Regmatojen retina dekolmanı onarımı sonrası retinal deplasman (retinal displacement following rhegmatogenous retinal detachment repair), regmatojen retina dekolmanı cerrahisi sonrası retinanın retina pigment epiteli (RPE)‘ne göre anatomik konumundan kayması olgusudur.
İlk kez 2010 yılında Shiraga ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Fundus otofloresans (FAF) görüntülemenin yaygınlaşmasıyla tanınırlığı artmış ve retinanın RPE’ye göre kaymasının metamorfopsi ve anizokoniye neden olduğu ortaya çıkmıştır.
Cerrahi sonrası retina anatomik olarak yerine otursa bile, maküladaki fotoreseptörler ile RPE arasındaki ilişki bozulursa metamorfopsi, distorsiyon ve anizokoni kalıcı olur. Bu deplasman, fundus otofloresansında yüksek otofloresans çizgileri (retinal vessel prints; RVPs) olarak görselleştirilir. RVPs, retina damarlarının RPE üzerinde bıraktığı pigment dağılımının ‘izleri’dir ve mevcut retina damarlarıyla olan konum farkı deplasman göstergesi olarak kullanılır.
QRegmatojen retina dekolmanı ameliyatı başarılı olduğu halde neden metamorfopsi kalıcı olur?
A
Retina anatomik olarak yerine otursa bile, retinaRPE’ye göre kaymışsa (deplasman), maküla fotoreseptörleri ile RPE arasındaki ilişki bozulur ve metamorfopsi ile anizokoni kalıcı olur. Fundus otofloresans incelemesinde RVPs (yüksek otofloresans çizgileri) doğrulanarak bu deplasman objektif olarak değerlendirilebilir.
Cerrahi sonrası görme iyileşmesi yetersiz olduğunda aşağıdaki belirtiler gözlenir.
Metamorfopsi: Düz çizgilerin dalgalı görülmesi veya nesnelerin şeklinin bozuk algılanması durumu. Cerrahi sonrası yeni ortaya çıkmış veya devam ediyorsa, yer değiştirme (displacement) olasılığı düşünülmelidir.
Anizokoni (Aniseikonia): İki göz arasında nesnelerin boyut veya şeklinin farklı algılanması durumu. Regmatojen retina dekolmanı onarımı sonrası sık görülen şikayetlerden biridir.
Makropsi/Mikropsi: Nesnelerin gerçekte olduğundan daha büyük (makropsi) veya daha küçük (mikropsi) görülmesi. Retinanın gerilmesi, büzüşmesi veya yer değiştirmesi sonucu oluşur.
Görme azalması: Makula yer değiştirmesi veya eşlik eden lezyonlar (örneğin epiretinal membran) nedeniyle görme azalması görülebilir.
Yüksek otofloresan çizgileri (RVPs): Fundus otofloresan incelemesinde eski damar yoluna uyan yüksek yoğunluklu çizgiler görülür. Mevcut retina damar pozisyonundan sapma, yer değiştirmenin derecesini gösterir. 2)
RVPs tespit prensibi: Kısa dalga boylu ışık (488 nm) ile RPE’deki lipofusin uyarılır. Lipofusin, retina damarlarının hemen altında maskelendiği için düşük otofloresan verir, ancak retina yer değiştirdiğinde eski damar yeri göreceli olarak yüksek otofloresan olarak kalır. 2)
Fundus Morfolojik Bulguları
Retina kıvrımları: Cerrahi sonrası retina yüzeyinde ince kıvrımlar görülebilir. Yer değiştirme varlığını düşündüren bulgulardan biridir.
Epiretinal membran: Yer değiştirme olgularında sıklığı yüksektir ve görme azalması ile metamorfopsiye ek katkıda bulunur.
Kalan subretinal sıvı (SRF): Cerrahi sonrası erken dönemde az miktarda SRF kalabilir. Yer değiştirmeden bağımsız olarak semptomlara neden olabilir.
Kantitatif Değerlendirme
M-CHARTS: Metamorfopsinin kantitatif değerlendirmesinde kullanılır. Nokta sırasının minimum ayırt edilebilir aralığı (M-skoru) ile metamorfopsi derecesi sayısallaştırılır.
PHP (Preferred Hyperacuity Perimeter) : Maküla bölgesindeki metamorfopsiyi (görüntü bozulması) kantitatif olarak değerlendiren bir cihaz.
VR (Görsel VR) teknolojisi : Aniseikonia’nın (görüntü eşitsizliği) kantitatif değerlendirmesinde kullanılan en yeni değerlendirme yöntemi.
QFundus otofloresans (FAF) testi nedir?
A
Fundus otofloresans testi, retina pigment epitelindeki (RPE) lipofusinin otofloresansını kullanan non-invaziv bir testtir. Kısa dalga boylu ışık (488 nm) uygulanır ve RPE’den yayılan floresans görüntülenir. 2)Retina deplasmanında, eski damar yoluna uyan yüksek yoğunluklu çizgiler (RVP’ler) karakteristik olarak görülür.
