بیماری بست (دیستروفی ماکولار زرده‌ای)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• بیماری بست (BVMD) یک دیستروفی ماکولار است که با ضایعه ماکولار شبیه زرده تخم‌مرغ شناخته می‌شود و زیرگروه اصلی گروه بیماری‌های ارثی شبکیه (بستروفینوپاتی) ناشی از جهش در ژن BEST1 است.
• معمولاً بیماران در اوایل دبستان با شکایت کاهش بینایی مراجعه می‌کنند، اما مراجعه در میانسالی یا بالاتر نیز غیرمعمول نیست.
• حدت بینایی در اولین مراجعه معمولاً بین 0.1 تا 0.5 است و اغلب بین دو چشم تفاوت وجود دارد. پیش‌آگهی بینایی چندان بد نیست و در بسیاری از موارد حداقل یک چشم حدت بینایی اصلاح‌شده 0.5 یا بالاتر را حفظ می‌کند.
• در همه زیرگروه‌ها، نسبت آردن در الکترواکولوگرافی (EOG) کاهش می‌یابد (≤1.5) و الکترورتینوگرافی تمام میدان (full-field ERG) اساساً طبیعی است که الگوی الکتروفیزیولوژیک مشخصه را تشکیل می‌دهد.
• در این بیماری، تقریباً 100% موارد ناهنجاری در EOG دیده می‌شود و این آزمایش برای تشخیص قطعی است.
• حدود 20% از بیماران دچار نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV) می‌شوند که باعث کاهش سریع بینایی می‌گردد.
• در حال حاضر درمان قطعی وجود ندارد و در صورت بروز CNV، درمان ضد VEGF مؤثر است.

1. بیماری بست (دیستروفی ماکولار زرده‌ای) چیست؟

بیماری بست (Best disease) یک دیستروفی ماکولار است که با ضایعه ماکولار شبیه زرده تخم‌مرغ شناخته می‌شود. بستروفینوپاتی (bestrophinopathy) گروهی از بیماری‌های ارثی شبکیه است که توسط جهش در ژن BEST1 (که قبلاً VMD2 نامیده می‌شد) ایجاد می‌شود و بیماری بست (BVMD) شایع‌ترین زیرگروه آن است. این بیماری عمدتاً اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) را تحت تأثیر قرار می‌دهد و با تجمع ماده زرده‌ای در ماکولا مشخص می‌شود.

این بیماری اولین بار در سال 1883 توسط J.E. Adams گزارش شد و در سال 1905 توسط Friedrich Best به عنوان یک بیماری خانوادگی با وراثت اتوزومال غالب به تفصیل توصیف گردید.

ژن BEST1 در موقعیت 11q12.3 کروموزوم قرار دارد و از 11 اگزون تشکیل شده است. این ژن یک پروتئین گذرنده با 585 اسید آمینه (Best1) را کد می‌کند که در غشای پایه‌ای RPE قرار دارد و به صورت هوموپنتامر به عنوان کانال کلرید فعال‌شونده با کلسیم (CaCC) عمل می‌کند ⁹⁾. بستروفین (bestrophin) یک پروتئین کانال یونی است که در انتقال یون کلرید در غشای سلول‌های RPE نقش دارد. تاکنون بیش از 250 جهش بیماری‌زا گزارش شده است و در 3.9% تا 7.8% از کل بیماران مبتلا به دیستروفی ارثی شبکیه (IRD) جهش BEST1 یافت می‌شود. در بیماران IRD کودکان، این میزان به 18 تا 36% می‌رسد ¹⁰⁾.

معمولاً بیماران در اوایل دبستان با شکایت کاهش بینایی مراجعه می‌کنند، اما مراجعه در میانسالی یا بالاتر نیز غیرمعمول نیست. حدت بینایی در اولین مراجعه معمولاً بین 0.1 تا 0.5 است و اغلب بین دو چشم در حدت بینایی و یافته‌های فوندوس تفاوت وجود دارد.

زیرگروه‌های اصلی بستروفینوپاتی به شرح زیر است:

BVMD

دیستروفی ماکولار زرده‌ای بست (Best vitelliform macular dystrophy): شایع‌ترین زیرگروه. وراثت اتوزومال غالب. شروع در کودکی تا نوجوانی (۳ تا ۱۵ سالگی). شیوع ۱ در ۵۰۰۰ تا ۱ در ۶۷۰۰۰. مشخصه آن ضایعه ماکولار کلاسیک شبیه «تخم‌مرغ سرخ‌شده» است.

