نقص تروية البقعة السكري

نقاط رئيسية في لمحة

نقص تروية البقعة السكري (DMI) هو حالة تتسم بانسداد واختفاء الشعيرات الدموية في البقعة، مما يؤدي إلى توسع منطقة عدم الأوعية الدموية في النقرة (FAZ).
في دراسة شملت 488 حالة من اعتلال الشبكية السكري، وُجد نقص تروية البقعة السكري متوسط إلى شديد في 16.6% من الحالات.
في مرضى السكري الذين يعانون من ضعف البصر دون وجود وذمة بقعة سكرية، يجب الاشتباه في نقص تروية البقعة السكري.
يعتبر تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) المعيار الذهبي للتشخيص، لكن التصوير المقطعي البصري للشعيرات الدموية (OCTA) غير الباضع يُستخدم على نطاق واسع كفحص تكميلي.
لا يوجد علاج محدد مثبت لنقص تروية البقعة السكري حاليًا، والإدارة العامة (سكر الدم، ضغط الدم، الدهون) هي الأساس.
أظهر الجمع بين التصوير المقطعي البصري ذي التكيف البصري (AO-OCT) وقياس مجال الرؤية الدقيق (ميكروبيريميتري) انخفاض كثافة الخلايا المستقبلة للضوء بنحو 40% في مناطق عدم التروية في الضفيرة الشعرية العميقة (DCP). ¹⁾

1. ما هو نقص تروية البقعة السكري؟

نقص تروية البقعة السكري (DMI) هو حالة لدى مرضى السكري حيث تنسد الشعيرات الدموية في شبكية البقعة وتضمر وتختفي، مع تضيق وانسداد في الشرينات قبل الشعيرية. يظهر على شكل توسع وعدم انتظام في منطقة عدم الأوعية الدموية في النقرة (FAZ) وتوسع في مناطق عدم الأوعية الدموية غير المتصلة في البقعة عند تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) أو التصوير المقطعي البصري للشعيرات الدموية (OCTA).

تاريخيًا، وصف نورمان أشتون لأول مرة بالتفصيل دور الشرايين والشعيرات الدموية في اعتلال الشبكية السكري من خلال دراسات على عيون بعد الوفاة باستخدام صبغة التصاق القزحية المحيطية وحقن الحبر الصيني. من الناحية المرضية، يتبع المسار: تنكس زجاجي في الشرينات الطرفية والأوعية قبل الشعيرية → انسداد التجويف → اختفاء الشرايين والشعيرات الدموية → تكوين أوعية دموية جديدة على الجانب الوريدي.

تصنف اعتلال البقعة السكري إلى ثلاثة أنواع: الوذمة البقعية، واعتلال البقعة الإقفاري، واعتلال ظهارة الشبكية الصباغية، ويقابل نقص تروية البقعة السكري النوع الإقفاري.

معدل الانتشار يرتبط ارتباطًا وثيقًا بشدة اعتلال الشبكية السكري.

شدة نقص تروية البقعة السكري	معدل الحدوث
لا يوجد	39.7%
مشتبه به	18.4%
خفيف	25.2%
متوسط	11.0%
شديد	5.6%

في 29.4% من حالات الوذمة البقعية ذات الأهمية السريرية (CSME)، يحدث نقص تروية البقعة السكري (DMI)، و19.4% منها تكون متوسطة إلى شديدة. كما يُلاحظ DMI في 77.2% من حالات اعتلال الشبكية السكري التكاثري (PDR) و59.7% من حالات اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري الشديد (NPDR).

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

انخفاض الرؤية: في حالة عدم وجود وذمة بقعية سكرية من النوع النقري (DME) ولكن ضعف الرؤية، يُشتبه في DMI
الرؤية الضبابية: عدم وضوح الرؤية بشكل عام
العتمة المركزية: فقدان في مجال الرؤية المركزي
عيب في مجال الرؤية: فقدان موضعي في مجال الرؤية يتوافق مع المنطقة الإقفارية
انخفاض تدريجي أو ثابت في حدة البصر: شائع لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من اعتلال الشبكية السكري المتقدم

العلامات السريرية

قد توصف علامات نقص التروية الدقيق للشبكية (DMI) بأنها “شبكية عديمة الملامح”. يصبح منعكس النقرة ضعيفًا، وتختفي النزيفات والأوعية الدموية الدقيقة والإفرازات والبقع البيضاء اللينة والأوعية الدموية الجديدة أو تصبح طفيفة.

الأعراض الذاتية

انخفاض حدة البصر: قد تكون حدة البصر ضعيفة حتى بدون وجود وذمة بقعية سكرية.

