát hiện soi đáy mắt. 6)
Trong RP điển hình, đáp ứng tế bào que suy yếu trước đáp ứng tế bào nón. Nếu đáp ứng tế bào nón bị ảnh hưởng nhiều hơn, nghi ngờ loạn dưỡng tế bào nón. 7)
Trước khi thực hiện xét nghiệm di truyền cho loạn dưỡng võng mạc di truyền, việc xác nhận kiểu hình lâm sàng bằng ERG đóng vai trò quan trọng. 8)
Dạng sóng đại diện của ERG toàn bộ trường tiêu chuẩn dưới ánh sáng ở người khỏe mạnh, thể hiện định nghĩa đo lường biên độ (µV) và thời gian đỉnh (ms) của sóng a (lệch âm) và sóng b (lệch dương). Tương ứng với các thành phần sóng a và b của dạng sóng tiêu chuẩn ISCEV được thảo luận trong phần “3. Các loại và nguyên lý ERG”.
ERG được phân loại theo phương pháp ghi. ERG toàn bộ trường ghi lại phản ứng tổng hợp từ nhiều nguồn võng mạc bằng cách kích thích toàn bộ võng mạc bằng đèn Ganzfeld.
Năm dạng sóng tiêu chuẩn do ISCEV quy định (cập nhật năm 2022 9)):
1. Đáp ứng tế bào que (Rod response / DA 0.01)
Được ghi sau khi thích nghi tối ít nhất 20 phút với kích thích ánh sáng yếu. Trong điều kiện này, tế bào nón không đáp ứng, chỉ có tế bào que đáp ứng. Chỉ ghi được một sóng dương chậm (sóng b của tế bào que). Nguồn gốc của sóng b này chủ yếu là từ tế bào lưỡng cực loại ON của tế bào que.
2. Đáp ứng kết hợp tối đa (Standard combined response / DA 3.0)
Được ghi sau khi thích nghi tối ít nhất 20 phút với kích thích ánh sáng mạnh. Cả tế bào nón và que đều đáp ứng. Bao gồm ba thành phần: sóng âm đầu tiên (sóng a), tiếp theo là sóng dương (sóng b), và các sóng nhỏ nhịp nhàng (OPs) trên nhánh lên của sóng b. Nguồn gốc của sóng a là tế bào cảm thụ ánh sáng, nguồn gốc của sóng b chủ yếu là tế bào lưỡng cực.
3. Điện thế dao động (OPs: Oscillatory potentials)
Các thành phần tần số cao nằm trên nhánh lên của sóng b. Chỉ có điện thế dao động được ghi khi trích xuất ở dải tần 75-300 Hz. Nguồn gốc của chúng gần lớp đám rối trong của võng mạc (tế bào amacrine, v.v.). Giảm biên độ hoặc chậm thời gian tiềm tàng gợi ý rối loạn lưu lượng máu võng mạc.
4. Đáp ứng tế bào nón (Single-flash cone response / LA 3.0)
Được ghi với ánh sáng nền để ức chế tế bào que, sau đó kích thích ánh sáng. Nguồn gốc của sóng a được cho là từ tế bào cảm thụ ánh sáng hình nón và tế bào lưỡng cực loại OFF của nón, còn nguồn gốc của sóng b chủ yếu là từ tế bào lưỡng cực loại ON của nón.
5. Đáp ứng nhấp nháy 30 Hz (Flicker response)
Sử dụng kích thích ánh sáng nhấp nháy nhanh mà tế bào que không thể theo kịp để chỉ ghi lại đáp ứng của tế bào nón. Dạng sóng giống như sóng hình sin.
Là sóng âm tính xuất hiện sau sóng b của ERG hình nón. Chứa các điện thế có nguồn gốc từ tế bào hạch võng mạc và sợi thần kinh võng mạc, và PhNR suy giảm trong các trường hợp teo thần kinh thị giác. Được ứng dụng trong đánh giá bệnh tăng nhãn áp và bệnh thần kinh thị giác.