ARB

بستروفینوپاتی اتوزومال مغلوب (Autosomal recessive bestrophinopathy): وراثت اتوزومال مغلوب. شروع در ۴ تا ۴۰ سالگی. رسوبات زرد زیرشبکیه‌ای متعدد و متقارن دوطرفه. همراه با دوربینی و کوتاهی طول محوری چشم، با خطر گلوکوم زاویه بسته. شیوع حدود ۱ در ۱,۰۰۰,۰۰۰.

AVMD

دیستروفی ماکولار زرده‌ای با شروع بزرگسالی (Adult-onset vitelliform macular dystrophy): شروع در ۳۰ تا ۵۰ سالگی. ضایعات کوچک‌تر از BVMD و پیشرفت آهسته‌تر.

ADVIRC

بیماری زجاجیه‌ای-شبکیه‌ای-مشیمیه‌ای اتوزومال غالب (Autosomal dominant vitreoretinochoroidopathy): فاقد ضایعات زرده‌ای. مشخصه آن نوارهای رنگدانه‌ای از استوا تا اورا سراتا است. شیوع حدود ۱ در ۱,۰۰۰,۰۰۰.

Q آیا بیماری بست ارثی است؟ اگر یکی از والدین مبتلا به بیماری بست باشد، تأثیر آن بر کودک چیست؟

A

BVMD به صورت اتوزومال غالب منتقل می‌شود، اما نفوذ ناقص و فنوتیپ‌های متنوعی دارد. ممکن است فرد دارای ژن جهش‌یافته باشد اما بیماری را بروز ندهد. از سوی دیگر، ARB به صورت اتوزومال مغلوب منتقل می‌شود و اگر هر دو والد ناقل باشند، احتمال ابتلای کودک ۲۵٪ است. در هر صورت، مراجعه به مشاوره ژنتیک توصیه می‌شود.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

BVMD در دوران کودکی تا نوجوانی (معمولاً ۳ تا ۱۵ سالگی) شروع می‌شود. در مراحل اولیه، تأثیر بر بینایی حداقل است و با وجود یافته‌های چشمگیر فوندوس، بینایی نسبتاً خوب باقی می‌ماند. بینایی تا مرحله زرده‌ای نسبتاً خوب است، اما با شروع تخریب ضایعه، اغلب کاهش می‌یابد.

• کاهش بینایی: با پیشرفت بیماری، کاهش تدریجی و دوطرفه بینایی رخ می‌دهد. در مرحله آتروفیک (مرحله V)، بینایی به ۲۰/۳۰ تا ۲۰/۲۰۰ کاهش می‌یابد.
• اسکوتوم مرکزی: با پیشرفت ضایعه ماکولا ظاهر می‌شود.
• دگرگون‌بینی: علامتی که در آن اشیا کج دیده می‌شوند و نشان‌دهنده ضایعه ماکولا است.
• هنگام همراهی با CNV: کاهش سریع بینایی رخ می‌دهد⁶⁾ و در مرحله VI (مرحله CNV) بینایی به 20/200 یا کمتر کاهش می‌یابد.

یافته‌های بالینی

BVMD دارای 6 مرحله بالینی است. جدول زیر یافته‌های فوندوس و تخمین بینایی را بر اساس مرحله نشان می‌دهد.

مرحله	یافته‌های فوندوس	بینایی
I مرحله پیش از زرده	فقط تغییرات RPE/طبیعی	طبیعی
II مرحله زرده‌ای	ضایعه شبیه «تخم‌مرغ سرخ‌شده»	طبیعی تا کاهش خفیف
III مرحله شبه‌آبسه	تشکیل لایه لیپوفوسین	معادل مرحله II
مرحله IV (مرحله پارگی زرده)	شکل تخم‌مرغ هم‌زده	معادل تا کاهش خفیف
مرحله V (مرحله آتروفی)	آتروفی RPE/شبکیه	20/30 تا 20/200
مرحله VI (مرحله CNV)	عروق جدید مشیمیه	≤20/200

