ایسکمی ماکولای دیابتی

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• ایسکمی ماکولای دیابتی (DMI) وضعیتی است که در آن انسداد و از بین رفتن مویرگ‌های ماکولا منجر به بزرگ شدن FAZ (ناحیه بدون عروق فووئال) می‌شود.
• در مطالعه‌ای روی 488 مورد رتینوپاتی دیابتی، DMI متوسط تا شدید در 16.6% موارد مشاهده شد.
• در بیماران دیابتی با دید ضعیف بدون DME، باید به DMI مشکوک شد.
• FA استاندارد طلایی تشخیص است، اما OCTA غیرتهاجمی به عنوان آزمایش مکمل به طور گسترده استفاده می‌شود.
• در حال حاضر درمان اختصاصی اثبات شده‌ای برای DMI وجود ندارد و مدیریت سیستمیک (قند خون، فشار خون، چربی) اساس درمان است.
• ترکیب AO-OCT و میکروپری‌متری نشان داده است که در نواحی غیرپرفیوژن DCP، تراکم سلول‌های گیرنده نوری حدود 40% کاهش می‌یابد. ¹⁾

1. ایسکمی ماکولای دیابتی چیست؟

ایسکمی ماکولای دیابتی (DMI) وضعیتی است که در بیماران دیابتی، مویرگ‌های شبکیه در ماکولا مسدود، آتروفی و ناپدید می‌شوند و تنگی و انسداد شریان‌های پیش‌مویرگی رخ می‌دهد. در FA (آنژیوگرافی فلورسئین) یا OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری)، به صورت بزرگ شدن و نامنظمی FAZ (ناحیه بدون عروق فووئال) و گسترش نواحی بدون عروق غیرمتصل در ماکولا دیده می‌شود.

از نظر تاریخی، نورمن اشتون اولین بار با مطالعه بر روی چشم‌های پس از مرگ با استفاده از رنگ‌آمیزی PAS و تزریق جوهر هندی، نقش شریان‌ها و مویرگ‌ها را در رتینوپاتی دیابتی به طور دقیق توصیف کرد. از نظر پاتولوژیک، این فرآیند شامل دژنراسیون هیالین شریان‌های انتهایی و عروق پیش‌مویرگی → انسداد لومن → از بین رفتن بستر شریانی و مویرگی → تشکیل عروق جدید در سمت وریدی است.

ماکولوپاتی دیابتی به سه نوع ادم ماکولا، ماکولوپاتی ایسکمیک و ماکولوپاتی RPE تقسیم می‌شود که DMI معادل ماکولوپاتی ایسکمیک است.

شیوع با شدت رتینوپاتی دیابتی ارتباط نزدیک دارد.

شدت DMI	میزان بروز
هیچ	39.7%
مشکوک	18.4%
خفیف	25.2%
متوسط	11.0%
شدید	5.6%

در 29.4% موارد CSME (ادم ماکولار بالینی معنادار) DMI رخ می‌دهد که 19.4% از آنها متوسط تا شدید هستند. همچنین DMI در 77.2% رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو (PDR) و 59.7% رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو شدید (NPDR) مشاهده می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

• کاهش بینایی: در صورت عدم وجود DME نفوذی فووئال و دید ضعیف، به DMI مشکوک شوید
• تاری دید: احساس تیرگی در کل میدان دید
• اسکوتوم مرکزی: نقص در میدان بینایی مرکزی
• نقص میدان بینایی: نقص موضعی میدان بینایی مطابق با ناحیه ایسکمیک
• کاهش پیشرونده یا پایدار بینایی: شایع‌تر در بیماران با سابقه رتینوپاتی دیابتی پیشرفته

یافته‌های بالینی

یافته‌های DMI گاهی به عنوان «شبکیه بدون ویژگی» توصیف می‌شود. رفلکس فووئال ضعیف می‌شود و خونریزی‌ها، میکروآنوریسم‌ها، ترشحات، لکه‌های نرم و عروق جدید ناپدید یا خفیف می‌شوند.

