Thiếu máu cục bộ hoàng điểm do đái tháo đường (DMI) là tình trạng ở bệnh nhân đái tháo đường, các mao mạch võng mạc ở hoàng điểm bị tắc, teo và biến mất, kèm theo hẹp và tắc các tiểu động mạch trước mao mạch. Trên FA hoặc OCTA, nó được hình dung như sự mở rộng và bất thường của FAZ và sự mở rộng của các vùng vô mạch không liên tục ở hoàng điểm.
Về mặt lịch sử, Norman Ashton lần đầu tiên mô tả chi tiết sự tham gia của động mạch và mao mạch trong bệnh võng mạc đái tháo đường thông qua các nghiên cứu trên mắt sau khi chết bằng cách sử dụng nhuộm dính mống mắt ngoại vi và tiêm mực tàu. Về mặt bệnh lý, diễn tiến là: thoái hóa dạng kính của các tiểu động mạch tận và mạch trước mao mạch → tắc lòng mạch → biến mất giường động mạch và mao mạch → hình thành tân mạch phía tĩnh mạch.
Bệnh hoàng điểm do đái tháo đường được phân loại thành ba loại: phù hoàng điểm, bệnh hoàng điểm thiếu máu cục bộ và bệnh hoàng điểm do RPE; DMI tương ứng với bệnh hoàng điểm thiếu máu cục bộ.
Tỷ lệ hiện mắc liên quan chặt chẽ đến mức độ nghiêm trọng của bệnh võng mạc đái tháo đường.
| Mức độ nghiêm trọng của DMI | Tỷ lệ mắc |
|---|---|
| Không có | 39,7% |
| Nghi ngờ | 18,4% |
| Nhẹ | 25,2% |
| Trung bình | 11,0% |
| Nặng | 5,6% |
Trong 29,4% trường hợp phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng (CSME), có DMI kèm theo, trong đó 19,4% ở mức trung bình đến nặng. DMI cũng được ghi nhận ở 77,2% trường hợp bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh (PDR) và 59,7% trường hợp bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh nặng (NPDR).
Các dấu hiệu của DMI có thể được mô tả là “võng mạc không đặc điểm”. Phản xạ trung tâm trở nên kém, xuất huyết, vi phình mạch, xuất tiết, đốm trắng mềm và tân mạch biến mất hoặc chỉ còn rất ít.
Triệu chứng chủ quan
Suy giảm thị lực: Thị lực kém có thể xảy ra ngay cả khi không có phù hoàng điểm tiểu đường.
Nhìn mờ và ám điểm trung tâm: Rối loạn chức năng liên quan đến thiếu máu hoàng điểm.
Khiếm khuyết thị trường: Mất thị trường khu trú tương ứng vùng thiếu máu.
Dấu hiệu lâm sàng
Võng mạc không đặc điểm: Phản xạ trung tâm kém, xuất huyết và xuất tiết biến mất hoặc giảm nhẹ.
Mạch máu ma: Tàn dư của mao mạch đã mất tưới máu.
Hẹp tiểu động mạch: Trong DMI trung bình đến nặng, đường kính tiểu động mạch trung bình bị thu hẹp.
Xét nghiệm chức năng
Vi đo thị trường: Độ nhạy võng mạc giảm đáng kể ở các vùng không tưới máu của đám rối mao mạch sâu. 1)
AO-OCT: Mật độ tín hiệu tế bào cảm quang (IS/OS · COST) giảm khoảng 40% ở các vùng không tưới máu của DCP. 1)
Về mối tương quan giữa mức độ nghiêm trọng của DMI và thị lực, sự suy giảm thị lực đáng kể được quan sát thấy ở DMI mức độ trung bình đến nặng. Tương quan VA-FAZ được báo cáo với R²=0,41–0,51, và thiếu máu cục bộ giữa gai thị và hoàng điểm có liên quan độc lập với suy giảm thị lực.
Datlinger và cộng sự (2021) trong một nghiên cứu sử dụng AO-OCT và vi đo thị trường cho thấy mật độ tín hiệu tế bào cảm quang (IS/OS và COST) giảm khoảng 40% ở các vùng không tưới máu của DCP, và độ nhạy võng mạc ở các vùng đó cũng giảm đáng kể. 1)
Ở DMI nhẹ, có thể không có ảnh hưởng đáng kể đến thị lực. Ở DMI trung bình đến nặng, có mối tương quan đáng kể với suy giảm thị lực (tương quan VA-FAZ R²=0,41–0,51), và thiếu máu cục bộ giữa gai thị và hoàng điểm cũng liên quan độc lập với suy giảm thị lực. Nếu thị lực kém mặc dù không có DME, việc đánh giá DMI thông qua các xét nghiệm trong phần «Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm» trở nên quan trọng.