مرحله I (مرحله پیش‌زرده) با دید طبیعی و تنها ناهنجاری در EOG مشخص می‌شود. در مرحله II (مرحله زرده)، ضایعه زرده‌ای کلاسیک به شکل «تخم‌مرغ عسلی» ظاهر می‌شود و 30٪ بیماران ضایعات نابجا دارند. در مرحله III (مرحله شبه‌آماس)، ماده زرد به دلیل گرانش فقط در پایین رسوب می‌کند و ظاهری شبه‌آماسی ایجاد می‌کند. مرحله IV (مرحله پارگی زرده) ظاهری به شکل «تخم‌مرغ هم‌زده» دارد که به آن «مرحله تخم‌مرغ سرخ‌کرده» نیز می‌گویند. در مرحله V (مرحله آتروفی)، آتروفی RPE مرکزی و شبکیه رخ می‌دهد. در مرحله VI (مرحله CNV)، حدود 20٪ بیماران دچار عروق جدید مشیمیه می‌شوند. کاهش بینایی اغلب در بزرگسالی رخ می‌دهد و به ندرت بدتر از 0.1 می‌شود.

همه بیماران تمام مراحل را به ترتیب طی نمی‌کنند و سیر بیماری بسیار متغیر است.

یافته‌های اضافی با تصویربرداری چندوجهی شامل موارد زیر است¹⁾.

• OCT: ضایعات زرده‌ای در فضای زیرشبکیه قرار دارند و انواع ضایعه به دو دسته vitelliform، mixed، SRF و آتروفیک تقسیم می‌شوند. تخریب ناحیه بیضوی (EZ) قوی‌ترین ارتباط را با کاهش بینایی دارد. ضخامت لایه هسته خارجی (ONL) در تمام مراحل به طور معنی‌داری کمتر از افراد سالم است.
• FAF (فلورسانس خودبخودی فوندوس): در مرحله زرده‌ای فلورسانس خودبخودی افزایش یافته و در مرحله آتروفی کاهش می‌یابد.
• AO-SLO (افتالموسکوپ لیزری اسکنینگ با اپتیک تطبیقی): نازک شدن موزاییک مخروطی در تمام مراحل مشاهده می‌شود.
• یافته‌های مدل سگ: تأیید شده است که ماده زیرشبکیه یک ماتریکس ژل‌مانند است و مایع نیست²⁾.

یافته‌های بالینی ARB⁹⁾: رسوبات زرد زیرشبکیه‌ای متقارن دوطرفه، هیپرفلورسانس خودکار در FAF، مایع زیرشبکیه، کیست‌های داخل شبکیه و طویل شدن بخش خارجی گیرنده‌های نوری در OCT، خطر گلوکوم زاویه بسته به دلیل کوتاهی طول محوری چشم، الکترورتینوگرام طبیعی، و消失 پیک نوری در الکترواکولوگرام.

Q چرا با وجود ضایعات شبیه «تخم مرغ سرخ شده» بینایی خوب است؟

A

در BVMD اولیه، سلول‌های مخروطی هنوز عملکرد خود را حفظ می‌کنند. تا زمانی که ضخامت لایه هسته‌ای خارجی (ONL) و یکپارچگی ناحیه بیضوی (EZ) در OCT حفظ شود، بینایی باقی می‌ماند. عدم تطابق بین یافته‌های فوندوس و حدت بینایی یک ویژگی بالینی BVMD است و به تشخیص کمک می‌کند.

3. علل و عوامل خطر

ژن عامل بستروفینوپاتی BEST1 (VMD2) است⁹⁾. الگوی توارث عمدتاً اتوزومال غالب (BVMD) است، اما اخیراً مشخص شده است که اشکال اتوزومال مغلوب (ARB) نیز وجود دارد. BVMD با توارث اتوزومال غالب، نفوذ ناقص و فنوتیپ‌های متنوع مشخص می‌شود. ARB با توارث اتوزومال مغلوب و جهش‌های هموزیگوت یا هتروزیگوت مرکب ایجاد می‌شود⁹⁾.

