Lo spostamento retinico dopo riparazione del distacco di retina regmatogeno (retinal displacement following rhegmatogenous retinal detachment repair) è un fenomeno in cui la retina si sposta dalla sua posizione anatomica rispetto all’epitelio pigmentato retinico (RPE) dopo l’intervento per distacco di retina regmatogeno.
Riportato per la prima volta da Shirakami et al. nel 2010. La diffusione dell’esame di autofluorescenza del fondo (FAF) ha migliorato la consapevolezza, ed è emerso che lo spostamento retinico rispetto all’RPE causa metamorfopsia e aniseikonia.
Anche se la retina si riposiziona anatomicamente dopo l’intervento, se la corrispondenza tra i fotorecettori maculari e l’EPR si sposta, possono persistere metamorfopsia, distorsione e aniseiconia. Questo spostamento è visualizzato come linee ad alta autofluorescenza (retinal vessel prints; RVPs) sull’autofluorescenza del fondo oculare. Le RVPs sono le “impronte” della distribuzione del pigmento lasciate dai vasi retinici sull’EPR e il disallineamento con i vasi retinici attuali viene utilizzato come indicatore dello spostamento.
QPerché la metamorfopsia persiste nonostante il successo dell'intervento per il distacco di retina regmatogeno?
A
Anche se la retina si riposiziona anatomicamente, se si verifica uno spostamento (dislocazione) della retina rispetto all’EPR, la corrispondenza tra i fotorecettori maculari e l’EPR viene alterata, causando la persistenza di metamorfopsia e aniseiconia. La valutazione oggettiva di questo spostamento è possibile identificando le RVPs (linee ad alta autofluorescenza) all’esame di autofluorescenza del fondo oculare.
Se il recupero della funzione visiva dopo l’intervento è insufficiente, si osservano i seguenti sintomi.
Metamorfopsia: le linee rette appaiono ondulate o le forme degli oggetti appaiono distorte. Se compare o persiste dopo l’intervento, si sospetta un coinvolgimento dello spostamento.
Aniseiconia: percezione diversa delle dimensioni e della forma degli oggetti tra i due occhi. È uno dei disturbi più frequenti dopo l’intervento per distacco di retina regmatogeno.
Macropsia e micropsia: gli oggetti appaiono più grandi (macropsia) o più piccoli (micropsia) del reale. Si verifica a seguito di stiramento, contrazione o spostamento della retina.
Riduzione dell’acuità visiva: può verificarsi una riduzione della vista a causa dello spostamento maculare o di patologie associate (come la membrana epiretinica).
Linee di iperautofluorescenza (RVPs): all’esame di autofluorescenza del fondo oculare si osservano linee iperfluorescenti corrispondenti al decorso vascolare precedente. La discrepanza con l’attuale posizione dei vasi retinici indica il grado di spostamento. 2)
Principio di rilevamento delle RVPs: la luce a lunghezza d’onda corta (488 nm) eccita la lipofuscina dell’EPR. La lipofuscina è schermata direttamente sotto i vasi retinici, risultando in ipoautofluorescenza, ma quando la retina si sposta, la posizione dei vecchi vasi rimane come iperautofluorescenza relativa. 2)
Reperti morfologici del fondo oculare
Pieghe retiniche: dopo l’intervento chirurgico possono osservarsi sottili pieghe sulla superficie retinica. È uno dei segni che suggerisce la presenza di spostamento.
Membrana epiretinica: nei casi di dislocazione è frequente la concomitanza, e costituisce un fattore aggiuntivo di riduzione dell’acuità visiva e metamorfopsia.
Residuo di liquido sottoretinico (SRF): nelle fasi postoperatorie precoci può residuare una piccola quantità di SRF. Può essere causa di sintomi indipendenti dalla dislocazione.
Valutazione quantitativa
M-CHARTS: utilizzato per la valutazione quantitativa della metamorfopsia. L’intervallo minimo di discriminazione di una linea di punti (M-score) quantifica il grado di metamorfopsia.