Đáp ứng ON-OFF
Là ERG hình nón được ghi bằng kích thích ánh sáng kéo dài 100-200 ms. Nguồn gốc của đáp ứng ON chủ yếu là tế bào lưỡng cực loại ON hình nón, và nguồn gốc của đáp ứng OFF chủ yếu là tế bào lưỡng cực loại OFF hình nón. Trong CSNB thể hoàn toàn, đáp ứng OFF bình thường nhưng chỉ có đáp ứng ON giảm.
Được ghi bằng cách kích thích võng mạc bằng một mô hình gồm 61 đến 103 hình lục giác. Ghi đồng thời các đáp ứng cục bộ trong vòng 30 độ trung tâm, cho phép đánh giá chi tiết rối loạn chức năng hoàng điểm. Cũng được sử dụng để đánh giá độc tính của hydroxychloroquine 10).
Đánh giá hoạt động của tế bào hạch võng mạc (RGC) ở hoàng điểm. Bao gồm ba thành phần: N35, P50 và N95. pERG thoáng qua được ghi bằng kích thích đảo chiều 4 lần/giây.
Là ERG được ghi bằng cách kích thích cục bộ hoàng điểm bằng ánh sáng hình tròn đường kính 5°, 10° hoặc 15° trong khi quan sát đáy mắt bằng máy ảnh đáy mắt hồng ngoại. Đặc biệt hữu ích để chẩn đoán loạn dưỡng hoàng điểm tiềm ẩn (OMD), nơi có thể phát hiện bất thường bằng ERGhoàng điểm cục bộ ngay cả khi ERG toàn trường bình thường.
QSự khác biệt giữa ffERG và mfERG là gì?
A
ffERG ghi lại đáp ứng tổng thể của toàn bộ võng mạc, thích hợp để phát hiện rối loạn chức năng lan rộng (như viêm võng mạc sắc tố, bệnh võng mạc do độc chất). mfERG ghi đồng thời các đáp ứng cục bộ từ 61 đến 103 vị trí trong vòng 30 độ trung tâm, chuyên đánh giá rối loạn chức năng cục bộ trong hoàng điểm. Các tổn thương hoàng điểm nhỏ không phát hiện được bằng ffERG đôi khi có thể được phát hiện bằng mfERG.
Tránh chiếu sáng mạnh như chụp ảnh đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang trước khi kiểm tra (nếu không thể tránh, hãy đảm bảo phục hồi ít nhất 30 phút dưới ánh sáng phòng)
Thực hiện giãn đồng tử tối đa và ghi lại đường kính đồng tử trước khi kiểm tra
Thích nghi tối 20 phút, thích nghi sáng 10 phút
Đặt điện cực kính áp tròng sau thích nghi tối dưới ánh sáng đỏ mờ, sau đó đảm bảo thích nghi tối thêm 5 phút
Trình bày đèn flash yếu trước, sau đó đèn flash mạnh (để ngăn thích nghi sáng một phần)
Trẻ sơ sinh có thể được kiểm tra ở tư thế nằm ngửa trên đùi của cha mẹ
Ảnh bệnh nhân đeo điện cực và đang thực hiện kiểm tra điện võng mạc trong phòng tối, cho thấy vị trí điện cực giác mạc và điện cực tham chiếu cũng như môi trường che sáng. Tương ứng với vị trí đặt điện cực và thiết lập môi trường kiểm tra được đề cập trong phần “4. Quy trình và Phương pháp Kiểm tra”.
Đặt điện cực đất ở vành tai
Đặt điện cực tham chiếu (-) ở trán
Đặt điện cực giác mạc (hoặc điện cực da)
Ghi ERG dưới thích nghi tối (đáp ứng tế bào que → đáp ứng tối đa → OPs)
Sau thích nghi sáng (khoảng 10 phút), ghi ERG (đáp ứng tế bào nón → flicker)
Điện cực giác mạc (điện cực kính áp tròng) có độ nhạy cao và được sử dụng làm điện cực tiêu chuẩn, nhưng cần nhỏ thuốc tê và phù hợp cho trẻ từ lớp lớn tiểu học trở lên đến người lớn.