Các yếu tố nguy cơ của DMI phản ánh các yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường nói chung.
Sự hiện diện của DMI có liên quan đến việc tăng mức độ nghiêm trọng của DME và DR. Điều trị nội khoa (kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid) có hiệu quả trong việc ức chế tiến triển của bệnh võng mạc.
Lưu ý rằng đã có báo cáo về các trường hợp tái tưới máu tự nhiên ở các vùng không tưới máu mao mạch (NPA) sau khi cải thiện kiểm soát đường huyết (cải thiện HbA1c từ 6,1% xuống 5,6%). 2)
FA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán DMI.
Nhược điểm của FA bao gồm: xâm lấn (tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch), nguy cơ biến chứng (nguy cơ tử vong khoảng 1/200.000), thời gian thực hiện 20 phút hoặc hơn.
OCTA là xét nghiệm không xâm lấn, độ phân giải cao, cho phép phân tích lớp của SCP (đám rối mao mạch bề mặt), DCP (đám rối mao mạch sâu) và CC (lớp mao mạch màng mạch).
So sánh đặc điểm của FA và OCTA được trình bày dưới đây.
| Đặc điểm | FA | OCTA |
|---|---|---|
| Xâm lấn | Có | Không |
| Phân tích lớp | Không thể | Có thể |
| Phạm vi phát hiện NPA | Hạn chế | Rộng |
FA
Tiêu chuẩn vàng: Mô tả sự mở rộng FAZ và mất mao mạch.
Xâm lấn: Cần tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Nguy cơ tử vong khoảng 1/200.000.
Thời gian thực hiện: Mất 20 phút hoặc hơn.
OCTA
Không xâm lấn, độ phân giải cao: Cho phép phân tích lớp SCP/DCP/CC.
Định lượng NPA: Tương quan với mức độ nghiêm trọng của DR. Cũng phát hiện các thay đổi tiền lâm sàng. 3)
Hai loại phát hiện NPA: Phạm vi phát hiện khác với FA tùy thuộc vào sự hiện diện hay không của mỏng võng mạc. 2)
FA là tiêu chuẩn vàng nhưng xâm lấn. OCTA không xâm lấn và có ưu điểm phát hiện NPA rộng hơn FA. 2) Đặc biệt, NPA sớm không kèm mỏng võng mạc (NPA không mỏng) chỉ có thể phát hiện bằng OCTA. Đặc điểm của cả hai bổ sung cho nhau, nên sử dụng tùy theo tình huống lâm sàng.
Hiện tại chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào được thiết lập cho DMI. Không có điều trị trực tiếp cho thiếu máu cục bộ hoàng điểm không kèm DME, và quản lý toàn thân là cơ bản.
Kiểm soát đường huyết tốt được báo cáo có thể góp phần vào tái tưới máu tự nhiên của NPA, 2) và điều trị nội khoa (đường huyết, huyết áp, lipid) là chiến lược cơ bản để ức chế tiến triển bệnh võng mạc.
Ở giai đoạn severe NPDR trở đi, khuyến cáo xem xét PRP (quang đông toàn võng mạc) hoặc liệu pháp kháng VEGF. 3)
Khi DMI kèm DME, các phương pháp điều trị sau được thực hiện.
Hiện tại chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào được thiết lập cho DMI. Quản lý toàn thân (đường huyết, huyết áp, lipid) là cơ bản, và có báo cáo ca lâm sàng về tái tưới máu tự nhiên của NPA với kiểm soát đường huyết tốt. 2) Nếu kèm DME, phù được điều trị bằng thuốc kháng VEGF v.v., nhưng thiếu máu cục bộ tự nó không thể cải thiện trực tiếp.
Mất tế bào quanh mạch và tổn thương tế bào nội mô là dấu hiệu sớm nhất của thay đổi mạch máu trong DR.
Khi màng đáy mao mạch dày lên do lắng đọng collagen loại III và IV, lòng mạch bị thu hẹp. Xảy ra hiện tượng ứ đọng bạch cầu, làm trầm trọng thêm tắc mạch bằng cách kích thích tế bào nội mô bất thường.
