L’ischémie maculaire diabétique (diabetic macular ischemia ; DMI) est une condition chez les patients diabétiques où les capillaires rétiniens de la macula s’obstruent, s’atrophient et disparaissent, avec sténose et occlusion des artérioles précapillaires. Elle se manifeste par un élargissement et une irrégularité de la zone avasculaire fovéale (FAZ) et par l’expansion de zones avasculaires discontinues de la macula, visualisées par angiographie à la fluorescéine (FA) ou tomographie par cohérence optique angiographique (OCTA).
Historiquement, Norman Ashton a décrit pour la première fois en détail l’implication des artères et des capillaires dans la rétinopathie diabétique grâce à des études sur des yeux post-mortem utilisant la coloration des synéchies iriennes antérieures périphériques et l’injection d’encre de Chine. Sur le plan pathologique, le processus suit une séquence : dégénérescence hyaline des artérioles terminales et des vaisseaux précapillaires → occlusion de la lumière → disparition du lit artériel et capillaire → formation de néovaisseaux du côté veineux.
La maculopathie diabétique est classée en trois types : œdème maculaire, maculopathie ischémique et maculopathie de l’épithélium pigmentaire rétinien (RPE). La DMI correspond à la maculopathie ischémique.
Prévalence : elle est étroitement liée à la sévérité de la rétinopathie diabétique.
| Sévérité de la DMI | Incidence |
|---|---|
| Aucun | 39,7 % |
| Suspect | 18,4 % |
| Léger | 25,2 % |
| Modéré | 11,0 % |
| Sévère | 5,6 % |
29,4 % des cas d’œdème maculaire cliniquement significatif (CSME) présentent une DMI, dont 19,4 % de modérée à sévère. De plus, 77,2 % des rétinopathies diabétiques proliférantes (RDP) et 59,7 % des rétinopathies diabétiques non proliférantes sévères (RDNP) présentent une DMI.
Les signes de l’ischémie maculaire diabétique (IMD) peuvent être caractérisés par une « rétine sans relief » (featureless retina). Le réflexe fovéolaire est altéré, et les hémorragies, microanévrismes, exsudats, nodules cotonneux et néovaisseaux sont absents ou minimes.
Symptômes subjectifs
Baisse de l’acuité visuelle : mauvaise acuité visuelle même en l’absence d’œdème maculaire diabétique (OMD).
Vision trouble / scotome central : altération fonctionnelle due à l’ischémie maculaire.
Déficit du champ visuel : perte localisée correspondant à la zone ischémique.
Signes cliniques
Rétine sans relief : réflexe fovéolaire altéré, disparition ou atténuation des hémorragies et exsudats.
Vaisseaux fantômes : vestiges de capillaires ayant perdu leur perfusion.
Rétrécissement artériolaire : réduction du diamètre artériolaire moyen dans l’IMD modérée à sévère.
Examens fonctionnels
Micropérimétrie : sensibilité rétinienne considérablement réduite dans les zones non perfusées du plexus capillaire profond (DCP). 1)
AO-OCT : Dans les zones de non-perfusion du DCP, la densité du signal des photorécepteurs (IS/OS·COST) est réduite d’environ 40 %. 1)
Concernant la corrélation entre la sévérité de la DMI et l’acuité visuelle, une baisse significative de l’acuité visuelle est observée dans les DMI modérées à sévères. La corrélation VA-FAZ est rapportée avec un R² de 0,41 à 0,51, et l’ischémie entre la papille optique et la macula est indépendamment associée à une baisse de l’acuité visuelle.
Datlinger et al. (2021) ont montré, dans une étude utilisant l’AO-OCT et la micropérimétrie, que dans les zones de non-perfusion du DCP, la densité du signal des photorécepteurs (IS/OS et COST) était réduite d’environ 40 % et que la sensibilité rétinienne dans ces zones était également considérablement diminuée. 1)
Dans les DMI légères, il peut n’y avoir aucun effet significatif sur l’acuité visuelle. Dans les cas modérés à sévères, une corrélation significative avec une baisse de l’acuité visuelle est observée (corrélation VA-FAZ R² = 0,41 à 0,51), et l’ischémie entre la papille optique et la macula est également indépendamment associée à une baisse de l’acuité visuelle. En cas de mauvaise acuité visuelle sans DME, l’évaluation de la DMI par les examens décrits dans la section « Diagnostic et méthodes d’examen » est importante.