جهش‌های شاخص زیر گزارش شده‌اند:

• مثال جهش نقطه‌ای BVMD: c.851A>G (p.Tyr284Cys)⁶⁾
• مثال جهش هتروزیگوت مرکب ARB: c.103G>A (p.Glu35Lys) + c.313C>A (p.Arg105Ser)⁹⁾
• مثال جهش هموزیگوت arBVMD: c.695T>G (p.Ile232Ser)⁵⁾

الگوی زرده‌ای می‌تواند ناشی از جهش در ژن‌های غیر از BEST1 نیز باشد. ژن‌های افتراقی شامل PRPH2، IMPG1، IMPG2 و THRB هستند^{3), 7)}. به ویژه، جهش در ژن THRB (گیرنده بتا هورمون تیروئید) باعث دیستروفی زرده‌ای ماکولا می‌شود و تنوع فنوتیپی درون خانوادگی بالایی دارد³⁾.

ARB اغلب با دوربینی و کوتاهی طول محوری چشم همراه است و خطر ابتلا به گلوکوم زاویه بسته باید در نظر گرفته شود⁹⁾.

نکات مهم درباره بیماری ارثی

• بیماری بست یک بیماری ارثی است، بنابراین توصیه می‌شود اعضای خانواده (خواهر و برادر، والدین، فرزندان) نیز معاینه چشم انجام دهند.
• داشتن ژن جهش‌یافته لزوماً به معنای بروز بیماری نیست (نفوذ ناقص).
• با دریافت مشاوره ژنتیک، می‌توانید توصیه‌های تخصصی درباره خطر ژنتیکی و برنامه‌ریزی خانوادگی آینده دریافت کنید.
• مراجعه منظم به چشم‌پزشک برای تشخیص زودهنگام عارضه CNV به حفظ بینایی کمک می‌کند.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تشخیص بیماری بستروفینوپاتی با ترکیبی از آزمایش‌های الکتروفیزیولوژیک، مورفولوژیک و ژنتیک انجام می‌شود.

EOG

نسبت آردن: در تمام بستروفینوپاتی‌ها به طور یکنواخت کاهش می‌یابد (≤1.5). در این بیماری، تقریباً 100% موارد ناهنجاری EOG دیده می‌شود و این آزمایش برای تشخیص قطعی است. ترکیب EOG غیرطبیعی با الکترورتینوگرام طبیعی مشخصه این بیماری است. در ARB، پیک نوری EOG از بین می‌رود.

OCT/FAF

OCT: محل و ترکیب ضایعه را ارزیابی می‌کند. برای طبقه‌بندی نوع ضایعه (ویتیلیفرم/مخلوط/SRF/آتروفی) مفید است. تخریب EZ بیشترین همبستگی را با کاهش بینایی دارد. FAF: تغییرات فلورسانس خودبه‌خودی متناسب با مرحله بیماری را نشان می‌دهد.

OCTA

تشخیص MNV: قدرت تشخیص MNV بهتر از FA و ICGA است. NV غیرفعال (غیرترشحی) نیز فقط با OCTA قابل تشخیص است. پس از معرفی OCTA، شیوع MNV تا 65% اصلاح شد.

جزئیات هر آزمایش در زیر آورده شده است.

• EOG: در تمام بستروفینوپاتی‌ها به طور یکنواخت غیرطبیعی است و نسبت آردن (نسبت پتانسیل روشنایی/تاریکی) ≤1.5 را نشان می‌دهد^{5), 9)}. در arBVMD نسبت آردن 1.52/1.59 گزارش شده است⁵⁾ و در موارد همراه با MNV نسبت آردن 1.1 گزارش شده است⁸⁾. در ARB، پیک نوری خود از بین می‌رود⁹⁾.
• الکترورتینوگرام (ERG): در BVMD اساساً طبیعی است⁹⁾. ERG میدان کامل طبیعی نشان‌دهنده اختلال عملکرد اختصاصی RPE (شبکیه محیطی آسیب نمی‌بیند) است. در ARB، ERG طبیعی تا خفیفاً غیرطبیعی است⁹⁾. تفکیک EOG غیرطبیعی و ERG طبیعی یک الگوی الکتروفیزیولوژیک مشخصه بستروفینوپاتی است.
• آزمایش ژنتیک: تجزیه و تحلیل ژن BEST1 می‌تواند تشخیص قطعی دهد^{6), 9)}. همراه با مشاوره ژنتیک انجام می‌شود. جستجوی ژن‌های دیگر (PRPH2، IMPG1، IMPG2، THRB) نیز برای تشخیص افتراقی مفید است.
• OCTA: در تشخیص MNV (نئوواسکولاریزاسیون ماکولا) بهتر از FA و ICGA است⁴⁾ و برای تمایز MNV ترشحی از غیرترشحی (غیرفعال) مفید است⁴⁾. با گسترش OCTA، برآورد شیوع MNV تا 65% افزایش یافته است¹⁾.

