جابجایی شبکیه پس از جراحی بازگرداندن جداشدگی رگماتوژن شبکیه (retinal displacement following rhegmatogenous retinal detachment repair) پدیدهای است که در آن شبکیه پس از جراحی جداشدگی رگماتوژن شبکیه نسبت به اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه (RPE) از موقعیت آناتومیک خود جابجا میشود.
این پدیده اولین بار در سال ۲۰۱۰ توسط شیراگا و همکاران گزارش شد. با گسترش تصویربرداری خودفلورسانس فوندوس (FAF)، شناخت آن افزایش یافت و مشخص شد که جابجایی شبکیه نسبت به RPE باعث دگرسانیبینی و ناهمسانی تصویر میشود.
حتی اگر شبکیه پس از جراحی از نظر آناتومیک بازگردانده شود، اگر رابطه بین گیرندههای نوری ناحیه ماکولا و RPE مختل شود، دگرسانیبینی، اعوجاج بینایی و ناهمسانی تصویر باقی میماند. این جابجایی به صورت خطوط خودفلورسانس بالا (retinal vessel prints; RVPs) در تصویربرداری خودفلورسانس فوندوس قابل مشاهده است. RVPs «اثر انگشت» توزیع رنگدانهای هستند که عروق شبکیه روی RPE بر جای میگذارند و جابجایی موقعیت آنها نسبت به عروق فعلی شبکیه به عنوان شاخص جابجایی استفاده میشود.
حتی اگر شبکیه از نظر آناتومیک بازگردانده شود، اگر شبکیه نسبت به RPE دچار جابجایی (displacement) شده باشد، رابطه بین گیرندههای نوری ماکولا و RPE مختل میشود و دگرسانیبینی و ناهمسانی تصویر باقی میماند. با تأیید RVPs (خطوط خودفلورسانس بالا) در تصویربرداری خودفلورسانس فوندوس میتوان این جابجایی را به طور عینی ارزیابی کرد.
در صورت بهبود ناکافی عملکرد بینایی پس از جراحی، علائم زیر مشاهده میشود.
یافتههای خودفلورسانس فوندوس
خطوط خودفلورسانس بالا (RVPs): در بررسی خودفلورسانس فوندوس، خطوط پرنوری مطابق با مسیر عروق قدیمی مشاهده میشود. فاصله آنها از موقعیت فعلی عروق شبکیه، میزان جابجایی را نشان میدهد. 2)
اصل تشخیص RVPs: نور با طول موج کوتاه (488 نانومتر) لیپوفوسین اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه (RPE) را تحریک میکند. لیپوفوسین در زیر عروق شبکیه پوشانده میشود و خودفلورسانس کم دارد، اما با جابجایی شبکیه، موقعیت عروق قدیمی به صورت خودفلورسانس بالا باقی میماند. 2)
یافتههای مورفولوژیک فوندوس
چینهای شبکیه: ممکن است پس از جراحی چینهای ریز روی سطح شبکیه مشاهده شود که نشاندهنده وجود جابجایی است.
اپیرتینال ممبران (غشای پیشماکولار): در موارد جابجایی، شیوع بالایی دارد و عامل اضافی برای کاهش بینایی و دگرسانیبینی است.
مایع زیرشبکیهای (SRF) باقیمانده: ممکن است مقدار کمی مایع زیرشبکیهای در اوایل پس از جراحی باقی بماند که میتواند مستقل از جابجایی باعث علائم شود.
ارزیابی کمی
M-CHARTS: برای ارزیابی کمی دگرسانیبینی استفاده میشود. حداقل فاصله قابل تشخیص بین نقاط (نمره M) درجه دگرسانی را عددی میکند.
PHP (Perimeter Hyperacuity Preferred) : دستگاهی برای ارزیابی کمی دگرگونبینی (مترامورفوپسی) ناحیه ماکولا.
فناوری VR (واقعیت مجازی بینایی) : یک روش ارزیابی جدید که برای اندازهگیری کمی آنیزایکونیا (نابرابری تصویر) به کار میرود.