الضبابية والعتمة المركزية: ضعف وظيفي مرتبط بنقص التروية البقعي.

عيب في مجال الرؤية: فقدان موضعي يتوافق مع المنطقة الإقفارية.

العلامات السريرية

شبكية عديمة الملامح: ضعف منعكس النقرة، اختفاء أو تخفيف النزيفات والإفرازات.

الأوعية الشبحية: بقايا الشعيرات الدموية التي فقدت التروية.

تضيق الشرايين: في نقص التروية الدقيق للشبكية المتوسط إلى الشديد، يضيق متوسط قطر الشرايين.

الاختبارات الوظيفية

مقياس المحيط الدقيق: تنخفض حساسية الشبكية بشكل ملحوظ في مناطق عدم التروية في الضفيرة الشعرية العميقة. ¹⁾

AO-OCT: تنخفض كثافة إشارة الخلايا المستقبلة للضوء (IS/OS · COST) بنحو 40% في مناطق عدم التروية في الضفيرة الشعرية العميقة (DCP). ¹⁾

أما بالنسبة للارتباط بين شدة نقص التروية البقعي السكري (DMI) وحدة البصر، فقد لوحظ انخفاض كبير في حدة البصر في حالات DMI المتوسطة إلى الشديدة. تم الإبلاغ عن ارتباط VA-FAZ بقيمة R² تتراوح بين 0.41 و0.51، ويرتبط نقص التروية بين الحليمة البصرية والنقرة بشكل مستقل مع انخفاض حدة البصر.

أظهرت دراسة أجراها Datlinger وآخرون (2021) باستخدام AO-OCT ومقياس المحيط الدقيق أن كثافة إشارة الخلايا المستقبلة للضوء (IS/OS وCOST) تنخفض بنحو 40% في مناطق عدم التروية في DCP، كما تنخفض حساسية الشبكية في تلك المناطق بشكل ملحوظ. ¹⁾

Q هل يؤدي نقص التروية البقعي السكري دائمًا إلى انخفاض حدة البصر؟

في حالات DMI الخفيفة، قد لا يحدث تأثير كبير على حدة البصر. أما في الحالات المتوسطة إلى الشديدة، فيوجد ارتباط كبير مع انخفاض حدة البصر (ارتباط VA-FAZ R²=0.41-0.51)، ويرتبط نقص التروية بين الحليمة البصرية والنقرة بشكل مستقل مع انخفاض حدة البصر. إذا كانت حدة البصر ضعيفة على الرغم من عدم وجود وذمة بقعية سكرية (DME)، فإن تقييم DMI من خلال الفحوصات المذكورة في قسم «التشخيص وطرق الفحص» يصبح مهمًا.

3. الأسباب وعوامل الخطر

تعكس عوامل خطر DMI عوامل خطر اعتلال الشبكية السكري بشكل عام.

مدة الإصابة بالسكري: كلما طالت مدة الإصابة، زاد خطر DMI
HbA1c (التحكم في سكر الدم): استمرار ارتفاع سكر الدم يعزز تلف الشعيرات الدموية
ارتفاع ضغط الدم: يؤدي إلى اضطراب تنظيم تدفق الدم في الشبكية
اضطراب شحوم الدم: يعزز تصلب الشرايين في أوعية الشبكية
العمر والعرق: يزداد الخطر لدى كبار السن وبعض الأعراق (مثل الآسيويين والأفارقة)
فقر الدم وأمراض الكلى وغيرها من العوامل الجهازية قد تعزز نقص التروية المحيطي

يرتبط وجود DMI بزيادة شدة DME واعتلال الشبكية السكري. العلاج الطبي (التحكم في سكر الدم وضغط الدم والدهون) فعال في إبطاء تقدم اعتلال الشبكية.

تجدر الإشارة إلى أنه تم الإبلاغ عن حالات حدث فيها إعادة تروية طبيعية للمناطق غير المروية (NPA) بعد تحسن التحكم في سكر الدم (تحسين HbA1c من 6.1% إلى 5.6%). ²⁾

4. التشخيص وطرق الفحص

Julien Gozlan; Pierre Ingrand; Olivier Lichtwitz; Agathe Cazet-Supervielle; Léa Benoudis; Michele Boissonnot; Samy Hadjadj; Nicolas Leveziel. Retinal microvascular alterations related to diabetes assessed by optical coherence tomography angiography: A cross-sectional analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Apr 14; 96(15):e6427. Figure 1. PMCID: PMC5403069. License: CC BY.

