Dịch kính là mô trong suốt không có mạch máu, do đó chảy máu từ các mô lân cận có thể lan vào gel dịch kính, gây ra xuất huyết dịch kính. Xuất huyết dịch kính là tình trạng máu đi vào khoang dịch kính qua các vết rách của màng dịch kính. Nó cũng bao gồm xuất huyết trước võng mạc (giữa màng giới hạn trong và lớp sợi thần kinh, hoặc giữa màng giới hạn trong và màng dịch kính sau) lan vào khoang dịch kính.
Tỷ lệ mắc xuất huyết dịch kính tự phát được báo cáo khoảng 7 ca trên 100.000 người mỗi năm và 4,8 ca trên 10.000 người ở Đài Loan, thay đổi tùy theo đặc điểm dân số, địa lý và các yếu tố khác. Vì khởi phát đột ngột và gây giảm thị lực đáng kể không đau, đây là tình trạng thường gặp không chỉ ở bác sĩ nhãn khoa mà còn ở khoa cấp cứu. Về nguyên nhân, bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh là phổ biến nhất, tiếp theo là bong dịch kính sau và chấn thương mắt. 12)
Mã ICD-10: H43.1
Xảy ra khoảng 7 ca trên 100.000 người mỗi năm và là nguyên nhân tương đối phổ biến gây giảm thị lực đột ngột trong nhãn khoa. Tỷ lệ mắc thay đổi tùy theo nguyên nhân và tiền sử bệnh nhân.
Phàn nàn chính là giảm thị lực đột ngột không đau hoặc nhìn mờ.
Trong kiểm tra bằng đèn khe (kính hiển vi sinh học), xác định hồng cầu trong dịch kính trước, sự hiện diện của tế bào biểu mô sắc tố và sự hiện diện của tế bào viêm trong tiền phòng hoặc dịch kính. Theo thời gian và quá trình tan máu tiến triển, các tế bào còn lại trở nên trắng. Nếu xuất huyết ít, màu đỏ có thể không rõ ràng và có thể cần phân biệt với viêm màng bồ đào.
Vì xuất huyết dịch kính trở nên trắng (tổ chức hóa) trong vài tháng, nên màu trắng không nhất thiết là viêm. Ngoài ra, sự phân bố thường không đồng đều, lắng đọng dày hơn ở phía dưới và mỏng hơn ở phía trên, nơi có thể nhìn thấy võng mạc xuyên qua.
Thông thường, bản thân xuất huyết dịch kính không gây đau. Giảm thị lực đột ngột không đau và ruồi bay là các triệu chứng điển hình. Nếu do chấn thương, có thể có đau do chấn thương.
Tần suất các nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính khác nhau tùy theo đặc điểm của quần thể nghiên cứu. Trong xuất huyết dịch kính một mắt không rõ nguyên nhân, thường do vỡ tân mạch do tắc tĩnh mạch võng mạc, bong dịch kính sau, rách võng mạc hoặc bong võng mạc.
Ba nguyên nhân phổ biến nhất như sau, chiếm 59-88,5% tổng số ca.
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Vỡ tân mạch: Thiếu máu cục bộ võng mạc dẫn đến sản xuất các yếu tố tạo mạch như VEGF, và các tân mạch yếu phát triển. Các cử động mắt bình thường, bong dịch kính sau cấp tính và co rút xơ mạch gây chảy máu.
Tần suất: Nguyên nhân hàng đầu trong ba nguyên nhân. Đái tháo đường kiểm soát kém có nguy cơ cao.
Bong dịch kính sau
Vỡ mạch máu võng mạc: Khoảng 8% bệnh nhân bong dịch kính sau (PVD) có xuất huyết dịch kính.
Kết hợp với rách võng mạc: 70-95% xuất huyết dịch kính liên quan đến bong dịch kính sau cấp tính có kèm rách hoặc đứt võng mạc. Có mối tương quan trực tiếp giữa lượng máu chảy và khả năng rách võng mạc. 4)
Chấn thương mắt
Chấn thương mắt kín và hở: Chèn ép nhãn cầu do chấn thương đụng dập có thể làm vỡ mạch máu võng mạc. Trong chấn thương xuyên thủng, chảy máu có thể xảy ra ở tất cả các lớp của mắt.
Đặc điểm tuổi: Xuất huyết dịch kính ở bệnh nhân dưới 40 tuổi thường liên quan đến tiền sử chấn thương.
