El desplazamiento retiniano después de la cirugía de reaplicación del desprendimiento de retina regmatógeno es un fenómeno en el que la retina se desplaza de su posición anatómica con respecto al epitelio pigmentario de la retina (EPR) después de la cirugía para el desprendimiento de retina regmatógeno.
Fue reportado por primera vez por Shiraga et al. en 2010. Con el uso generalizado de la autofluorescencia de fondo (FAF), ha aumentado la conciencia y se ha aclarado que el desplazamiento de la retina con respecto al EPR causa metamorfopsia y aniseiconia.
Incluso si la retina se reaplica anatómicamente después de la cirugía, si la correspondencia entre los fotorreceptores de la mácula y el EPR se desplaza, pueden persistir metamorfopsia, distorsión y aniseiconia. Este desplazamiento se visualiza como líneas hiperautofluorescentes (huellas de vasos retinianos; RVPs) en la autofluorescencia de fondo. Las RVPs son “huellas” de la distribución de pigmento dejadas por los vasos retinianos en el EPR, y el desplazamiento posicional con respecto a los vasos retinianos actuales se utiliza como indicador de desplazamiento.
Q¿Por qué persiste la metamorfopsia incluso después de una cirugía exitosa para el desprendimiento de retina regmatógeno?
A
Incluso si la retina se reaplica anatómicamente, si la retina está desplazada con respecto al EPR, se altera la correspondencia entre los fotorreceptores maculares y el EPR, lo que lleva a metamorfopsia y aniseiconia persistentes. La autofluorescencia de fondo puede evaluar objetivamente este desplazamiento mediante la detección de RVPs (líneas hiperautofluorescentes).
Cuando la mejora de la función visual postoperatoria es insuficiente, se pueden observar los siguientes síntomas.
Metamorfopsia: Estado en el que las líneas rectas se ven onduladas o la forma de los objetos aparece distorsionada. Si aparece o persiste después de la cirugía, se debe sospechar la participación del desplazamiento retiniano.
Aniseiconia: Estado en el que el tamaño o la forma de los objetos se percibe de manera diferente entre ambos ojos. Es una de las quejas frecuentes después de la cirugía de reparación del desprendimiento de retina regmatógeno.
Macropsia/Micropsia: Los objetos se ven más grandes (macropsia) o más pequeños (micropsia) de lo que realmente son. Ocurre debido al estiramiento, contracción o desplazamiento de la retina.
Disminución de la agudeza visual: Puede haber disminución de la agudeza visual debido al desplazamiento macular o lesiones asociadas (como membrana epirretiniana).
Líneas de alta autofluorescencia (RVPs): En la autofluorescencia del fondo de ojo se observan líneas hiperautofluorescentes que coinciden con la ubicación de los vasos retinianos anteriores. La discrepancia con la posición actual de los vasos retinianos indica el grado de desplazamiento. 2)
Principio de detección de RVPs: La luz de onda corta (488 nm) excita la lipofuscina en el EPR. La lipofuscina normalmente está protegida por los vasos retinianos, resultando en hipoautofluorescencia, pero cuando la retina se desplaza, las ubicaciones anteriores de los vasos permanecen como hiperautofluorescencia relativa. 2)
Hallazgos morfológicos y del fondo de ojo
Pliegues retinianos: Pueden observarse pliegues finos en la superficie retiniana después de la cirugía. Es uno de los hallazgos que sugiere la presencia de desplazamiento.
Membrana epirretiniana: Es frecuente en casos de desplazamiento y constituye un factor adicional para la disminución de la agudeza visual y la metamorfopsia.
Líquido subretiniano residual: Puede quedar una pequeña cantidad de líquido subretiniano en el período postoperatorio temprano. Puede ser causa de síntomas independientemente del desplazamiento.
Evaluación cuantitativa
M-CHARTS: Se utiliza para la evaluación cuantitativa de la metamorfopsia. La distancia mínima de separación de las matrices de puntos (puntuación M) cuantifica el grado de metamorfopsia.
PHP (Perímetro de Hiperagudeza Preferido): Dispositivo para la evaluación cuantitativa automatizada de la metamorfopsia en el área macular.
Tecnología VR (Realidad Visual): Método de evaluación más reciente aplicado a la evaluación cuantitativa de la aniseiconia.