Q مهم‌ترین آزمایش برای تشخیص چیست؟

A

در تمام انواع بستروفینوپاتی، کاهش نسبت آردن EOG (≤1.5) به طور یکنواخت مشاهده می‌شود و ترکیب آن با ERG میدان کامل طبیعی مشخصه است. از آنجایی که تقریباً 100% موارد این بیماری ناهنجاری EOG دارند، این آزمایش برای تشخیص قطعی است. برای تشخیص قطعی، آزمایش ژن BEST1 ضروری است. OCTA برای تشخیص MNV همزمان مفیدترین است و می‌تواند NV خاموش را نیز تشخیص دهد.

5. روش‌های درمان استاندارد

در حال حاضر هیچ درمان ریشه‌ای برای BVMD و بستروفینوپاتی وجود ندارد. درمان علامتی و مراقبت از دید کم اصلی‌ترین اقدامات هستند. هدف اصلی درمان، تشخیص زودهنگام و مدیریت عوارض (به ویژه CNV) و حفظ عملکرد بینایی است.

درمان ضد VEGF در صورت CNV

در صورت تأیید MNV ترشحی (نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه)، درمان ضد VEGF اندیکاسیون دارد. برای CNV که در مرحله آتروفی ظاهر می‌شود، درمان ضد VEGF یک گزینه است. درمان MNV غیرترشحی ممکن است تغییرات آتروفیک را تسریع کند، بنابراین پیگیری بدون درمان توصیه می‌شود¹⁾.

نتایج درمان ضد VEGF در جدول زیر نشان داده شده است.

مورد	دارو / تعداد دفعات	نتیجه
دختر 12 ساله با نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه	بوااسیزوماب	20/125 → 20/206)
پسر 12 ساله با MNV	رانیبیزوماب 2 بار	پسرفت MNV به مدت 2 سال8)
زن 28 ساله، CME	آفلیبرسپت 3 بار	20/20، حفظ به مدت 15 ماه 5)

به عنوان یک گزارش قابل توجه، یک مورد پس از دو تزریق رانیبیزوماب (0.5mg/0.05mL) دچار پسرفت MNV شد و به مدت دو سال پایدار ماند ⁸⁾. همچنین در همان مورد، پس از تزریق رانیبیزوماب، کاهش موقت رسوبات زرده‌ای مشاهده شد. این اولین گزارش از این پدیده است ⁸⁾.

برای ادم ماکولار کیستیک (CME) همراه با ARB، سه تزریق آفلیبرسپت 2.0mg/0.05mL منجر به بهبود بینایی به 20/20 شد که به مدت 15 ماه حفظ گردید ⁵⁾.

سایر درمان‌ها و مدیریت

• مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز: درمان یک ساله با قطره چشمی برای مایع زیرشبکیه‌ای در ARB تلاش شد اما بهبودی حاصل نشد ⁹⁾.
• پیگیری منظم: معاینات منظم چشم پزشکی شامل OCTA برای تشخیص زودهنگام MNV غیرترشحی یا CNV ضروری است.
• مراقبت از کم‌بینایی: برای بیماران با کاهش پیشرونده بینایی، استفاده از ذره‌بین، عینک‌های محافظ نور، وسایل کمک بینایی و حمایت اجتماعی مهم است.

نکات احتیاطی در درمان

• درمان ضد VEGF برای MNV غیرترشحی (خاموش) ممکن است تغییرات آتروفیک را تسریع کند و نیاز به قضاوت دقیق دارد ¹⁾.
• برای عدم چشم‌پوشی از CNV همراه، پیگیری منظم چشم پزشکی شامل OCTA ادامه یابد.
• در ARB به دلیل کوتاه شدن طول محوری چشم، خطر گلوکوم زاویه بسته وجود دارد، بنابراین ارزیابی منظم فشار چشم و زاویه لازم است ⁹⁾.