آزمایش خودفلورسانس فوندوس یک آزمایش غیرتهاجمی است که از خودفلورسانس لیپوفوسسین موجود در اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه (RPE) استفاده میکند. با تابش نور با طول موج کوتاه (488 نانومتر)، فلورسانس ساطع شده از RPE تصویربرداری میشود. 2) در جابجایی شبکیه، خطوط با شدت بالا (RVPs) مطابق با مسیر عروق قدیمی به طور مشخص مشاهده میشوند.
جابجایی شبکیه پدیدهای خاص پس از جراحی ترمیم جداشدگی رگماتوژن شبکیه است و عوامل متعددی در آن نقش دارند.
| عامل خطر | توضیح |
|---|---|
| جداشدگی رگماتوژن شبکیه با ماکولا آف | موارد همراه با جداشدگی ماکولا |
| جداشدگی گسترده | جداشدگی شبکیه بیش از یک ربع |
| انجام PPV | انجام ویترکتومی |
| تامپوناد گازی | موارد استفاده از گاز منبسطشونده |
تشخیص جابجایی شبکیه با ترکیب علائم (مترامورفوپسی و آنیزایکونیا) و یافتههای تصویربرداری عینی انجام میشود.
تشخیص بر اساس تشخیص خطوط خودفلورسانس بالا (RVPs) با استفاده از خودفلورسانس فوندوس (با استفاده از اسکنر لیزری افتالموسکوپ با لیزر سبز) است. 2)
تصویربرداری با تحریک لیپوفوسسین RPE با نور موج کوتاه 488 نانومتر انجام میشود. در حالت طبیعی، نواحی عروق روی RPE خودفلورسانس پایینی دارند. هنگامی که شبکیه جابجا میشود، تصاویر عروق قدیمی باقیمانده روی RPE (RVPs) با موقعیت عروق فعلی شبکیه مطابقت ندارند. جهت و میزان این عدم تطابق با جهت و درجه جابجایی مطابقت دارد. 2)
تشخیص افتراقی از بیماریهایی که با تغییر شکل بینایی و ناهمسانی تصویر تظاهر میکنند ضروری است.
| بیماری افتراقی | نکات تشخیص افتراقی |
|---|---|
| غشای اپیرتینال ماکولا | تأیید با OCT |
| جداشدگی مجدد شبکیه رگماتوژن | تأیید با فوندوسکوپی و OCT |
| مایع زیر ماکولای باقیمانده | تأیید با OCT |
| PVR (ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو) | چینخوردگی شبکیه و یافتههای کششی |
هر دو میتوانند باعث متامورفوپسی شوند، اما جابجایی شبکیه در خودفلورسانس فوندوس بهصورت جابجایی خطوط RVPs (خطوط خودفلورسانس بالا) مشخص میشود. اپیرتینال ممبران در OCT بهصورت یک غشای با بازتاب بالا در پیششبکیه تأیید میشود. از آنجایی که ممکن است هر دو با هم رخ دهند، ارزیابی ترکیبی با خودفلورسانس فوندوس و OCT توصیه میشود.
در حال حاضر درمان قطعی برای خود جابجایی شبکیه وجود ندارد. استراتژی درمان بر اساس شدت جابجایی و وجود عوارض همراه تعیین میشود.
اگر جابجایی خفیف باشد و تأثیر کمی بر عملکرد بینایی داشته باشد، اساس کار پیگیری است. در برخی موارد، با گذشت زمان پس از عمل، بهبود خودبهخودی انتظار میرود.
در صورت وجود عوارض همراه با جابجایی، درمان مربوط به هر یک بررسی میشود.
اعتقاد بر این است که جابجایی شبکیه پس از تامپوناد گازی PPV ناشی از اثر فیزیکی ماده تامپوناد است.