مسح الشعيرات الدموية السطحية بتصوير الأوعية الدموية بالتماسك البصري المقطعي لعين يمنى مصابة باعتلال بقعة سكري غير تكاثري متوسط. المنطقة الخالية من الأوعية النقيرية متضخمة، وغياب الشعيرات الدموية حول النقيرة مرئي حول البقعة المركزية. اللوحات المزدوجة تحدد المنطقة الخالية من الأوعية والمناطق غير المروية المجاورة.

تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسين (FA)

يعتبر FA المعيار الذهبي لتشخيص نقص تروية البقعة السكري (DMI).

نتائج FA: توسع المنطقة الخالية من الأوعية النقيرية (رقعة كبيرة منخفضة التألق)، توسع الشعيرات الدموية، اتساع الفجوات بين الشعيرات الدموية
القطر الطبيعي للمنطقة الخالية من الأوعية النقيرية: متوسط 0.53-0.73 مم. في العيون السكرية، متوسط 0.79 مم (نطاق 0.66-0.91 مم)
دليل التشخيص: سريريًا، يُشتبه في DMI عندما يتجاوز قطر المنطقة الخالية من الأوعية النقيرية 0.5 مم

تشمل عيوب FA: التوغل (حقن صبغة في الوريد)، خطر المضاعفات (خطر الوفاة حوالي 1/200,000)، والوقت اللازم 20 دقيقة أو أكثر.

تصوير الأوعية الدموية بالتماسك البصري المقطعي (OCTA)

OCTA هو فحص غير توغلي عالي الدقة، يتيح التحليل الطبقي للشبكة الشعرية السطحية (SCP)، والشبكة الشعرية العميقة (DCP)، والطبقة الشعرية المشيمية (CC).

المزايا: يمكن تصور حدود منطقة FAZ بدون تسرب الصبغة. يمكن الكشف عن مناطق عدم التروية (NPA) بشكل أوسع من تصوير الأوعية الفلوريسيني (FA) ²⁾
العيوب: القطع الأثرية، حدود الكشف عند سرعات تدفق الدم المنخفضة
تصنيف NPA: يوجد نوعان من NPA: (1) NPA مع ترقق الشبكية (يمكن اكتشافه بواسطة FFA)، (2) NPA بدون ترقق الشبكية (يمكن اكتشافه بواسطة OCTA فقط) ²⁾
القياس الكمي لعدم التروية البقعي بواسطة OCTA يرتبط بشدة اعتلال الشبكية السكري، ويمكنه أيضًا اكتشاف التغيرات الوعائية الدقيقة قبل السريرية ³⁾

OCT وAO-OCT

OCT: يرتبط ترقق أو اختفاء الطبقة الشبكية الداخلية في النقرة بانخفاض حدة البصر ³⁾
AO-OCT (التصوير المقطعي التوافقي البصري التكيفي): يتيح التصور ثلاثي الأبعاد للمخاريط المفردة، مما يحقق تقييم DMI على مستوى المستقبلات الضوئية ¹⁾

فيما يلي مقارنة بين خصائص FA وOCTA.

الخاصية	FA	OCTA
الغزو	نعم	لا
التحليل الطبقي	غير ممكن	ممكن
نطاق كشف NPA	محدود	واسع

تصوير الأوعية الفلوريسيني (FA)

المعيار الذهبي: يظهر توسع المنطقة الخالية من الأوعية الدموية (FAZ) وفقدان الشعيرات الدموية.

إجراء باضع: يتطلب حقن صبغة التباين. خطر الوفاة حوالي 1/200,000.

الوقت المستغرق: يستغرق 20 دقيقة أو أكثر.

تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA)

غير باضع وعالي الدقة: يسمح بالتحليل الطبقي للضفيرة الشعرية السطحية (SCP) والعميقة (DCP) والشعيرات الدموية المشيمية (CC).

تحديد كمية NPA: يرتبط بشدة اعتلال الشبكية السكري. يكتشف التغيرات قبل السريرية أيضًا. ³⁾

نوعان من كشف NPA: يختلف نطاق الكشف عن تصوير الأوعية الفلوريسيني (FA) بوجود أو عدم وجود ترقق الشبكية. ²⁾

Q أيهما أفضل لتشخيص نقص تروية البقعة السكري (DMI): OCTA أم FA؟

يعتبر FA المعيار الذهبي ولكنه باضع. OCTA غير باضع وله ميزة كشف NPA أوسع من FA. ²⁾ خاصةً NPA المبكر دون ترقق الشبكية (NPA بدون ترقق) يمكن كشفه فقط بواسطة OCTA. خصائص كل منهما متكاملة، ويُفضل استخدامهما حسب الحالة السريرية.