Q¿Qué es la prueba de autofluorescencia del fondo de ojo (FAF)?
A
La prueba de autofluorescencia del fondo de ojo es una prueba no invasiva que utiliza la autofluorescencia de la lipofuscina en el epitelio pigmentario de la retina (EPR). Se irradia luz de onda corta (488 nm) y se captura la fluorescencia emitida por el EPR. 2) En el desplazamiento retiniano, se observan características líneas hiperfluorescentes (RVPs) que coinciden con el trayecto de los vasos retinianos antiguos.
El desplazamiento retiniano es un fenómeno específico después de la cirugía de reparación del desprendimiento de retina regmatógeno, y están implicados múltiples factores.
Desprendimiento de retina regmatógeno con mácula desprendida: Los casos en los que la mácula está incluida en el desprendimiento son propensos a la desviación. Se cree que esto se debe a la alteración de la relación posicional entre los fotorreceptores y el EPR durante el desprendimiento.
Extensión del desprendimiento de retina de 1 cuadrante o más: Cuanto mayor es el área de desprendimiento, mayor es la tendencia a la desviación postoperatoria.
PPV (vitrectomía pars plana): La desviación es más frecuente después de la PPV en comparación con el cerclaje escleral. La PPV a menudo utiliza taponamiento con gas, y se cree que la flotabilidad y la tensión interfacial del taponamiento están involucradas.
Taponamiento con gas: Se utilizan gases expansivos como SF6 (hexafluoruro de azufre) o C3F8 (perfluoropropano). La flotabilidad y la tensión interfacial del taponamiento pueden actuar en la dirección de deslizar la retina contra el EPR. 3)
La detección de líneas hiperautofluorescentes (RVPs) mediante autofluorescencia de fondo de ojo (con oftalmoscopio láser de barrido de láser verde) es el centro del diagnóstico. 2)
La imagen se obtiene excitando la lipofuscina del EPR con luz de longitud de onda corta de 488 nm. Normalmente, las proyecciones vasculares sobre el EPR aparecen hipoautofluorescentes. Cuando la retina se desvía, las proyecciones vasculares antiguas (RVPs) que quedan en el EPR y las posiciones actuales de los vasos retinianos se representan con un desplazamiento. La dirección y la cantidad de este desplazamiento corresponden a la dirección y el grado de desviación. 2)
Membrana epirretiniana: Confirmada por OCT como una membrana prerretiniana. Una de las complicaciones más comunes que causa metamorfopsia. También puede asociarse con distorsión.
Desprendimiento de retina regmatógeno recurrente: Verificar la presencia de desprendimiento mediante examen de fondo de ojo y OCT.
Líquido subretiniano residual: Puede quedar una pequeña cantidad de SRF en el postoperatorio temprano. Distinguir verificando el patrón de desplazamiento en autofluorescencia de fondo.
PVR (vitreorretinopatía proliferativa): Cambios traccionales por membranas proliferativas epirretinianas y subretinianas. Diferenciar con OCT y hallazgos de fondo.
Q¿Cómo diferenciar entre membrana epirretiniana y desplazamiento retiniano?
A
Ambos pueden causar metamorfopsia, pero el desplazamiento retiniano se visualiza característicamente como un desplazamiento de las RVPs (líneas hiperautofluorescentes) en la autofluorescencia de fondo. La membrana epirretiniana se observa como una membrana hiperreflectiva en la superficie retiniana en la OCT. Dado que ambos pueden coexistir, es recomendable evaluar combinando autofluorescencia de fondo y OCT.
Actualmente no existe un tratamiento establecido para el desplazamiento retiniano en sí mismo. La estrategia terapéutica se determina según el grado de desplazamiento y la presencia de lesiones asociadas.
Si el desplazamiento es leve y tiene poco impacto en la función visual, la observación es el enfoque básico. En algunos casos, se puede esperar una mejoría espontánea con el tiempo después de la cirugía.
Si hay lesiones asociadas debido al desplazamiento, se debe considerar el tratamiento para cada condición.
Casos con membrana epirretiniana: Si la pérdida de agudeza visual y la metamorfopsia son graves, considere la vitrectomía para eliminar la membrana epirretiniana. Sin embargo, también se debe considerar la invasividad de la cirugía en sí.