Ở trẻ em, phân bố nguyên nhân khác với người lớn. Các nguyên nhân chính bao gồm bệnh Coats, bệnh võng mạc trẻ sinh non, chấn thương mắt (bao gồm hội chứng rung lắc trẻ nhũ nhi), bệnh máu (bạch cầu, giảm tiểu cầu) và nguyên bào võng mạc. Ở trẻ nhũ nhi bị xuất huyết dịch kính hai bên, cần nghĩ đến hội chứng rung lắc do lạm dụng.
Xuất huyết dịch kính là một hiện tượng, do đó việc phân biệt bệnh nguyên nhân là rất quan trọng. Nếu xuất huyết nhẹ và có thể quan sát được đáy mắt, thì việc xác định nguyên nhân tương đối dễ dàng.
Tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh hồng cầu hình liềm, chấn thương, bệnh võng mạc trước đây hoặc phẫu thuật mắt là những manh mối quan trọng để chẩn đoán. Sự hiện diện của các bệnh toàn thân như tăng huyết áp, đái tháo đường, hoặc tình trạng của mắt đối diện đôi khi có thể giúp suy luận nguyên nhân xuất huyết.
Khi không thể nhìn thấy đáy mắt do xuất huyết dịch kính, siêu âm chế độ B là cần thiết. Sử dụng chế độ B để đánh giá mức độ và phạm vi xuất huyết, và xác nhận sự hiện diện của bong dịch kính sau. Trong xuất huyết dịch kính do thoái hóa hoàng điểm tuổi già, có thể có xuất huyết dưới võng mạc, do đó cũng chú ý đến độ phản xạ của võng mạc gần hoàng điểm.
Trong xuất huyết dịch kính tươi, có phản xạ dạng khối hoặc dạng lông vũ với tính di động. Bong dịch kính sau được thấy như một vang màng. Tính liên tục với đĩa thị giác là điểm phân biệt với bong võng mạc. Khi xuất huyết tụ tập trên màng dịch kính sau, có thể khó phân biệt với võng mạc bị bong.
Độ nhạy của siêu âm chế độ B trong phát hiện vết rách võng mạc trong xuất huyết dịch kính che khuất đáy mắt liên quan đến PVD được báo cáo là 44-100%, 10) và có thể xảy ra âm tính giả nếu chỉ dùng siêu âm, do đó khám đáy mắt chi tiết sau khi xuất huyết tan là rất quan trọng.
Dưới đây là các bệnh lý chính cần phân biệt với xuất huyết dịch kính.
Dưới đây là sự phân biệt trong sử dụng các xét nghiệm chính:
| Xét nghiệm | Mục đích chính | Chỉ định |
|---|---|---|
| Siêu âm B-mode | Loại trừ bong võng mạc, xác nhận bong dịch kính sau | Khi không thể nhìn thấy đáy mắt |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Xác định tân mạch | Xuất huyết nhẹ đến trung bình |
| Điện võng mạc (ERG) | Đánh giá chức năng võng mạc | Không rõ nguyên nhân hoặc nghi ngờ bệnh võng mạc |
| CT hốc mắt | Xác nhận dị vật nội nhãn | Trường hợp chấn thương |
Siêu âm B-mode là bắt buộc. Phân biệt với bong võng mạc dựa trên tình trạng âm vang dịch kính do xuất huyết, sự hiện diện của bong dịch kính sau, và tính liên tục với gai thị. Ngay cả khi đáy mắt hoàn toàn không thể quan sát, soi đáy mắt gián tiếp kết hợp ấn củng mạc đôi khi có thể quan sát được võng mạc ngoại vi.
Nguyên tắc cơ bản là điều trị bệnh nguyên nhân càng sớm càng tốt.
Nếu xuất huyết nhẹ, tiếp tục theo dõi và chờ hấp thu tự nhiên. Máu biến mất với tốc độ khoảng 1% mỗi ngày.
Nếu xuất huyết do tân mạch (bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, tắc tĩnh mạch võng mạc, v.v.) và thị lực đủ, PRP được thực hiện để làm thoái triển tân mạch và giảm nguy cơ xuất huyết thêm. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chỉ ra rằng PRP làm giảm nguy cơ mất thị lực nặng trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh hơn 50%. 8)
Được sử dụng để làm thoái triển tân mạch trong bệnh võng mạc tăng sinh khi thị lực không đủ để thực hiện PRP. Trong xuất huyết dịch kính do thoái hóa hoàng điểm tuổi già, tiêm nội nhãn kháng VEGF thường được chỉ định.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về xuất huyết dịch kính liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, so sánh tiêm nội nhãn ranibizumab với tiêm nước muối sinh lý, không có sự khác biệt về tỷ lệ phẫu thuật cắt dịch kính ở tuần thứ 16 giữa hai nhóm. Dữ liệu từ DRCR.net Protocol S so sánh PRP với tiêm nội nhãn ranibizumab cho bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh cho thấy tỷ lệ xuất huyết dịch kính ở 5 năm tương tự nhau ở cả hai nhóm (khoảng 50%). 5)
Vì trì hoãn điều trị có thể dẫn đến tổn thương võng mạc vĩnh viễn hoặc phát triển glôcôm tân mạch do thiếu máu cục bộ, cần cân nhắc cẩn thận xem nên tiếp tục theo dõi bảo tồn hay thực hiện điều trị phẫu thuật. Nếu có bong võng mạc trên siêu âm B-mode, cần phẫu thuật sớm để đưa võng mạc trở lại vị trí.