PHP (Preferred Hyperacuity Perimeter): dispositivo per la valutazione quantitativa automatica della metamorfopsia maculare.
Tecnologia VR (Realtà Virtuale): metodo di valutazione all’avanguardia applicato alla quantificazione dell’aniseikonia.
QCos'è l'esame di autofluorescenza del fondo oculare (FAF)?
A
L’esame di autofluorescenza del fondo oculare è un esame non invasivo che sfrutta l’autofluorescenza della lipofuscina contenuta nell’epitelio pigmentato retinico (RPE). Si irradia luce a lunghezza d’onda corta (488 nm) e si fotografa la fluorescenza emessa dall’RPE. 2) Nella dislocazione retinica, si evidenziano caratteristicamente linee ad alta intensità (RVPs) corrispondenti al vecchio decorso vascolare.
Distacco di retina regmatogeno con macula off: i casi in cui la macula è coinvolta nel distacco sono più soggetti a spostamento. Si ritiene che ciò sia dovuto all’alterazione del rapporto tra i fotorecettori maculari e l’EPR durante il distacco.
Estensione del distacco di retina di almeno un quadrante: maggiore è l’estensione del distacco, maggiore è la tendenza allo spostamento postoperatorio.
PPV (vitrectomia pars plana): si ritiene che lo spostamento sia più frequente dopo PPV rispetto alla chirurgia del buckling. Nella PPV si utilizza spesso il tamponamento con gas e si pensa che la spinta di galleggiamento e la tensione interfacciale del tamponamento siano coinvolte.
Tamponamento con gas: vengono utilizzati gas espansivi come SF6 (esafluoruro di zolfo) o C3F8 (perfluoropropano). La spinta di galleggiamento e la tensione interfacciale del tamponamento potrebbero agire in modo da far scivolare la retina rispetto all’EPR. 3)
La rilevazione di linee di iperautofluorescenza (RVP) mediante autofluorescenza del fondo (con oftalmoscopio laser a scansione a luce verde) è centrale per la diagnosi. 2)
Si eccita la lipofuscina dell’EPR con luce a lunghezza d’onda corta di 488 nm per l’acquisizione. Normalmente, le proiezioni vascolari sull’EPR appaiono ipoautofluorescenti. Quando la retina è spostata, le vecchie proiezioni vascolari (RVP) rimaste sull’EPR e la posizione attuale dei vasi retinici appaiono disallineate. La direzione e l’entità di questo disallineamento corrispondono alla direzione e al grado dello spostamento. 2)
Residuo di liquido sottoretinico: una piccola quantità di SRF può persistere nel primo periodo postoperatorio. Si distingue mediante l’autofluorescenza del fondo oculare che mostra un pattern di spostamento.
PVR (vitreoretinopatia proliferativa): alterazioni da trazione dovute a membrane proliferative preretiniche o sottoretiniche. Si differenzia con OCT e esame del fondo oculare.
QCome distinguere tra membrana epiretinica e spostamento retinico?
Attualmente non esiste un trattamento stabilito per lo spostamento retinico in sé. La strategia terapeutica è determinata dall’entità dello spostamento e dalla presenza di patologie associate.
Se lo spostamento è lieve e l’impatto sulla funzione visiva è minimo, l’osservazione è la regola. In alcuni casi, con il passare del tempo dopo l’intervento, ci si può aspettare un miglioramento spontaneo.
In presenza di lesioni associate alla deviazione, si valuta il trattamento per ciascuna.
Caso con membrana epiretinica: se la riduzione dell’acuità visiva e la metamorfopsia sono gravi, si considera la rimozione della membrana epiretinica mediante vitrectomia. Tuttavia, è necessario considerare anche l’invasività dell’intervento stesso.
Fluido sottoretinico residuo: nella maggior parte dei casi viene riassorbito spontaneamente, ma se persiste si valuta la ricerca della causa e un trattamento aggiuntivo.
Caso con PVR: per la deformazione retinica dovuta alla trazione delle membrane proliferative, può essere necessaria la rimozione delle membrane mediante PPV.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Si ritiene che la dislocazione retinica dopo tamponamento con gas in PPV sia causata dall’azione fisica del materiale di tamponamento.