Biên độ ERG bằng điện cực da thấp hơn khoảng 1/4 đến 1/5 so với điện cực giác mạc, nhưng vẫn có thể ghi được đáp ứng tiêu chuẩn đầy đủ. Các thiết bị ERG điện cực da tiêu biểu bao gồm LE-4000 (Tomey Service Co.) và RETeval® (LKC Technologies). RETeval® có thể đặt ba điện cực (ghi, tham chiếu, đất) chỉ bằng một miếng dán lên mi dưới.
Trong các xét nghiệm điện sinh lý, đặc biệt ở trẻ em, độ tin cậy của các xét nghiệm chức năng chủ quan (thị lực, thị trường) thấp, do đó tầm quan trọng của các xét nghiệm khách quan tăng lên.
Khi có đục môi trường trong suốt khiến không thể nhìn thấy đáy mắt
Khi nghi ngờ bệnh võng mạc di truyền (ví dụ: viêm võng mạc sắc tố, CSNB, v.v.)
Khi nguyên nhân giảm thị lực không rõ
Ở trẻ sơ sinh và bệnh nhân không hợp tác, việc lựa chọn điện cực ghi và ghi dưới an thần là quan trọng.
Ở trẻ sơ sinh, điện cực da và ghi dưới an thần cải thiện khả năng chẩn đoán4)
Quy trình chẩn đoán IRD ở trẻ em bao gồm ffERG ± pattern/mfERG4)
Trong đánh giá rung giật nhãn cầu ở trẻ sơ sinh, các xét nghiệm bổ sung bao gồm ERG được lựa chọn dựa trên các phát hiện nhãn khoa để phát hiện các bệnh hệ thống cảm giác bao gồm LCA và các loạn dưỡng võng mạc khác5)
Các yếu tố sau đây ảnh hưởng đến kết quả ERG, do đó việc tiêu chuẩn hóa điều kiện xét nghiệm là quan trọng.
Thời gian kích thích, diện tích võng mạc được chiếu sáng, khoảng cách giữa các kích thích
Đường kính đồng tử
Tuần hoàn toàn thân và thuốc
Mức độ phát triển võng mạc (tuổi, trẻ sơ sinh)
Độ trong suốt của môi trường quang học (ví dụ đục thủy tinh thể)
Cận thị nặng, gây mê
QLàm thế nào để thực hiện điện võng mạc ở trẻ em?
A
Ở trẻ sơ sinh và trẻ không hợp tác, sử dụng điện cực da (đặt ở bờ dưới ổ mắt) hoặc ghi dưới an thần có thể cải thiện khả năng chẩn đoán. Trẻ sơ sinh có thể được khám ở tư thế nằm ngửa trên đùi cha mẹ. Vì biên độ điện cực da nhỏ, cần giải thích dựa trên giá trị tham chiếu và điều kiện xét nghiệm của từng cơ sở. 4)
5. Ứng dụng lâm sàng của kết quả xét nghiệm và theo dõi
Trong RP giai đoạn đầu, chẩn đoán có thể khó khăn chỉ dựa trên hình ảnh đáy mắt, và ERG là chìa khóa chẩn đoán. Trong các đơn đăng ký mới cho bệnh hiếm RP được chỉ định, xác nhận bất thường ERG (loại giảm, âm tính hoặc mất) là xét nghiệm bắt buộc nằm trong tiêu chuẩn công nhận 7).
Trong RP điển hình, đáp ứng của tế bào que suy giảm trước đáp ứng của tế bào nón. Nếu đáp ứng tế bào nón bị tổn thương chiếm ưu thế, cần nghi ngờ loạn dưỡng tế bào nón 7).
Trước khi thực hiện xét nghiệm di truyền cho IRD (Loạn dưỡng võng mạc di truyền), điều quan trọng là phải thiết lập chẩn đoán lâm sàng bằng ERG. ERG đóng vai trò quan trọng trong việc xác nhận kiểu hình của IRD 8).