Les facteurs de risque de la DMI reflètent ceux de la rétinopathie diabétique en général.
La présence de DMI est associée à une augmentation de la sévérité de la DME et de la rétinopathie diabétique. Un traitement médical (contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides) est efficace pour ralentir la progression de la rétinopathie.
De plus, des cas de reperfusion spontanée des zones de non-perfusion capillaire (NPA) ont été rapportés après une amélioration du contrôle glycémique (HbA1c passant de 6,1 % à 5,6 %). 2)
La FA est le gold standard pour le diagnostic de l’ischémie maculaire diabétique (DMI).
Les inconvénients de la FA incluent son caractère invasif (injection de produit de contraste intraveineux), le risque de complications (risque de décès d’environ 1/200 000) et une durée de plus de 20 minutes.
L’OCTA est un examen non invasif et haute résolution permettant une analyse stratifiée du SCP (réseau capillaire superficiel), du DCP (réseau capillaire profond) et de la CC (couche choriocapillaire).
Le tableau ci-dessous compare les caractéristiques de l’angiographie à la fluorescéine (FA) et de l’OCTA.
| Caractéristique | FA | OCTA |
|---|---|---|
| Invasivité | Oui | Non |
| Analyse par couches | Non possible | Possible |
| Plage de détection NPA | Limitée | Étendue |
FA
Gold standard : visualisation de l’élargissement de la FAZ et de la disparition capillaire.
Invasif : nécessite une injection de produit de contraste. Risque de décès d’environ 1/200 000.
Durée : nécessite 20 minutes ou plus.
OCTA
Non invasif et haute résolution : permet l’analyse stratifiée de SCP/DCP/CC.
Quantification NPA : corrélée à la sévérité de la RD. Détecte également les changements précliniques. 3)
Deux types de détection NPA : la plage de détection diffère de celle de la FA selon la présence ou non d’amincissement. 2)
La FA est le gold standard mais est invasive. L’OCTA est non invasif et présente l’avantage de détecter des NPA plus étendues que la FA. 2) En particulier, les NPA précoces sans amincissement rétinien (NPA sans amincissement) ne sont détectables que par OCTA. Les caractéristiques des deux sont complémentaires, et il est souhaitable de les utiliser en fonction de la situation clinique.
Il n’existe actuellement aucun traitement spécifique établi pour l’ischémie maculaire diabétique (DMI). Il n’existe pas de traitement direct pour l’ischémie maculaire sans œdème maculaire diabétique (DME), et la prise en charge systémique est fondamentale.
Un bon contrôle glycémique pourrait contribuer à la reperfusion spontanée de la non-perfusion artérielle (NPA) 2) et le traitement médical (glycémie, tension artérielle, lipides) est la stratégie de base pour ralentir la progression de la rétinopathie.
Aux stades sévères de la rétinopathie diabétique non proliférante (severe NPDR) et au-delà, la photocoagulation panrétinienne (PRP) ou un traitement anti-VEGF est recommandé. 3)
Lorsque la DMI est associée à un DME, les traitements suivants sont effectués.
Il n’existe actuellement aucun traitement spécifique établi pour la DMI. La prise en charge systémique (glycémie, tension artérielle, lipides) est fondamentale, et des cas de reperfusion spontanée de la NPA après un bon contrôle glycémique ont été rapportés. 2) En cas de DME associé, l’œdème est traité par anti-VEGF, mais l’ischémie elle-même ne peut pas être directement améliorée.
La perte de péricytes et les lésions des cellules endothéliales sont les premiers signes des modifications vasculaires de la rétinopathie diabétique.
L’épaississement de la membrane basale capillaire dû au dépôt de collagène de type III et IV entraîne un rétrécissement de la lumière. La leucostase se produit également, aggravant l’occlusion vasculaire en raison de l’activation des cellules endothéliales anormales.