علائم ذهنی

کاهش بینایی: حتی بدون DME نیز بینایی ضعیف می‌شود.

تاری دید و اسکوتوم مرکزی: کاهش عملکرد به دلیل ایسکمی ماکولا.

نقص میدان بینایی: نقص موضعی مطابق با ناحیه ایسکمیک.

یافته‌های بالینی

شبکیه بدون ویژگی: رفلکس فووئال ضعیف، ناپدید شدن یا خفیف شدن خونریزی‌ها و ترشحات.

عروق شبحی: بقایای مویرگ‌هایی که پرفیوژن خود را از دست داده‌اند.

باریک شدن شریانچه‌ها: در DMI متوسط تا شدید، قطر متوسط شریانچه‌ها کاهش می‌یابد.

آزمایش‌های عملکردی

میکروپری‌متری: حساسیت شبکیه در نواحی غیرپرفیوژن DCP به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد. ¹⁾

AO-OCT: در ناحیه غیرپرفیوژن DCP، تراکم سیگنال سلول‌های بینایی (IS/OS و COST) حدود 40% کاهش می‌یابد. ¹⁾

در مورد همبستگی بین شدت DMI و حدت بینایی، در DMI متوسط تا شدید کاهش معنی‌دار حدت بینایی مشاهده می‌شود. همبستگی VA-FAZ با R²=0.41 تا 0.51 گزارش شده است و ایسکمی بین پاپیلای عصب بینایی و ماکولا به طور مستقل با کاهش حدت بینایی مرتبط است.

Datlinger و همکاران (2021) در مطالعه‌ای با استفاده از AO-OCT و میکروپری‌متری نشان دادند که در ناحیه غیرپرفیوژن DCP، تراکم سیگنال سلول‌های بینایی (IS/OS و COST) حدود 40% کاهش یافته و حساسیت شبکیه در همان ناحیه نیز به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد. ¹⁾

Q آیا در صورت وجود ایسکمی ماکولای دیابتی، حتماً حدت بینایی کاهش می‌یابد؟

A

در DMI خفیف ممکن است تأثیر معنی‌داری بر حدت بینایی ایجاد نشود. در موارد متوسط تا شدید، همبستگی معنی‌داری با کاهش حدت بینایی مشاهده می‌شود (همبستگی VA-FAZ R²=0.41 تا 0.51) و ایسکمی بین پاپیلای عصب بینایی و ماکولا نیز به طور مستقل با کاهش حدت بینایی مرتبط است. در صورت وجود حدت بینایی ضعیف بدون DME، ارزیابی DMI با استفاده از آزمایش‌های ذکر شده در بخش «تشخیص و روش‌های آزمایش» اهمیت دارد.

3. علل و عوامل خطر

عوامل خطر DMI منعکس‌کننده عوامل خطر کلی رتینوپاتی دیابتی هستند.

• مدت زمان ابتلا به دیابت: هرچه مدت بیماری طولانی‌تر باشد، خطر DMI افزایش می‌یابد
• HbA1c (کنترل قند خون): تداوم هیپرگلیسمی آسیب مویرگی را تسریع می‌کند
• فشار خون بالا: باعث اختلال در تنظیم جریان خون شبکیه می‌شود
• دیس‌لیپیدمی: تصلب شرایین عروق شبکیه را تسریع می‌کند
• سن و نژاد: در افراد مسن و نژادهای خاص (مانند آسیایی و آفریقایی) خطر بیشتر است
• عوامل سیستمیک مانند کم‌خونی و بیماری کلیوی ممکن است ایسکمی محیطی را تسریع کنند

وجود DMI با افزایش شدت DME و DR مرتبط است. درمان داخلی (کنترل قند خون، فشار خون و چربی) در مهار پیشرفت رتینوپاتی مؤثر است.