دو مکانیسم مهم در تامپوناد گازی عبارتند از کشش سطحی و نیروی شناوری. 3) گاز داخل چشمی شبکیه روبروی قسمت خلفی چشم را فشار میدهد، در حالی که در طرفین و پایین، نیروی شناوری باعث بلند شدن شبکیه میشود. این به عنوان مکانیسم ایجاد لغزش شبکیه نسبت به RPE تئوریپردازی شده است.
از ویژگیهای گازهای قابل انبساط، SF6 (هگزا فلوراید گوگرد) 24 ساعت پس از تزریق حدود 2 برابر منبسط میشود و در 2 تا 3 هفته جذب میشود. C3F8 (پرفلوئوروپروپان) در 72 ساعت حدود 4 برابر منبسط میشود و 6 تا 8 هفته باقی میماند. هوا چند روز باقی میماند. 1) در طول فرآیند انبساط و جذب، دینامیک سطح تامپوناد تغییر میکند و تصور میشود جابجایی شبکیه در این دوره رخ میدهد.
روغن سیلیکون (SO) امکان تامپوناد طولانی مدت را فراهم میکند، اما گزارشهایی وجود دارد که نتایج جابجایی شبکیه در مقایسه با گاز ضعیفتر است. 1) تفاوت در خواص فیزیکی SO (چگالی، کشش سطحی) ممکن است بر الگوی جابجایی تأثیر بگذارد.
جابجایی شبکیه عمدتاً به صورت جابجایی به سمت پایین رخ میدهد. تصور میشود وضعیت بدن پس از عمل (دمر خوابیدن) و موقعیت گاز داخل چشم بر جهت جابجایی تأثیر میگذارد.
با استفاده از تحلیل شبیهسازی کامپیوتری، رابطه بین اثر فیزیکی تامپوناد و جهت جابجایی شبکیه بررسی شده است. شبیهسازی به درک مکانیسم بروز جابجایی و بهبود تکنیکهای جراحی کمک میکند.
عروق شبکیه تأثیرات ساختاری ظریفی بر روی حرکت اکسیژن و مواد زائد متابولیکی روی RPE باقی میگذارند. هنگامی که شبکیه جابجا میشود، تغییرات رنگدانهای (RVPs) مربوط به موقعیت عروق قدیمی روی RPE باقی میماند و به صورت خطوط با خودفلورسانس بالا در خودفلورسانس فوندوس ظاهر میشود. 2) این پدیده تشخیص غیرتهاجمی جابجایی پس از عمل جداشدگی شبکیه رگماتوژن را ممکن میسازد.
تحقیقات در مورد احتمال کاهش جابجایی شبکیه با حفظ وضعیت خوابیده به شکم (پرون) پس از ویترکتومی (PPV) در حال انجام است. برخی گزارشها نشان میدهند که در گروهی که به طور کامل وضعیت خوابیده به شکم را رعایت کردهاند، جابجایی کمتری رخ داده است، اما این اثر ثابت نیست. ایجاد یک پروتکل بهینه برای راهنمایی وضعیت پس از عمل یک چالش است.
تحقیقاتی برای مقایسه تأثیر انتخاب ماده تامپوناد بر میزان و شدت جابجایی شبکیه در حال انجام است. 1) همچنین تأثیر نوع گاز (هوا، SF6، C3F8) و غلظت آن بر جابجایی مورد بررسی قرار میگیرد.
توسعه روشی برای ارزیابی کمی آنیزایکونیا با استفاده از فناوری واقعیت مجازی (VR) در حال پیشرفت است. این روش به عنوان یک ابزار ارزیابی عینی جایگزین M-CHARTS و PHP سنتی امیدوارکننده است و انتظار میرود در پیگیری جابجایی شبکیه و ارزیابی اثربخشی درمان کاربرد داشته باشد.
تحقیقات برای تحلیل رابطه بین اثر فیزیکی تامپوناد و جابجایی شبکیه با استفاده از شبیهسازی کامپیوتری در حال انجام است. با تحلیل عددی ترکیبی از متغیرهای شکل چشم، مقدار گاز و وضعیت بدن، انتظار میرود درک کمی از مکانیسم جابجایی و بهینهسازی تکنیک جراحی حاصل شود.