Líquido subretiniano residual: La mayoría se resuelve espontáneamente, pero si persiste, investigue la causa y considere tratamiento adicional.
Casos con PVR: Para la deformación retiniana debida a la tracción de membranas proliferativas, puede ser necesaria la PPV con pelado de membranas.
Se cree que el desplazamiento retiniano después de la PPV con taponamiento de gas es causado por los efectos físicos del agente de taponamiento.
Dos mecanismos importantes del taponamiento con gas son la tensión interfacial y la flotabilidad. 3) El gas intraocular presiona la retina en el polo posterior, mientras que lateral e inferiormente, las fuerzas de flotabilidad levantan la retina. Esto se teoriza como un mecanismo que provoca el deslizamiento de la retina con respecto al EPR.
Como características de los gases expansivos, el SF6 (hexafluoruro de azufre) se expande aproximadamente al doble de su volumen dentro de las 24 horas posteriores a la inyección y se absorbe en 2-3 semanas. El C3F8 (perfluoropropano) se expande aproximadamente cuatro veces en 72 horas y persiste durante 6-8 semanas. El aire persiste durante varios días. 1) Durante el proceso de expansión y absorción, la dinámica de la interfaz del taponamiento cambia, y se cree que el desplazamiento retiniano ocurre durante este período.
El aceite de silicona (SO) permite un taponamiento a largo plazo, pero algunos informes indican peores resultados para el desplazamiento retiniano en comparación con el gas. 1) Las diferencias en las propiedades físicas (densidad, tensión interfacial) del SO pueden afectar el patrón de desplazamiento.
Se cree que el desplazamiento retiniano ocurre más comúnmente como desplazamiento inferior. Se considera que la posición postoperatoria (boca abajo) y la ubicación del gas dentro del ojo influyen en la dirección del desplazamiento.
Mediante análisis de simulación por computadora, se ha estudiado la relación entre los efectos físicos del taponamiento y la dirección del desplazamiento retiniano. Las simulaciones contribuyen a comprender el mecanismo del desplazamiento y a mejorar las técnicas quirúrgicas.
Mecanismo de los hallazgos de autofluorescencia del fondo de ojo
Los vasos retinianos dejan influencias estructurales sutiles en el EPR relacionadas con el transporte de oxígeno y desechos metabólicos. Cuando la retina se desplaza, permanecen cambios de pigmento correspondientes a las posiciones vasculares anteriores (RVPs) en el EPR, que aparecen como líneas hiperautofluorescentes en la autofluorescencia del fondo de ojo. 2) Este fenómeno permite la detección no invasiva del desplazamiento después de la cirugía de desprendimiento de retina regmatógeno.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en etapa de investigación)
Se está investigando la posibilidad de que mantener la posición boca abajo (prono) después de la PPV pueda reducir el desplazamiento retiniano. Aunque algunos informes indican menos desplazamiento en grupos que cumplieron estrictamente con la posición boca abajo, el efecto no es consistente. Establecer un protocolo óptimo de posicionamiento postoperatorio sigue siendo un desafío.
Aceite de silicona vs. taponamiento con gas y desplazamiento
Se están realizando estudios para comparar el impacto de la elección del material de taponamiento en la incidencia y gravedad del desplazamiento retiniano. 1) También se están investigando los efectos de diferentes tipos de gas (aire, SF6, C3F8) y concentraciones sobre el desplazamiento.
Evaluación de la aniseiconía mediante tecnología VR
Se está avanzando en el desarrollo de métodos de evaluación cuantitativa de la aniseiconía utilizando tecnología de Realidad Virtual (VR). Se espera que sirva como herramienta de evaluación objetiva para reemplazar los M-CHARTS y PHP convencionales, con posibles aplicaciones en el seguimiento del desplazamiento retiniano y la evaluación de los resultados del tratamiento.
Análisis del mecanismo mediante simulación por computadora
Se está avanzando en la investigación para analizar la relación entre los efectos físicos del taponamiento y el desplazamiento retiniano mediante simulaciones por computadora. Se espera que el análisis numérico que combina variables como la forma del ojo, el volumen de gas y la posición corporal proporcione una comprensión cuantitativa del mecanismo de desplazamiento y optimice las técnicas quirúrgicas.