ضمناً، مواردی از بازپرفیوژن خودبه‌خودی ناحیه غیرپرفیوژن مویرگی (NPA) با بهبود کنترل قند خون (کاهش HbA1c از 6.1% به 5.6%) گزارش شده است. ²⁾

پیشگیری و مراقبت روزانه

• قند خون (HbA1c) را در محدوده هدف حفظ کنید. کنترل خوب قند خون پیشرفت رتینوپاتی را کند می‌کند.
• مدیریت فشار خون و چربی نیز برای جلوگیری از پیشرفت رتینوپاتی مهم است. مدیریت سیستمیک را با همکاری پزشک داخلی و دیابت ادامه دهید.
• پس از تشخیص دیابت، حتی بدون علامت، معاینات منظم چشم (افتالموسکوپی با گشاد کردن مردمک) انجام دهید. تشخیص زودهنگام مهم است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تصویر ایسکمی ماکولای دیابتی

Julien Gozlan; Pierre Ingrand; Olivier Lichtwitz; Agathe Cazet-Supervielle; Léa Benoudis; Michele Boissonnot; Samy Hadjadj; Nicolas Leveziel. Retinal microvascular alterations related to diabetes assessed by optical coherence tomography angiography: A cross-sectional analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Apr 14; 96(15):e6427. Figure 1. PMCID: PMC5403069. License: CC BY.

اسکن مویرگی سطحی آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری از چشم راست با ماکولوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو متوسط. ناحیه بدون عروق فووئال بزرگ شده و افت مویرگی اطراف فووئال در اطراف ماکولای مرکزی قابل مشاهده است. پانل‌های جفت شده ناحیه بدون عروق و مناطق غیرپرفیوژن مجاور را مشخص می‌کنند.

آنژیوگرافی فلورسئین (FA)

FA استاندارد طلایی تشخیص DMI است.

• یافته‌های FA: بزرگ شدن FAZ (لکه‌های هیپوفلورسنت بزرگ)، گشاد شدن مویرگ‌ها، افزایش فاصله بین مویرگ‌ها
• قطر طبیعی FAZ: به طور متوسط 0.53 تا 0.73 میلی‌متر. در چشم دیابتی به طور متوسط 0.79 میلی‌متر (محدوده 0.66 تا 0.91 میلی‌متر)
• معیار تشخیص: از نظر بالینی، قطر FAZ بیش از 0.5 میلی‌متر مشکوک به DMI است.

معایب FA شامل تهاجمی بودن (تزریق ماده حاجب داخل وریدی)، خطر عوارض (خطر مرگ حدود 1 در 200,000) و زمان لازم بیش از 20 دقیقه است.

OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری)

OCTA یک آزمایش غیرتهاجمی و با وضوح بالا است که امکان تحلیل لایه‌ای SCP (شبکه مویرگی سطحی)، DCP (شبکه مویرگی عمقی) و CC (لایه مویرگی کوروئید) را فراهم می‌کند.

• مزایا: مرز FAZ بدون نشت رنگ قابل مشاهده است. مناطق غیرپرفیوژن (NPA) به طور گسترده‌تری نسبت به FA قابل تشخیص هستند ²⁾
• معایب: آرتیفکت، محدودیت تشخیص در سرعت جریان خون پایین
• طبقه‌بندی NPA: دو نوع NPA وجود دارد: (1) NPA همراه با نازک‌شدگی شبکیه (قابل تشخیص با FFA)، (2) NPA بدون نازک‌شدگی شبکیه (فقط با OCTA قابل تشخیص) ²⁾
• کمی‌سازی عدم پرفیوژن ماکولا در OCTA با شدت DR همبستگی دارد و می‌تواند تغییرات میکروواسکولار پیش‌بالینی را نیز تشخیص دهد ³⁾

OCT و AO-OCT

• OCT: نازک‌شدگی یا از بین رفتن لایه‌های داخلی شبکیه در فووآ با کاهش بینایی مرتبط است ³⁾
• AO-OCT (OCT با اپتیک تطبیقی): تجسم سه‌بعدی تک تک سلول‌های مخروطی را ممکن می‌سازد و ارزیابی DMI در سطح سلول‌های بینایی را فراهم می‌کند ¹⁾

مقایسه ویژگی‌های FA و OCTA در زیر نشان داده شده است.