5. العلاج القياسي

العلاج المباشر لنقص تروية البقعة السكري (DMI)

لا يوجد حاليًا علاج محدد ومثبت لـ DMI. لا يوجد علاج مباشر لنقص تروية البقعة الصفراء دون وذمة البقعة الصفراء، والإدارة الجهازية هي الأساس.

تم الإبلاغ عن أن التحكم الجيد في نسبة السكر في الدم قد يساهم في إعادة التروية التلقائية لـ NPA، ²⁾ والعلاج الطبي (سكر الدم، ضغط الدم، الدهون) هو الاستراتيجية الأساسية لتثبيط تقدم اعتلال الشبكية.

في مرحلة severe NPDR وما بعدها، يُوصى بالنظر في PRP (تخثير ضوئي شامل للشبكية) أو العلاج المضاد لـ VEGF. ³⁾

العلاج عند وجود وذمة البقعة الصفراء

عندما يترافق DMI مع DME، يتم إجراء العلاجات التالية.

الأدوية المضادة لـ VEGF (الخيار الأول): رانيبيزوماب (لوسينتيس) 0.5 مجم/0.05 مل لكل جرعة، أفليبرسيبت (إيليا) 2 مجم/0.05 مل لكل جرعة. التأثير مؤقت وقد يتطلب حقنًا متكررًا.
حقن تريامسينولون داخل الجسم الزجاجي: ماكيود 4 مجم/0.1 مل لكل جرعة. قد يسبب تقدم إعتام عدسة العين وارتفاع ضغط العين.
التخثير الضوئي الموضعي/الشبكي: علاج مساعد لـ DME.

Q هل يمكن تحسين نقص تروية البقعة الصفراء السكري بالعلاج؟

لا يوجد حاليًا علاج محدد ومثبت لـ DMI. الإدارة الجهازية (سكر الدم، ضغط الدم، الدهون) هي الأساس، وقد تم الإبلاغ عن حالات إعادة تروية تلقائية لـ NPA مع التحكم الجيد في سكر الدم. ²⁾ في حالة وجود DME، يتم علاج الوذمة بالأدوية المضادة لـ VEGF وما شابه، لكن لا يمكن تحسين نقص التروية نفسه بشكل مباشر.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

التغيرات المبكرة: تلف الخلايا الحوطية والخلايا البطانية

فقدان الخلايا الحوطية وتلف الخلايا البطانية هما أولى علامات التغيرات الوعائية في اعتلال الشبكية السكري.

الخلايا الحوطية: مسؤولة عن تنظيم التوتر الوعائي وإنتاج مكونات الغشاء القاعدي والمصفوفة خارج الخلية
الخلايا البطانية: تشكل حاجز الدم-العين عبر الوصلات المحكمة

مع تقدم سماكة الغشاء القاعدي للشعيرات الدموية بسبب ترسب الكولاجين من النوع الثالث والرابع، يضيق التجويف. يحدث أيضًا ركود الكريات البيض، مما يؤدي إلى تفاقم انسداد الأوعية الدموية عن طريق تحفيز الخلايا البطانية غير الطبيعية.

الانسداد التدريجي للشبكة الشعرية

يحفز انخفاض إمدادات الأكسجين والمغذيات الدقيقة التعبير عن عامل نمو بطانة الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى ضمور تدريجي للشبكة الشعرية → توسع الفجوات بين الشعيرات → نقص الأكسجة المزمن → تلف الخلايا المستقبلة للضوء. مع تقدم اعتلال الشبكية السكري، تظهر تشوهات وريدية، وتشوهات الأوعية الدموية الدقيقة داخل الشبكية، ونزيف حاد، وإفرازات. ³⁾

تأثير الطبقات الوعائية في البقعة والخلايا المستقبلة للضوء

توجد ثلاث طبقات وعائية شبكية في البقعة (الضفيرة الشعرية السطحية، الضفيرة الشعرية المتوسطة/الداخلية، الضفيرة الشعرية العميقة). تساهم الضفيرة الشعرية العميقة بنسبة 10-15% في إمداد الأكسجين للخلايا المستقبلة للضوء، ¹⁾ ويؤدي انسدادها إلى تلف مباشر للخلايا المستقبلة للضوء.

