糖尿病性黄斑缺血

一目了然的要点

1. 什么是糖尿病黄斑缺血？

糖尿病黄斑缺血（DMI）是指糖尿病患者黄斑部视网膜毛细血管闭塞、萎缩、消失，并出现毛细血管前小动脉狭窄和闭塞的状态。在荧光素眼底血管造影（FA）或光学相干断层扫描血管成像（OCTA）上表现为中心凹无血管区（FAZ）扩大、不规则以及黄斑部不连续无血管区的扩大。

历史上，Norman Ashton通过死后眼球的周边虹膜前粘连染色和墨汁灌注研究，首次详细描述了糖尿病视网膜病变中动脉和毛细血管的参与。病理上，过程为终末小动脉和毛细血管前血管的玻璃样变性→管腔闭塞→动脉和毛细血管床消失→静脉侧新生血管形成。

糖尿病黄斑病变分为三型：黄斑水肿、缺血性黄斑病变和视网膜色素上皮病变；DMI相当于缺血性黄斑病变。

患病率与糖尿病视网膜病变的严重程度密切相关。

DMI严重程度	发生率
无	39.7%
疑似	18.4%
轻度	25.2%
中度	11.0%
重度	5.6%

CSME（临床有意义的黄斑水肿）病例中29.4%合并DMI，其中19.4%为中重度。此外，增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的77.2%和重度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）的59.7%存在DMI。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

视力下降：无中心凹浸润型DME但视力不良时，应怀疑DMI。
视物模糊：整个视野不清晰。
中心暗点：中心视野缺损
视野缺损：与缺血区域对应的局部视野缺失
进行性或稳定性视力下降：常见于有晚期DR病史的患者

临床所见

DMI的表现有时被描述为“无特征视网膜”。中心凹反射变差，出血、微动脉瘤、渗出物、软性白斑和新生血管消失或仅轻度存在。

自觉症状

视力下降：即使没有DME，视力也不佳。

视物模糊/中心暗点：黄斑部缺血导致的功能下降。

视野缺损：与缺血区域对应的局部缺损。

临床所见

无特征视网膜：中心凹反射差，出血、渗出物消失或减轻。

鬼影血管：失去灌注的毛细血管的残影。

小动脉狭窄：中重度DMI患者平均小动脉直径变窄。

功能检查

微视野计：在DCP无灌注区域，视网膜敏感性显著降低。¹⁾

AO-OCT：在DCP无灌注区域，光感受器信号密度（IS/OS、COST）降低约40%。¹⁾

关于DMI严重程度与视力的相关性，中重度DMI可见显著视力下降。VA-FAZ相关性报告为R²=0.41~0.51，视乳头黄斑间缺血与视力下降独立相关。

Datlinger等人（2021）使用AO-OCT和微视野计的研究表明，在DCP无灌注区域，光感受器信号密度（IS/OS和COST）降低约40%，且该区域的视网膜敏感度也显著下降。¹⁾

Q 糖尿病黄斑缺血一定会导致视力下降吗？

轻度DMI可能不会对视力产生显著影响。中重度时与视力下降存在显著相关性（VA-FAZ相关性R²=0.41~0.51），视乳头黄斑间缺血也与视力下降独立相关。如果无DME但视力不佳，则需通过“诊断与检查方法”一节中的检查进行DMI评估。

3. 原因与风险因素

DMI的风险因素反映了糖尿病视网膜病变的总体风险因素。

糖尿病病程：病程越长，DMI风险越高
HbA1c（血糖控制）：持续高血糖促进毛细血管损伤
高血压：导致视网膜血流调节障碍
血脂异常：促进视网膜血管动脉硬化
年龄与种族：老年人和特定种族（如亚洲人、非洲裔）风险较高
贫血、肾脏疾病等全身因素可能促进周边缺血

DMI的存在与DME和DR严重程度增加相关。内科治疗（控制血糖、血压和血脂）可有效延缓视网膜病变进展。

此外，有报告显示，通过良好的血糖控制（HbA1c从6.1%改善至5.6%），毛细血管无灌注区（NPA）出现了自然再灌注。²⁾

4. 诊断与检查方法

Julien Gozlan; Pierre Ingrand; Olivier Lichtwitz; Agathe Cazet-Supervielle; Léa Benoudis; Michele Boissonnot; Samy Hadjadj; Nicolas Leveziel. Retinal microvascular alterations related to diabetes assessed by optical coherence tomography angiography: A cross-sectional analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Apr 14; 96(15):e6427. Figure 1. PMCID: PMC5403069. License: CC BY.