پیش‌آگهی

پیش‌آگهی بینایی چندان بد نیست. در بسیاری از موارد، حداقل یک چشم می‌تواند دید اصلاح شده 0.5 یا بهتر را حفظ کند و حتی در مرحله آتروفیک، بسیاری از بیماران عملکرد بینایی اجتماعی را حفظ می‌کنند. با این حال، در صورت همراهی CNV، کاهش سریع بینایی رخ می‌دهد، بنابراین تشخیص زودهنگام CNV از طریق معاینات منظم چشم پزشکی مهم است.

Q آیا درمانی وجود دارد؟ آیا ژن درمانی ممکن است؟

A

در حال حاضر درمان قطعی وجود ندارد و تمرکز بر مدیریت عوارض است. در صورت وجود CNV، درمان ضد VEGF مؤثر است و بهبود بینایی گزارش شده است. در مورد ژن درمانی، درمان با ناقل AAV در مدل سگ نتایج چشمگیری نشان داده و کارآزمایی بالینی فاز 1/2 برنامه‌ریزی شده است. برای جزئیات به بخش «آخرین تحقیقات و چشم‌اندازهای آینده» مراجعه کنید.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بیماری

ساختار و عملکرد پروتئین BEST1

Best1 یک هم‌پنج‌تایی است که در غشای پایه RPE قرار دارد و یک منفذ یونی در مرکز تشکیل می‌دهد⁹⁾. به عنوان کانال کلرید فعال‌شونده با کلسیم (CaCC) عمل می‌کند و در انتقال یون و هموستاز مایع RPE نقش دارد⁹⁾.

مکانیسم جهش

• مکانیسم جهش در BVMD: مکانیسم غالب-منفی. پروتئین جهش‌یافته با مهار عملکرد Best1 نوع وحشی باعث بیماری می‌شود⁹⁾.
• مکانیسم جهش در ARB: فنوتیپ تهی (از دست دادن عملکرد). از دست دادن عملکرد هر دو آلل منجر به فنوتیپ متفاوت از BVMD می‌شود⁹⁾.

اختلال در واسط RPE-سلول‌های بینایی

مطالعات روی مدل سگ نشان داده است که توسعه ناقص ریزپرزهای رأسی RPE منجر به پوشش ناقص بخش خارجی مخروط‌ها و ایجاد ریزجدایی‌ها می‌شود²⁾. این ریزجدایی‌ها به صورت پویا در پاسخ به نور تغییر می‌کنند و در نور زیاد بزرگ و در تاریکی کوچک می‌شوند²⁾.

مکانیسم تجمع لیپوفوسین

تجمع لیپوفوسین یک اثر اولیه ناهنجاری ژن BEST1 نیست، بلکه در نتیجه از دست دادن چسبندگی بین سلول‌های بینایی و RPE رخ می‌دهد¹⁾. از دست دادن عملکرد پمپ RPE نیروی محرکه اصلی برای تجمع ماده زرده‌مانند است¹⁾.

مکانیسم ایجاد MNV (عروق جدید ماکولار)

اعتقاد بر این است که استرس مکانیکی، ایسکمیک و اکسیداتیو مداوم بر غشای بروخ منجر به تولید VEGF و ایجاد MNV می‌شود⁸⁾. MNV ترشحی به سرعت رشد می‌کند، در حالی که MNV غیرترشحی سیر آهسته‌ای دارد¹⁾.

سایر تغییرات مورفولوژیک

• ضخامت مشیمیه: در مرحله رسوب زرده افزایش یافته و در مرحله آتروفی/فیبروز نازک می‌شود¹⁾.
• شبکه مویرگی عمقی (DCP): کاهش تراکم عروق با پیشرفت سریع مرتبط است¹⁾.
• مویرگ‌های مشیمیه (CC): آسیب از مرحله تحت‌بالینی شروع می‌شود¹⁾.
• سوراخ کامل ماکولا: به عنوان یک عارضه نادر گزارش شده است¹⁾.
• RPE در مقابل سلول‌های بینایی: مطالعات با AO-ICG نشان داده است که سلول‌های RPE شدیدتر از مخروط‌ها آسیب می‌بینند¹⁾.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

ژن درمانی با ناقل AAV

تحقیقات ژن درمانی با استفاده از مدل سگ مبتلا به بیماری بست پیشرفت قابل توجهی داشته است.