Theo dõi ERG cho bệnh quáng gà do thiếu vitamin A (VAD)
Hiệu quả của liệu pháp bổ sung vitamin A cho bệnh quáng gà do thiếu vitamin A có thể được đánh giá tuần tự bằng ERG.
Poornachandra và cộng sự (2022) đã báo cáo hai trường hợp: một nam giới 20 tuổi bị bệnh lipofuscinosis đường ruột và một nam giới 50 tuổi bị bệnh gan do rượu (cả hai đều có vitamin A huyết thanh 0,02 mg/mL, bình thường 0,3–0,6 mg/mL). ERG tuần tự được thực hiện trước và sau khi bổ sung vitamin A (tiêm bắp 100.000 đơn vị/ngày × 3 ngày → uống 50.000 đơn vị/ngày × 2 tuần) 1). Trước điều trị, ERG cho thấy mất đáp ứng scotopic ở DA 0,01, giảm biên độ sóng a và b ở DA 3.0/DA 10.0, và giảm rõ rệt biên độ sóng dao động. Cải thiện đáp ứng scotopic bắt đầu sau 1 tuần điều trị và gần như bình thường sau 1 tháng.
Michieletto và cộng sự (2025) đã báo cáo một trường hợp methylmalonic acidemia type cblC được phát hiện qua sàng lọc sơ sinh 2). Điều trị bắt đầu vào ngày thứ 8 sau sinh (OHCbl 1 mg tiêm bắp/ngày, betaine 100 mg × 3/ngày, acid folic 5 mg × 2/tuần), nhưng lúc 7 tháng tuổi, ffERG cho thấy giảm biên độ các thành phần scotopic và photopic, đồng thời xuất hiện bệnh hoàng điểm dạng mắt bò. Thoái hóa võng mạc tiến triển mặc dù đã điều trị.
Hàm ý cho việc quản lý bệnh nhân cblC:
Nên thực hiện ERG ở bệnh nhân cblC ngay cả khi chưa có biểu hiện rõ ràng của bệnh hoàng điểm2)
Có báo cáo về kết quả nhãn khoa tốt hơn với liều cao OHCbl (6,5 ± 3,3 mg/kg/ngày) 2)
Khung chẩn đoán AIR của Lực lượng Đặc nhiệm AAO (2025) 3):
Tiến triển trong vòng 6 tháng
Tế bào tiền phòng/dịch kính < 1+
Rối loạn lớp ngoài trên OCT
Bất thường FAF
Giảm đáp ứng tế bào que và nón trên ffERG
Kháng thể kháng võng mạc (ARA) dương tính
Xác nhận giảm đáp ứng tế bào que và nón bằng ffERG là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán.
Chen và cộng sự (2025) báo cáo 7 trường hợp bao gồm 3 trường hợp Bệnh võng mạc tự miễn (AIR) ở bệnh nhân nhược cơ (MG) 3). Tất cả các trường hợp đều có rối loạn chức năng tế bào que và nón trên ERG. Sáu trường hợp ARA dương tính tiếp tục suy giảm thị lực mặc dù MG cải thiện với liệu pháp ức chế miễn dịch.
6. Sinh lý bệnh và Cơ chế phát sinh các thành phần sóng
ERG dạng âm tính, trong đó sóng a bình thường và sóng b suy giảm, cho thấy sự truyền tín hiệu từ lớp hạt trong trở đi bị tổn thương mặc dù các tế bào cảm thụ ánh sáng bình thường. Trong CSNB thể hoàn toàn, sóng b ở DA 0.01 biến mất do rối loạn chức năng tế bào lưỡng cực ON4).