Giảm cung cấp oxy và vi chất dinh dưỡng kích thích biểu hiện VEGF, dẫn đến teo dần mạng lưới mao mạch → mở rộng khoảng gian mao mạch → thiếu oxy mãn tính → tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng. Khi DR tiến triển, xuất hiện bất thường tĩnh mạch, IRMA, xuất huyết nặng và dịch tiết. 3)
Tại hoàng điểm có ba lớp mạch máu võng mạc (SCP, ICP/MCP, DCP). DCP đóng góp 10-15% vào việc cung cấp oxy cho tế bào cảm thụ ánh sáng, 1) và sự tắc nghẽn của nó dẫn đến tổn thương trực tiếp tế bào cảm thụ ánh sáng.
Tế bào Müller (MC) hoạt động như một nguồn năng lượng bằng cách cung cấp lactate cho tế bào cảm thụ ánh sáng trong điều kiện suy giảm tưới máu. 1) Khi tổn thương MC xảy ra, ngoài việc giảm chức năng của tế bào hình nón, hình que và MC, còn quan sát thấy sự biến mất từng mảng của các đoạn ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng và sự đồng khu trú với mất mao mạch. 1)
Các mô hình thiếu máu cục bộ được phân loại thành bốn loại (phân loại của Takashi và cộng sự).
| Loại thiếu máu cục bộ | Tần suất |
|---|---|
| Loại ngoại vi | 2.6% |
| Loại ngoại vi trung gian | 61,2% |
| Loại trung tâm | 26,3% |
| Loại lan rộng | 9,9% |
Sự không tưới máu của DCP (mạng lưới mao mạch sâu) làm giảm cung cấp oxy cho các tế bào cảm thụ ánh sáng (DCP đóng góp 10-15% vào việc cung cấp oxy cho tế bào cảm thụ ánh sáng). 1) Tổn thương tế bào Müller cũng cản trở việc cung cấp năng lượng cho các tế bào cảm thụ ánh sáng. Các nghiên cứu sử dụng AO-OCT đã xác nhận rằng mật độ tín hiệu tế bào cảm thụ ánh sáng IS/OS và COST giảm khoảng 40% ở các vùng không tưới máu DCP. 1)
Datlinger và cộng sự (2021) đã chỉ ra rằng sự kết hợp giữa AO-OCT và OCTA cho phép đánh giá DMI ở cấp độ tế bào hình nón đơn lẻ. Họ cho rằng cách tiếp cận nghiên cứu tích hợp vi đo thị trường và OCTA góp phần hiểu rõ diễn biến thời gian của DMI, và chỉ ra rằng các thông số hình ảnh tiên tiến này có thể trở thành dấu ấn sinh học trong nghiên cứu điều trị trong tương lai. 1)
Trước đây, tắc mao mạch được cho là không thể hồi phục, nhưng đã có báo cáo về các trường hợp tái tưới máu tự phát.
Hou và cộng sự (2022) đã quan sát thấy sự tái tưới máu tự phát của NPA ở bệnh nhân tiểu đường có HbA1c cải thiện từ 6,1% xuống 5,6%. Quá trình IRMA xâm nhập vào NPA và hình thành mạng lưới mao mạch mới đã được ghi lại theo chuỗi thời gian bằng OCTA. 2)
Báo cáo này cho thấy NPA có hai loại tính chất. 2)
Trong nghiên cứu theo dõi OCTA kéo dài 1 năm, tỷ lệ chênh (OR) = 8,73 cho tình trạng không tưới máu nền và tiến triển của bệnh võng mạc tiểu đường, và OR = 3,39 cho tình trạng không tưới máu sâu và can thiệp điều trị đã được báo cáo, cho thấy chỉ số không tưới máu trên OCTA có thể là dấu ấn sinh học dự đoán tiên lượng. Diện tích FAZ nền có xu hướng mở rộng 5-10% mỗi năm ở những mắt đã biết DMI. Việc ứng dụng AI vào phân tích hình ảnh OCTA cũng đang được nghiên cứu. 3)
Mặc dù hiếm, đã có báo cáo về tái tưới máu tự phát. Hou và cộng sự (2022) đã báo cáo quá trình IRMA xâm nhập vào vùng NPA và hình thành mạng lưới mao mạch mới. 2) Đặc biệt, NPA không mỏng đi (thay đổi sớm) dễ tái tưới máu trong vòng 2 tháng. Kiểm soát đường huyết tốt cũng có thể thúc đẩy tái tưới máu.
Datlinger F, Georgi T, Stegmann H, et al. Assessment of detailed photoreceptor structure and retinal sensitivity in diabetic macular ischemia using adaptive optics-OCT and microperimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(13):1.
Hou S, Chen L, Shan K, et al. Spontaneous retinal reperfusion of capillary nonperfusion areas in diabetic retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:818-824.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