中度非增殖性糖尿病性黄斑病变右眼的光学相干断层扫描血管成像浅层毛细血管扫描。中心凹无血管区扩大，中心凹周围可见毛细血管脱落。配对面板勾勒出无血管区及相邻的无灌注区域。

荧光素眼底血管造影（FA）

FA是诊断DMI的金标准。

FA表现：FAZ扩大（大的低荧光斑块）、毛细血管扩张、毛细血管间隙增宽。
正常FAZ直径：平均0.53–0.73 mm。糖尿病眼平均0.79 mm（范围0.66–0.91 mm）。
诊断参考：临床上FAZ直径超过0.5 mm怀疑DMI。

FA的缺点包括有创性（静脉注射造影剂）、并发症风险（死亡风险约1/20万）、所需时间20分钟以上。

OCTA（光学相干断层扫描血管成像）

OCTA是一种无创、高分辨率的检查，可分层分析SCP（浅层毛细血管网）、DCP（深层毛细血管网）和CC（脉络膜毛细血管层）。

优点：无需染料渗漏即可显示FAZ边界。可检测到比FA更广泛的非灌注区（NPA）²⁾
缺点：伪影，低血流速度下的检测限制
NPA分类：存在两种NPA：(1)伴有视网膜变薄的NPA（FFA可检测），(2)不伴视网膜变薄的NPA（仅OCTA可检测）²⁾
OCTA黄斑非灌注定量与DR严重程度相关，并可检测临床前微血管变化³⁾

OCT和AO-OCT

OCT：中心凹内层视网膜变薄或消失与视力下降相关³⁾
AO-OCT（自适应光学OCT）：可实现单个视锥细胞的三维可视化，在光感受器水平进行DMI评估¹⁾

FA和OCTA的特性比较如下所示。

特征	FA	OCTA
侵入性	有	无
分层分析	不可	可
NPA检测范围	有限	广泛

金标准：显示FAZ扩大和毛细血管消失。

有创性：需要静脉注射造影剂。死亡风险约1/20万。

所需时间：需要20分钟以上。

OCTA

无创、高分辨率：可进行SCP/DCP/CC的分层分析。

NPA量化：与DR严重程度相关。也可检测临床前变化。³⁾

两种NPA检测：根据有无变薄，与FA的检测范围不同。²⁾

Q OCTA和FA哪个更适用于DMI诊断？

FA是金标准但有创。OCTA无创，且能检测出比FA更广泛的NPA。²⁾ 特别是无视网膜变薄的早期NPA（无变薄NPA）仅能通过OCTA检测。两者特性互补，应根据临床情况酌情使用。

5. 标准治疗方法

DMI的直接治疗

目前，尚无针对DMI的既定特异性治疗方法。对于不伴有DME的黄斑缺血，没有直接的治疗方法，全身管理是基础。

有报道称良好的血糖控制可能有助于NPA的自然再灌注，²⁾ 内科治疗（血糖、血压、血脂）是抑制视网膜病变进展的基本策略。

在重度NPDR之后的阶段，建议考虑PRP（全视网膜光凝）或抗VEGF治疗。³⁾

合并DME时的治疗

当DMI合并DME时，进行以下治疗。

抗VEGF药物（一线选择）：雷珠单抗（Lucentis）每次0.5mg/0.05mL，阿柏西普（Eylea）每次2mg/0.05mL。效果是暂时的，可能需要频繁给药。
玻璃体内注射曲安奈德：MacuAid每次4mg/0.1mL。可能存在白内障进展和眼压升高的风险。
局部/格栅样光凝：DME的辅助治疗。