در مطالعه‌ای که ژن درمانی با ناقل AAV2/2-hVMD2-cBEST1 را در مدل سگ BVMD انجام داد، ضایعات مرحله شبه‌آبسه در عرض 2 هفته کاهش یافت و بهبود تماس RPE و سلول‌های بینایی و ترمیم سطح مشترک تأیید شد²⁾. اثر درمانی به مدت بیش از 33 ماه پایدار ماند²⁾.

بر اساس این نتایج، کارآزمایی بالینی فاز 1/2 انسانی برنامه‌ریزی شده است²⁾. ژن درمانی در حال حاضر در مرحله پیش‌بالینی است و کاربرد آن در انسان نیازمند نتایج کارآزمایی‌های بالینی آینده است.

پیشرفت فناوری OCTA و ارزیابی مجدد شیوع MNV

با گسترش OCTA (آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری)، MNV غیرفعال (غیرتراوشی) که با آنژیوگرافی فلورسین (FA) یا ICGA به سختی قابل تشخیص بود، قابل شناسایی شده است⁴⁾. در نتیجه، برآورد شیوع MNV در بیماران مبتلا به بیماری بست تا 65% افزایش یافته است¹⁾ و درک سیر طبیعی بیماری به طور قابل توجهی در حال تغییر است.

کشف ژن‌های جدید عامل بیماری

جهش در ژن THRB (گیرنده بتا هورمون تیروئید) باعث دیستروفی زرده‌ای ماکولا می‌شود و این یافته جدید می‌تواند بخشی از بیماران با جهش منفی BEST1 را توضیح دهد ³⁾. همچنین مشخص شده است که جهش IMPG2 می‌تواند هر دو فنوتیپ ARB و AVMD را ایجاد کند ⁷⁾ و تنوع علل ژنتیکی در حال روشن شدن است.

استانداردسازی طبقه‌بندی ضایعات OCT

طبقه‌بندی انواع ضایعات با استفاده از OCT (نوع ویتلی‌فرم، نوع مختلط، نوع SRF، نوع آتروفی) سیستماتیک شده است ¹⁾ و زیرساخت‌ها برای پیش‌بینی پیشرفت بیماری و تعیین اندیکاسیون درمان در حال تکمیل است. یکپارچگی EZ (باند بیضوی سلول‌های گیرنده نوری) به عنوان مهم‌ترین عامل پیش‌بینی‌کننده پیش‌آگهی بینایی شناسایی شده است ¹⁾.

---

8. منابع

1. Bianco L, Arrigo A, Antropoli A, et al. Multimodal imaging in Best Vitelliform Macular Dystrophy: Literature review and novel insights. Eur J Ophthalmol. 2024;34(1):39-51.
2. Aguirre GD, Beltran WA. Canine Best disease as a translational model. Eye (Lond). 2025;39:412-417.
3. Mahler EA, Moeller LC, Wall K, et al. Mutation of the Thyroid Hormone Receptor Beta Gene (THRB) Causes Vitelliform Macular Dystrophy with High Intrafamilial Variability. Genes. 2025;16:1240.
4. Mente J, Bari ME. Multimodal Imaging Characteristics of Quiescent Type 1 Neovascularization in Best Vitelliform Macular Dystrophy. Turk J Ophthalmol. 2021;51:188-191.
5. Albuainain A, Alhatlan HM, Alkhars W. A novel variant of autosomal recessive best vitelliform macular dystrophy and management of early-onset complications. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:159-163.
6. Hoyek S, Lin LY, Klofas Kozek L, et al. Bilateral consecutive choroidal neovascularization in Best vitelliform macular dystrophy. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2022;35(4):562-564.
7. Georgiou M, Chauhan MZ, Michaelides M, et al. IMPG2-associated unilateral adult onset vitelliform macular dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101699.
8. Fayed A. Temporary Vitelliform Regression After Intravitreal Ranibizumab Injection for Macular Neovascularization Complicating Best Disease. Int Med Case Rep J. 2022;15:593-598.
9. Haque OI, Chandrasekaran A, Nabi F, et al. A novel compound heterozygous BEST1 gene mutation in two siblings causing autosomal recessive bestrophinopathy. BMC Ophthalmol. 2022;22:493.
10. Morda D, et al. Prog Retin Eye Res. 2025;109:101405.