ویژگی	FA	OCTA
تهاجمی بودن	دارد	ندارد
تحلیل لایه‌ای	غیرممکن	ممکن
محدوده تشخیص NPA	محدود	گسترده

FA

استاندارد طلایی: بزرگ شدن FAZ و ناپدید شدن مویرگ‌ها را نشان می‌دهد.

تهاجمی: نیاز به تزریق وریدی ماده حاجب دارد. خطر مرگ حدود 1 در 200,000.

زمان مورد نیاز: 20 دقیقه یا بیشتر طول می‌کشد.

OCTA

غیرتهاجمی و با وضوح بالا: امکان تحلیل لایه‌ای SCP/DCP/CC را فراهم می‌کند.

کمی‌سازی NPA: با شدت DR همبستگی دارد. تغییرات پیش‌بالینی را نیز تشخیص می‌دهد. ³⁾

تشخیص دو نوع NPA: بسته به وجود یا عدم وجود نازک‌شدگی، محدوده تشخیص با FA متفاوت است. ²⁾

Q کدام یک از OCTA و FA برای تشخیص DMI بهتر است؟

A

FA استاندارد طلایی است اما تهاجمی می‌باشد. OCTA غیرتهاجمی است و مزیت تشخیص NPA گسترده‌تری نسبت به FA دارد. ²⁾ به ویژه NPA اولیه بدون نازک‌شدگی شبکیه (NPA بدون نازک‌شدگی) فقط با OCTA قابل تشخیص است. ویژگی‌های این دو روش مکمل یکدیگر هستند و بسته به شرایط بالینی باید از آنها استفاده کرد.

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان مستقیم DMI

در حال حاضر هیچ درمان اختصاصی اثبات شده‌ای برای DMI وجود ندارد. برای ایسکمی ماکولا بدون DME درمان مستقیمی وجود ندارد و مدیریت سیستمیک اساس درمان است.

گزارش شده است که کنترل خوب قند خون ممکن است به بازپرفیوژن خودبه‌خودی NPA کمک کند. ²⁾ درمان داخلی (قند خون، فشار خون، چربی خون) استراتژی اساسی برای مهار پیشرفت رتینوپاتی است.

در مراحل بعد از severe NPDR، انجام PRP (پان رتینال فوتوکوآگولاسیون) یا درمان ضد VEGF توصیه می‌شود. ³⁾

درمان در صورت همراهی با DME

در صورت همراهی DMI با DME، درمان‌های زیر انجام می‌شود.

• داروهای ضد VEGF (خط اول): رانیبیزوماب (لوسنتیس) 0.5mg/0.05mL در هر بار، آفلیبرسپت (آیلیا) 2mg/0.05mL در هر بار. اثر موقتی است و ممکن است نیاز به تزریق مکرر باشد.
• تزریق داخل زجاجیه‌ای تریامسینولون: ماکوئید 4mg/0.1mL در هر بار. احتمال پیشرفت آب مروارید و افزایش فشار چشم وجود دارد.
• فوتوکوآگولاسیون موضعی/شبکه‌ای: درمان کمکی برای DME

نکات احتیاطی در درمان

• هیچ درمان اختصاصی برای DMI اثبات نشده است. تشخیص دقیق اینکه علت کاهش بینایی DMI است یا DME برای تعیین برنامه درمانی ضروری است.
• داروهای ضد VEGF DME را درمان می‌کنند، اما خود ایسکمی را بهبود نمی‌بخشند. خطر عفونت و بار بیمار ناشی از تزریق مکرر نیز باید در نظر گرفته شود.
• در هنگام استفاده از تریامسینولون، باید به پیشرفت آب مروارید و افزایش فشار چشم توجه کرد و پیگیری منظم ضروری است.