Tế bào que phụ thuộc vào nguồn cung cấp vitamin A (11-cis-retinal) từ biểu mô sắc tố võng mạc, và thiếu vitamin A gây tổn thương sớm và rộng rãi cho tế bào que1)
Tế bào hình nón có con đường tái tạo sắc tố thị giác riêng thông qua tế bào Müller, giải thích tính kháng tương đối của chúng đối với VAD 1)
Thiếu hụt protein MMACHC → suy giảm chuyển đổi vitamin B12 thành adenosylcobalamin và methylcobalamin → tích tụ acid methylmalonic (MMA) và homocysteine (Hcy) 2)
Tế bào cảm quangvõng mạc ngoài, RPE và tế bào Müller có mật độ ty thể cao, dễ bị tổn thương do rối loạn chuyển hóa 2)
Sự phát triển của hoàng điểm diễn ra từ sau sinh đến giai đoạn đầu thơ ấu, do đó dễ bị tổn thương do tích tụ độc chất Hcy và MMA trong giai đoạn này 2)
Việc tích hợp ERG vào quy trình chẩn đoán bệnh võng mạc di truyền (IRD) đang tiến triển.
Mordà và cộng sự (2025) đề xuất quy trình chẩn đoán từng bước cho IRD ở trẻ em: chẩn đoán hình ảnh thích ứng theo tuổi (OCT/FAF) + kiểm tra điện sinh lý (ffERG ± pattern/mfERG) + sàng lọc toàn thân có mục tiêu → xét nghiệm di truyền (panel → WES → WGS) 4). Phân tích bộ ba, phát hiện CNV/SV và phân tích lại định kỳ cải thiện tỷ lệ chẩn đoán.
Trong các báo cáo nhỏ về liệu pháp OHCbl liều cao, 5/6 trường hợp (liều 0,4–2,7 mg/kg/ngày) không phát triển bệnh hoàng điểm hoặc võng mạc. Trong nhóm thuần tập lịch sử (0,3 mg/kg/ngày), tất cả 27 trường hợp đều phát triển bệnh hoàng điểm2). Trong một báo cáo khác gồm 4 trường hợp, kết quả nhãn khoa và nhận thức tốt ở những trường hợp bắt đầu liều cao (trung bình 6,5 ± 3,3 mg/kg/ngày) trước 5 tháng tuổi 2).
Lực lượng Đặc nhiệm AAO (2025) đã xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, quản lý và nghiên cứu cho AIR, coi sự suy giảm đáp ứng của tế bào que và tế bào nón trên ffERG là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán 3). Việc tiêu chuẩn hóa phương pháp phát hiện kháng thể kháng võng mạc (ARA) là thách thức trong tương lai 3).
Liệu pháp Gen cho Bệnh Võng mạc Di truyền và Theo dõi ERG
Voretigene neparvovec đã được phê duyệt cho LCA và RP liên quan đến đột biến gen RPE65, và ERG được sử dụng để đánh giá chức năng võng mạc sau liệu pháp gen. Những thay đổi ERG trước và sau điều trị ngày càng trở nên quan trọng như một chỉ số khách quan về hiệu quả điều trị.
Poornachandra B, Jayadev C, Sharief S, et al. Serial ERG monitoring of response to therapy in vitamin A deficiency related night blindness. BMJ Case Rep. 2022;15:e247856.
Michieletto P, Baldo F, Madonia M, et al. Retinal changes in early-onset cblC methylmalonic acidemia identified through expanded newborn screening: highlights from a case study and literature review. Genes. 2025;16:635.
Chen Y, Zhang Y, Luo J, et al. Autoimmune retinopathy in patients with myasthenia gravis: cases series and literature review. BMC Ophthalmology. 2025;25:521.
Mordà D, et al. Pediatric inherited retinal dystrophies: a comprehensive review. Prog Retin Eye Res. 2025;109:101405.
Bertsch M, Floyd M, Kehoe T, Pfeifer W, Drack AV. The clinical evaluation of infantile nystagmus: what to do first and why. Ophthalmic Genet. 2017;38(1):22-33. doi:10.1080/13816810.2016.1266667.
Collin RJ, et al. Retinopathy in mucopolysaccharidoses. Ophthalmology. 2025;132(4):470-.