تعمل خلايا مولر كمصدر للطاقة عن طريق توفير اللاكتات للخلايا المستقبلة للضوء تحت ظروف نقص التروية. ¹⁾ عندما يحدث تلف في خلايا مولر، بالإضافة إلى انخفاض وظيفة المخاريط والعصيات وخلايا مولر، يلاحظ اختفاء رقعي للأجزاء الخارجية للخلايا المستقبلة للضوء وترافق مع تساقط الشعيرات الدموية. ¹⁾

تصنيف أنماط نقص التروية

تصنف أنماط نقص التروية إلى أربعة أنواع (تصنيف تاكاشي وآخرين).

نوع نقص التروية	التكرار
النوع المحيطي	2.6%
النمط المحيطي المتوسط	61.2%
النمط المركزي	26.3%
النمط الواسع الانتشار	9.9%

Q لماذا تتضرر الخلايا المستقبلة للضوء؟

يؤدي عدم تروية الشبكة الشعرية العميقة (DCP) إلى انخفاض إمداد الأكسجين للخلايا المستقبلة للضوء (تساهم DCP بنسبة 10-15% في إمداد الأكسجين للخلايا المستقبلة للضوء). ¹⁾ كما أن تلف خلايا مولر يعيق إمداد الطاقة للخلايا المستقبلة للضوء. أظهرت الدراسات باستخدام AO-OCT أن كثافة إشارات الخلايا المستقبلة للضوء في مناطق عدم تروية DCP تنخفض بنحو 40% في IS/OS وCOST. ¹⁾

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

التقييم باستخدام التصوير المتقدم

أظهر Datlinger وآخرون (2021) أن الجمع بين AO-OCT وOCTA يتيح تقييم DMI على مستوى خلية مخروطية واحدة. وأشاروا إلى أن نهج البحث الذي يدمج قياس المحيط الدقيق وOCTA يساهم في فهم المسار الزمني لـ DMI، وأشاروا إلى أن معايير التصوير المتقدمة هذه قد تصبح مؤشرات حيوية في الأبحاث العلاجية المستقبلية. ¹⁾

قابلية عكس انسداد الشعيرات الدموية وإعادة التروية التلقائية

تقليديًا، كان يُعتقد أن انسداد الشعيرات الدموية لا رجعة فيه، ولكن تم الإبلاغ عن حالات إعادة التروية التلقائية.

لاحظ Hou وآخرون (2022) إعادة التروية التلقائية لـ NPA في مرضى السكري الذين تحسن HbA1c لديهم من 6.1% إلى 5.6%. تم تسجيل عملية اختراق IRMA داخل NPA وتشكيل شبكة شعرية جديدة بمرور الوقت باستخدام OCTA. ²⁾

يشير هذا التقرير إلى أن NPA له نوعان من الخصائص. ²⁾

NPA مع ترقق (تغير متأخر): ميل بطيء لإعادة التروية
NPA بدون ترقق (تغير مبكر): يميل إلى إعادة التروية في غضون شهرين. قد يكون “نافذة” للتدخل العلاجي

المؤشرات الحيوية الكمية والتنبؤ بالتشخيص

في دراسة متابعة OCTA لمدة عام واحد، تم الإبلاغ عن نسبة الأرجحية (OR) = 8.73 لعدم التروية الأساسي وتطور اعتلال الشبكية السكري، و OR = 3.39 لعدم التروية العميقة والتدخل العلاجي، مما يشير إلى أن مؤشر عدم التروية في OCTA يمكن أن يكون مؤشرًا حيويًا للتنبؤ بالتشخيص. تميل مساحة FAZ الأساسية إلى التوسع بنسبة 5-10% سنويًا في عيون DMI المعروفة. كما يتم البحث في تطبيق الذكاء الاصطناعي لتحليل صور OCTA. ³⁾

Q هل يمكن للشعيرات الدموية المسدودة أن تعيد الفتح مرة أخرى؟

على الرغم من ندرتها، فقد تم الإبلاغ عن حالات إعادة التروية التلقائية. أبلغ Hou وآخرون (2022) عن عملية اختراق IRMA في منطقة NPA وتشكيل شبكة شعرية جديدة. ²⁾ خاصة NPA بدون ترقق (تغير مبكر) يميل إلى إعادة التروية في غضون شهرين. كما تشير الأدلة إلى أن التحكم الجيد في نسبة السكر في الدم قد يعزز إعادة التروية.

8. المراجع

Datlinger F, Georgi T, Stegmann H, et al. Assessment of detailed photoreceptor structure and retinal sensitivity in diabetic macular ischemia using adaptive optics-OCT and microperimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(13):1.
Hou S, Chen L, Shan K, et al. Spontaneous retinal reperfusion of capillary nonperfusion areas in diabetic retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:818-824.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.