Q 糖尿病黄斑缺血能否通过治疗改善？

目前尚无针对DMI的既定特异性治疗方法。全身管理（血糖、血压、血脂）是基础，有病例报告显示良好的血糖控制可使NPA自然再灌注。²⁾ 合并DME时，使用抗VEGF药物等治疗水肿，但不能直接改善缺血本身。

6. 病理生理学与详细发病机制

初期变化：周细胞和内皮细胞损伤

周细胞丢失和内皮细胞损伤是DR血管变化的最早期征兆。

周细胞：调节血管张力，产生基底膜和细胞外基质成分
内皮细胞：通过紧密连接形成血-视网膜屏障

III型和IV型胶原沉积导致毛细血管基底膜增厚，进而管腔狭窄。还会发生白细胞停滞（leukostasis），异常内皮细胞加剧血管闭塞。

毛细血管网的渐进性闭塞

氧气和微量营养素供应减少刺激VEGF表达，导致毛细血管渐进性萎缩→毛细血管间隙扩大→长期缺氧→感光细胞损伤。随着DR进展，出现静脉异常、IRMA、严重出血和渗出。³⁾

黄斑部血管层和感光细胞的影响

黄斑部有三层视网膜血管层（SCP、ICP/MCP、DCP）。DCP为感光细胞提供10-15%的氧气供应，¹⁾ 其闭塞直接导致感光细胞损伤。

Müller细胞（MC）在灌注障碍下通过向感光细胞提供乳酸作为能量来源。¹⁾ 当MC受损时，除了视锥细胞、视杆细胞和MC功能下降外，还观察到感光细胞外节片状消失和毛细血管脱失的共定位。¹⁾

缺血模式的分类

缺血模式分为以下四种类型（Takashi等人的分类）。

缺血类型	频率
周边型	2.6%
中间周边部型	61.2%
中心部型	26.3%
广泛型	9.9%

Q 为什么视细胞会受损？

深层毛细血管丛（DCP）的无灌注导致视细胞的氧气供应减少（DCP对视细胞氧气供应的贡献为10-15%）。¹⁾ 米勒细胞损伤也会阻碍视细胞的能量供应。使用AO-OCT的研究证实，在DCP无灌注区域，视细胞信号密度（IS/OS和COST）下降约40%。¹⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

先进影像学评估

Datlinger等人（2021）表明，AO-OCT与OCTA的结合能够在单个视锥细胞水平评估DMI。他们指出，将微视野计与OCTA相结合的研究方法有助于理解DMI的时间进程，并认为这些先进的影像学参数可能成为未来治疗研究的生物标志物。¹⁾

毛细血管闭塞的可逆性与自然再灌注

传统上认为毛细血管闭塞是不可逆的，但已有自然再灌注的病例报道。

Hou等人（2022）观察到，在HbA1c从6.1%改善至5.6%的糖尿病患者中，NPA发生了自然再灌注。他们通过OCTA记录了IRMA侵入NPA并形成新毛细血管网的过程。²⁾

该报告提示NPA可能具有两种不同的性质。²⁾

伴有变薄的NPA（晚期改变）：再灌注较慢
无变薄的NPA（早期改变）：2个月内易再灌注，可能是治疗干预的“窗口”

定量生物标志物与预后预测

在一项为期1年的OCTA随访研究中，基线非灌注与DR进展的比值比（OR）=8.73，深层非灌注与治疗干预的OR=3.39，表明OCTA非灌注指标可能成为预后预测的生物标志物。已知DMI眼的基线FAZ面积每年扩大5%~10%。AI在OCTA图像分析中的应用也在研究中。³⁾

Q 闭塞的毛细血管能重新开通吗？

尽管罕见，但有自然再灌注的报道。Hou等人（2022）报道了IRMA侵入NPA区域并形成新毛细血管网的过程。²⁾ 特别是无变薄的NPA（早期改变）在2个月内易再灌注。良好的血糖控制也可能促进再灌注。

8. 参考文献

Datlinger F, Georgi T, Stegmann H, et al. Assessment of detailed photoreceptor structure and retinal sensitivity in diabetic macular ischemia using adaptive optics-OCT and microperimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(13):1.
Hou S, Chen L, Shan K, et al. Spontaneous retinal reperfusion of capillary nonperfusion areas in diabetic retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:818-824.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.