Phẫu thuật dịch kính được chỉ định trong các trường hợp sau: 5)
Trong bệnh võng mạc tăng sinh do đái tháo đường, nếu xuất huyết dịch kính mới không thoái lui trong vòng một tháng, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật sẽ thực hiện phẫu thuật dịch kính. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đã biết mắc bệnh võng mạc tăng sinh do đái tháo đường có tiền sử PRP trước đó, có thể hợp lý khi đặt thời gian theo dõi dài hơn (3-6 tháng). Có thể cân nhắc sử dụng laser nội nhãn (quang đông nội nhãn) hoặc thuốc kháng VEGF trước phẫu thuật trong quá trình phẫu thuật.
Kết quả ban đầu của DRCR.net Protocol AB ở bệnh nhân xuất huyết dịch kính do bệnh võng mạc tăng sinh do đái tháo đường so sánh nhóm điều trị ban đầu bằng aflibercept (100 bệnh nhân) với nhóm điều trị ban đầu bằng phẫu thuật dịch kính + laser (105 bệnh nhân). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm thị lực trung bình ở tuần 24, nhưng nhóm phẫu thuật có sự phục hồi thị lực nhanh hơn, và khoảng một phần ba nhóm aflibercept cần phẫu thuật dịch kính trong quá trình theo dõi (so với 8% ở nhóm phẫu thuật). 5)
Hồng cầu biến mất với tốc độ khoảng 1% mỗi ngày và có thể mất vài tháng để hấp thụ hoàn toàn. Nếu nhẹ, theo dõi chờ hấp thụ tự nhiên, nhưng nếu không hấp thụ hoặc kèm bong võng mạc, phẫu thuật dịch kính được chỉ định.
Tùy thuộc vào bệnh nguyên nhân và mức độ xuất huyết. Nếu kèm bong võng mạc, phẫu thuật được thực hiện sớm. Trong bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, nếu xuất huyết dịch kính mới không thoái lui trong vòng 1 tháng, cân nhắc phẫu thuật dịch kính. Ở bệnh nhân đã từng điều trị PRP, có thể đặt thời gian theo dõi 3-6 tháng. Trong xuất huyết dịch kính nặng ở tiểu đường type 1, phẫu thuật dịch kính sớm có lợi hơn cho phục hồi thị lực. 9) Xuất huyết dịch kính không thể hoàn thành quang đông toàn võng mạc cũng là chỉ định phẫu thuật dịch kính. 6)
Dịch kính là mô trong suốt không có mạch máu, do đó chảy máu từ các mô lân cận lan vào gel dịch kính gây xuất huyết dịch kính. Sự rò rỉ máu vào khoang dịch kính chủ yếu do hai cơ chế cơ bản.
Khi áp lực nội sọ tăng đột ngột trong các tình trạng như tăng áp lực nội sọ vô căn (IIH) hoặc xuất huyết dưới nhện, áp lực dịch não tủy trong bao dây thần kinh thị giác chèn ép tĩnh mạch trung tâm võng mạc và các thông nối hắc mạc-võng mạc. Điều này gây ứ trệ tĩnh mạch, khiến máu không thể thoát ra qua các thông nối và dẫn đến vỡ, gây chảy máu nghiêm trọng xuyên qua màng giới hạn trong và lan vào dịch kính.