Q آیا ایسکمی ماکولا دیابتی با درمان بهبود می‌یابد؟

A

در حال حاضر هیچ درمان اختصاصی اثبات شده‌ای برای DMI وجود ندارد. مدیریت سیستمیک (قند خون، فشار خون، چربی خون) اساس درمان است و گزارش مواردی از بازپرفیوژن خودبه‌خودی NPA با کنترل خوب قند خون وجود دارد. ²⁾ در صورت همراهی با DME، با داروهای ضد VEGF ورم درمان می‌شود، اما نمی‌توان خود ایسکمی را مستقیماً بهبود بخشید.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

تغییرات اولیه: آسیب سلول‌های پری‌سیت و اندوتلیال

از دست دادن سلول‌های پری‌سیت و آسیب سلول‌های اندوتلیال اولین نشانه‌های تغییرات عروقی در رتینوپاتی دیابتی هستند.

• سلول‌های پری‌سیت: تنظیم تون عروقی، تولید اجزای غشای پایه و ماتریکس خارج سلولی
• سلول‌های اندوتلیال: تشکیل سد خونی-چشمی از طریق اتصالات محکم

ضخیم شدن غشای پایه مویرگی به دلیل رسوب کلاژن نوع III و IV باعث تنگ شدن مجرا می‌شود. ایستایی لکوسیت‌ها (leukostasis) نیز رخ می‌دهد و سلول‌های اندوتلیال غیرطبیعی را القا کرده و انسداد عروق را تشدید می‌کند.

انسداد تدریجی شبکه مویرگی

کاهش اکسیژن و مواد مغذی باعث تحریک بیان VEGF و پیشرفت به سمت آتروفی تدریجی شبکه مویرگی → افزایش فاصله بین مویرگ‌ها → هیپوکسی طولانی مدت → آسیب سلول‌های بینایی می‌شود. با پیشرفت رتینوپاتی دیابتی، ناهنجاری‌های وریدی، IRMA، خونریزی شدید و ترشحات ظاهر می‌شوند. ³⁾

تأثیر بر لایه‌های عروقی ماکولا و سلول‌های بینایی

ماکولا دارای سه لایه عروق شبکیه (SCP، ICP/MCP، DCP) است. DCP حدود 10-15٪ از اکسیژن سلول‌های بینایی را تأمین می‌کند، ¹⁾ و انسداد آن مستقیماً به آسیب سلول‌های بینایی منجر می‌شود.

سلول‌های مولر (MC) در شرایط اختلال پرفیوژن به عنوان منبع انرژی با تأمین لاکتات برای سلول‌های بینایی عمل می‌کنند. ¹⁾ آسیب MC منجر به کاهش عملکرد مخروط‌ها، میله‌ها و MC، و همچنین هم‌محلی از دست رفتن قطعه خارجی سلول‌های بینایی و ریزش مویرگ‌ها می‌شود. ¹⁾

طبقه‌بندی الگوهای ایسکمی

الگوهای ایسکمی به چهار نوع زیر طبقه‌بندی می‌شوند (طبقه‌بندی Takashi و همکاران).