Due meccanismi importanti del tamponamento con gas sono la tensione interfacciale e la galleggiabilità. 3) Il gas intraoculare preme sulla retina nella parte posteriore dell’occhio, mentre lateralmente e inferiormente la forza di galleggiamento solleva la retina. Ciò è stato teorizzato come meccanismo che provoca lo scorrimento della retina rispetto all’EPR.
Per quanto riguarda le proprietà dei gas espandibili, l’SF6 (esafluoruro di zolfo) si espande circa 2 volte entro 24 ore dall’iniezione e viene assorbito in 2-3 settimane. Il C3F8 (perfluoropropano) si espande circa 4 volte in 72 ore e persiste per 6-8 settimane. L’aria persiste per alcuni giorni. 1) Si ritiene che la dinamica dell’interfaccia di tamponamento cambi durante il processo di espansione e assorbimento, e che la dislocazione retinica si verifichi durante questo periodo.
L’olio di silicone (SO) consente un tamponamento a lungo termine, ma è stato riportato come meno efficace del gas per quanto riguarda i risultati di dislocazione retinica. 1) Le differenze nelle proprietà fisiche (densità, tensione interfacciale) dell’SO possono influenzare il pattern di dislocazione.
Si ritiene che lo spostamento retinico si verifichi principalmente come spostamento verso il basso. Si pensa che la posizione postoperatoria (a faccia in giù) e la posizione del gas all’interno dell’occhio influenzino la direzione dello spostamento.
Mediante analisi con simulazione al computer, è stata studiata la relazione tra l’azione fisica del tamponamento e la direzionalità dello spostamento retinico. La simulazione contribuisce alla comprensione del meccanismo di insorgenza dello spostamento e al miglioramento delle tecniche chirurgiche.
Meccanismo di formazione dei reperti di autofluorescenza del fondo oculare
I vasi retinici lasciano sottili influenze strutturali sull’EPR legate al movimento di ossigeno e prodotti di scarto metabolici. Quando la retina si sposta, sull’EPR rimangono alterazioni pigmentarie (RVPs) corrispondenti alle vecchie posizioni vascolari, che appaiono come linee iperautofluorescenti all’autofluorescenza del fondo oculare. 2) Questo fenomeno consente il rilevamento non invasivo dello spostamento retinico dopo intervento per distacco retinico regmatogeno.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di studio)
La ricerca sta studiando la possibilità che mantenere la posizione prona dopo PPV possa ridurre lo spostamento retinico. Alcuni rapporti indicano meno spostamento nei gruppi che hanno osservato rigorosamente la posizione prona, ma l’effetto non è costante. Stabilire un protocollo ottimale per le istruzioni posturali post-operatorie rimane una sfida.
Olio di silicone vs tamponamento a gas e spostamento
Sono in corso studi che confrontano l’impatto della scelta del materiale di tamponamento sull’incidenza e sul grado di spostamento retinico. 1) Vengono anche esaminati gli effetti del tipo di gas (aria, SF6, C3F8) e della concentrazione sullo spostamento.
Valutazione dell’aniseiconia mediante tecnologia VR
Lo sviluppo di metodi di valutazione quantitativa dell’aniseiconia utilizzando la tecnologia della Realtà Virtuale (VR) sta progredendo. Ci si aspetta che diventi uno strumento di valutazione oggettivo in sostituzione dei tradizionali M-CHARTS e PHP, con potenziali applicazioni nel monitoraggio dello spostamento retinico e nella valutazione dell’efficacia del trattamento.
Analisi del meccanismo tramite simulazione computerizzata
La ricerca sta avanzando nell’analisi della relazione tra l’azione fisica del tamponamento e lo spostamento retinico mediante simulazione computerizzata. L’analisi numerica che combina variabili come la forma del bulbo oculare, la quantità di gas e la posizione del corpo promette una comprensione quantitativa del meccanismo di spostamento e l’ottimizzazione delle tecniche chirurgiche.