La diminution de l’apport en oxygène et en micronutriments stimule l’expression du VEGF, conduisant à une atrophie progressive du réseau capillaire → élargissement des espaces intercapillaires → hypoxie chronique → lésions des photorécepteurs. À mesure que la rétinopathie diabétique progresse, des anomalies veineuses, des IRMA, des hémorragies sévères et des exsudats apparaissent. 3)
La macula possède trois couches vasculaires rétiniennes (SCP, ICP/MCP, DCP). Le DCP contribue à 10 à 15 % de l’apport en oxygène des photorécepteurs, 1) et son occlusion entraîne directement des lésions des photorécepteurs.
Les cellules de Müller (MC) fournissent du lactate aux photorécepteurs comme source d’énergie en cas de trouble de la perfusion. 1) Lorsque les MC sont endommagées, on observe une diminution de la fonction des cônes, des bâtonnets et des MC, ainsi qu’une co-localisation de la perte en plaques des segments externes des photorécepteurs et de la perte capillaire. 1)
Les schémas d’ischémie sont classés en quatre types (classification de Takashi et al.).
| Type d’ischémie | Fréquence |
|---|---|
| Type périphérique | 2,6 % |
| Type intermédiaire périphérique | 61,2 % |
| Type central | 26,3 % |
| Type étendu | 9,9 % |
La non-perfusion du DCP (réseau capillaire profond) réduit l’apport d’oxygène aux photorécepteurs (le DCP contribue à 10-15 % de l’apport en oxygène des photorécepteurs). 1) Les lésions des cellules de Müller entravent également l’apport énergétique aux photorécepteurs. Des études utilisant l’AO-OCT ont confirmé que la densité du signal des photorécepteurs IS/OS et COST diminue d’environ 40 % dans les zones de non-perfusion du DCP. 1)
Datlinger et al. (2021) ont montré que la combinaison de l’AO-OCT et de l’OCTA permet d’évaluer le DMI au niveau des photorécepteurs à cône unique. Ils ont indiqué qu’une approche de recherche intégrant la micropérimétrie et l’OCTA contribue à la compréhension de l’évolution temporelle du DMI et ont souligné que ces paramètres d’imagerie avancée pourraient devenir des biomarqueurs dans les futures recherches thérapeutiques. 1)
Traditionnellement, l’occlusion capillaire était considérée comme irréversible, mais des cas de reperfusion spontanée ont été rapportés.
Hou et al. (2022) ont observé une reperfusion spontanée des NPA chez des patients diabétiques dont l’HbA1c est passée de 6,1 % à 5,6 %. Le processus par lequel les IRMA pénètrent dans les NPA pour former un nouveau réseau capillaire a été enregistré au fil du temps par OCTA. 2)
Ce rapport suggère qu’il existe deux types de NPA. 2)
Dans une étude de suivi OCTA sur un an, un odds ratio (OR) de 8,73 a été rapporté pour la non-perfusion de base et la progression de la RD, et un OR de 3,39 pour la non-perfusion profonde et l’intervention thérapeutique, suggérant que l’indice de non-perfusion OCTA pourrait être un biomarqueur pronostique. La surface de base de la FAZ a tendance à augmenter de 5 à 10 % par an dans les yeux DMI connus. L’application de l’IA à l’analyse d’images OCTA est également en cours de recherche. 3)
Bien que rares, des cas de reperfusion spontanée ont été rapportés. Hou et al. (2022) ont décrit le processus par lequel les IRMA pénètrent dans la zone NPA et forment un nouveau réseau capillaire. 2) En particulier, les NPA sans amincissement (changement précoce) ont tendance à se reperfuser dans les 2 mois. Un bon contrôle glycémique pourrait également favoriser la reperfusion.
Datlinger F, Georgi T, Stegmann H, et al. Assessment of detailed photoreceptor structure and retinal sensitivity in diabetic macular ischemia using adaptive optics-OCT and microperimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(13):1.
Hou S, Chen L, Shan K, et al. Spontaneous retinal reperfusion of capillary nonperfusion areas in diabetic retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:818-824.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