نوع ایسکمی	فراوانی
نوع محیطی	2.6٪
نوع محیطی-میانی	61.2%
نوع مرکزی	26.3%
نوع گسترده	9.9%

Q چرا سلول‌های بینایی آسیب می‌بینند؟

A

عدم پرفیوژن DCP (شبکه مویرگی عمقی) باعث کاهش اکسیژن‌رسانی به سلول‌های بینایی می‌شود (DCP حدود 10-15٪ از اکسیژن‌رسانی به سلول‌های بینایی را تأمین می‌کند). ¹⁾ آسیب سلول‌های مولر نیز مانع تأمین انرژی به سلول‌های بینایی می‌شود. مطالعات با استفاده از AO-OCT نشان داده است که در نواحی عدم پرفیوژن DCP، تراکم سیگنال سلول‌های بینایی IS/OS و COST حدود 40٪ کاهش می‌یابد. ¹⁾

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

ارزیابی با تصویربرداری پیشرفته

Datlinger و همکاران (2021) نشان دادند که ترکیب AO-OCT و OCTA امکان ارزیابی DMI در سطح تک سلول مخروطی بینایی را فراهم می‌کند. آنها بیان کردند که رویکرد تحقیقاتی تلفیق میکروپری‌متری و OCTA به درک روند زمانی DMI کمک می‌کند و اشاره کردند که این پارامترهای تصویربرداری پیشرفته ممکن است در آینده به عنوان نشانگرهای زیستی در تحقیقات درمانی مورد استفاده قرار گیرند. ¹⁾

برگشت‌پذیری انسداد مویرگی و پرفیوژن مجدد خودبه‌خودی

قبلاً تصور می‌شد که انسداد مویرگ‌ها غیرقابل برگشت است، اما مواردی از بازپرفیوژن خودبه‌خودی گزارش شده است.

هو و همکاران (2022) بازپرفیوژن خودبه‌خودی NPA را در بیماران دیابتی که HbA1c از 6.1% به 5.6% بهبود یافته بود، مشاهده کردند. فرآیند نفوذ IRMA به داخل NPA و تشکیل شبکه مویرگی جدید به صورت سری زمانی با OCTA ثبت شد. ²⁾

این گزارش نشان می‌دهد که NPA دو نوع ویژگی دارد. ²⁾

• NPA همراه با نازک‌شدگی (تغییر دیررس): تمایل به بازپرفیوژن آهسته
• NPA بدون نازک‌شدگی (تغییر زودرس): تمایل به بازپرفیوژن در عرض 2 ماه. ممکن است «پنجره» مداخله درمانی باشد.

بیومارکرهای کمی و پیش‌بینی پیش‌آگهی

در یک مطالعه پیگیری یک‌ساله OCTA، نسبت شانس (OR) برای عدم پرفیوژن پایه و پیشرفت DR برابر 8.73 و برای عدم پرفیوژن عمقی و مداخله درمانی OR=3.39 گزارش شده است که نشان می‌دهد شاخص عدم پرفیوژن OCTA می‌تواند به عنوان بیومارکر پیش‌بینی پیش‌آگهی عمل کند. مساحت پایه FAZ در چشم‌های مبتلا به DMI شناخته شده تمایل به افزایش 5-10% سالانه دارد. کاربرد هوش مصنوعی در تحلیل تصاویر OCTA نیز در حال تحقیق است. ³⁾

Q آیا مویرگ‌های مسدود شده می‌توانند دوباره باز شوند؟

A

به ندرت گزارش‌هایی از بازپرفیوژن خودبه‌خودی وجود دارد. هو و همکاران (2022) فرآیند نفوذ IRMA به ناحیه NPA و تشکیل شبکه مویرگی جدید را گزارش کردند. ²⁾ به ویژه NPA بدون نازک‌شدگی (تغییر زودرس) تمایل به بازپرفیوژن در عرض 2 ماه دارد. کنترل خوب قند خون ممکن است بازپرفیوژن را تسهیل کند.

---

8. منابع

1. Datlinger F, Georgi T, Stegmann H, et al. Assessment of detailed photoreceptor structure and retinal sensitivity in diabetic macular ischemia using adaptive optics-OCT and microperimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(13):1.

2. Hou S, Chen L, Shan K, et al. Spontaneous retinal reperfusion of capillary nonperfusion areas in diabetic retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:818-824.

3. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.