Vosoughi & Micieli (2022) báo cáo một phụ nữ béo phì (BMI 54,9 kg/m²) 32 tuổi không nhận thấy đau đầu, ù tai theo nhịp mạch hay mất thị lực thoáng qua, nhưng đến khám chỉ vì chớp sáng và ruồi bay, và được phát hiện xuất huyết dịch kính và phù gai thị do tăng áp lực nội sọ vô căn. Áp lực mở thắt lưng là 34 cmH₂O. Phù gai thị cải thiện sau 3 tháng dùng acetazolamide 500 mg hai lần mỗi ngày, và xuất huyết dịch kính cùng thị lực hồi phục hoàn toàn sau 6 tháng. 3)
Hanai và cộng sự (2022) báo cáo trường hợp một bé trai 12 tuổi bị nang đỉnh tháp giãn một bên (PAC) và xuất huyết dịch kính ở mắt đối diện thứ phát do tăng áp lực nội sọ. Áp lực mở thắt lưng là 250 mmH₂O. Dùng acetazolamide 250 mg hai lần mỗi ngày giúp xuất huyết dịch kính và phù gai thị thoái lui dần. 1)
Máu được giải phóng vào khoang dịch kính nhanh chóng hình thành cục máu đông và biến mất với tốc độ khoảng 1% mỗi ngày. Hồng cầu được đào thải qua lưới bè, bị tan máu và thực bào, hoặc tồn tại trong dịch kính vài tháng. Đáp ứng miễn dịch trong dịch kính là duy nhất, giống u hạt chuyển hóa thấp, và không có phản ứng bạch cầu đa nhân ban đầu. Tình trạng viêm bị ức chế này làm giảm tổn thương mô mắt và góp phần duy trì độ trong suốt của trục thị giác.
Thử nghiệm phẫu thuật dịch kính bệnh võng mạc tiểu đường (DRVS) là nghiên cứu tiên phong đầu tiên chứng minh hiệu quả của phẫu thuật dịch kính sớm đối với xuất huyết dịch kính nặng ở bệnh tiểu đường loại 1. Phân tích tại 2 năm cho thấy nhóm phẫu thuật dịch kính sớm có phục hồi thị lực tốt hơn đáng kể so với nhóm theo dõi. 9) Nghiên cứu này, cùng với sự phát triển của kỹ thuật phẫu thuật dịch kính đường rạch nhỏ, đã hình thành nền tảng cho các tiêu chí chỉ định phẫu thuật dịch kính hiện nay.
Tan và cộng sự (2010) đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh phẫu thuật dịch kính sớm với theo dõi trong xuất huyết dịch kính kèm rách võng mạc. Không có sự khác biệt đáng kể về thị lực cuối cùng, nhưng tỷ lệ bong võng mạc thấp hơn đáng kể ở nhóm phẫu thuật sớm so với nhóm theo dõi. 11) Đây là bằng chứng ủng hộ can thiệp tích cực sớm trong xuất huyết dịch kính nghi ngờ có rách võng mạc.
Matsuo & Noda (2022) đã báo cáo trường hợp một bác sĩ nhãn khoa 60 tuổi có kết quả khám sức khỏe hàng năm bình thường bị xuất huyết dịch kính tái phát khoảng 2,5 tháng sau liều thứ hai và thứ ba của vắc-xin mRNA COVID-19 (BNT162b2, Pfizer-BioNTech). Quan sát thấy huyết áp tâm trương tăng 10-20 mmHg trong khoảng thời gian 2-3 tháng sau mỗi lần tiêm vắc-xin, có liên quan về mặt thời gian với sự tái phát xuất huyết dịch kính. Mặc dù đây là báo cáo ca bệnh đơn lẻ và chưa đủ để chứng minh quan hệ nhân quả, nhưng việc kiểm tra tiền sử tiêm chủng được khuyến nghị ở những bệnh nhân bị xuất huyết dịch kính tái phát và tăng huyết áp sau tiêm vắc-xin COVID-19. 2)
Protocol AB của DRCR.net là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh liệu pháp đơn trị kháng VEGF với phẫu thuật dịch kính kết hợp laser cho xuất huyết dịch kính do bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh. Dữ liệu về tiên lượng thị lực dài hạn và tỷ lệ chuyển đổi sang phẫu thuật dự kiến sẽ được tích lũy trong tương lai.
Vì xuất huyết dịch kính liên quan đến nhiều bệnh nguyên nhân khác nhau, tiên lượng phụ thuộc vào bệnh nguyên nhân. Nhìn chung, nếu chức năng hoàng điểm được bảo tồn, tiên lượng thị lực tốt.
Trong các trường hợp có bong võng mạc trước hoặc sau phẫu thuật, có thể dẫn đến bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh và tiên lượng xấu, do đó cần thận trọng. Nguy cơ bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh đặc biệt tăng khi các thay đổi co kéo trở nên mãn tính hoặc khi phẫu thuật bị trì hoãn.
Nếu bệnh nguyên nhân được quản lý thích hợp, nguy cơ chảy máu tái phát có thể giảm. Trong bệnh võng mạc tiểu đường, quang đông toàn võng mạc và liệu pháp kháng VEGF để làm thoái triển tân mạch rất quan trọng để ngăn ngừa chảy máu tái phát.