Makula-off yırtıklı retina dekolmanı: Makulanın dekolmana dahil olduğu olgularda kayma daha sık görülür. Bunun, dekolman sırasında makuladaki fotoreseptörler ile RPE arasındaki ilişkinin bozulmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.
Bir kadrandan fazla retina dekolmanı yaygınlığı: Dekolman yaygınlığı arttıkça postoperatif kayma olasılığı artar.
PPV (Pars plana vitrektomi): Bükül cerrahisine kıyasla PPV sonrası kaymanın daha fazla olduğu bildirilmiştir. PPV’de sıklıkla gaz tamponadı kullanılır ve tamponadın kaldırma kuvveti ve yüzey geriliminin rol oynadığı düşünülmektedir.
Gaz tamponadı: SF6 (kükürt hekzaflorür) veya C3F8 (perfloropropan) gibi genleşen gazlar kullanılır. Tamponadın kaldırma kuvveti ve yüzey gerilimi, retinayı RPE üzerinde kaydıracak yönde etki edebilir. 3)
Fundus otofloresansı (yeşil lazer taramalı lazer oftalmoskop kullanılarak) ile yüksek otofloresans çizgilerinin (RVP’ler) saptanması tanının merkezini oluşturur. 2)
488 nm kısa dalga boylu ışıkla RPE’deki lipofusin uyarılarak görüntüleme yapılır. Normalde RPE üzerindeki damar yansımaları düşük otofloresans gösterir. Retina kaydığında, RPE üzerinde kalan eski damar yansımaları (RVP’ler) ile mevcut retina damar pozisyonu arasında uyumsuzluk oluşur. Bu uyumsuzluğun yönü ve miktarı, kaymanın yönü ve derecesine karşılık gelir. 2)
Epiretinal membran: OCT ile preretinal membran doğrulanır. Metamorfopsinin en yaygın nedenlerinden biridir. Ayrıca deplasman ile de birlikte olabilir.
Regmatojen retina dekolmanı nüksü: Fundus muayenesi ve OCT ile dekolman varlığı kontrol edilir.
Subretinal sıvı kalıntısı: Ameliyat sonrası erken dönemde az miktarda SRF kalabilir. Fundus otofloresansta yer değiştirme paterni kontrol edilerek ayırt edilir.
PVR (Proliferatif Vitreoretinopati): Pre-retinal ve subretinal proliferatif membranlara bağlı traksiyonel değişiklikler. OCT ve fundus bulguları ile ayırt edilir.
QEpiretinal membran ile retina deplasmanı nasıl ayırt edilir?
A
Her ikisi de metamorfopsiye neden olabilir, ancak retina deplasmanı fundus otofloresan incelemesinde RVPs (yüksek otofloresan çizgileri) yer değiştirmesi olarak karakteristik şekilde görülür. Epiretinal membranOCT’de pre-retinal yüksek reflektif membran olarak doğrulanır. İkisi birlikte de bulunabileceğinden, fundus otofloresan ve OCT’nin kombine değerlendirilmesi önerilir.
Retina deplasmanının kendisi için şu anda yerleşik bir tedavi yoktur. Tedavi stratejisi, deplasmanın derecesine ve eşlik eden patolojilerin varlığına göre belirlenir.
Deplasman hafifse ve görsel fonksiyon üzerinde etkisi azsa, temel yaklaşım izlemdir. Ameliyat sonrası zamanla bazı vakalarda kendiliğinden iyileşme beklenebilir.
Deplasmana eşlik eden komplikasyonlar varsa, her biri için tedavi düşünülür.
Epiretinal membran eşlik eden vakalar: Görme azalması ve metamorfopsi şiddetliyse, vitrektomi ile epiretinal membranın çıkarılması düşünülür. Ancak cerrahinin kendisinin invazivliği de göz önünde bulundurulmalıdır.
Subretinal sıvı kalıntısı: Çoğu kendiliğinden emilir, ancak devam ederse neden araştırılır ve ek tedavi düşünülür.
PVR eşlik eden vakalar: Proliferatif membran traksiyonuna bağlı retina deformasyonunda, PPV ile membran soyulması gerekebilir.
PPV gaz tamponadı sonrası retina deplasmanının, tamponad maddesinin fiziksel etkisiyle oluştuğu düşünülmektedir.
Gaz tamponadının mekanizmasında iki önemli faktör yüzey gerilimi ve kaldırma kuvvetidir. 3) Göz içi gaz, gözün arka kısmına bakan retinayı bastırırken, yan ve alt kısımlarda kaldırma kuvveti ile retinayı yukarı kaldıracak yönde bir kuvvet uygular. Bu, retinanın RPE’ye göre kaymasına neden olan mekanizma olarak teorize edilmiştir.
Genleşen gazların özellikleri olarak, SF6 (sülfür hekzaflorür) enjeksiyondan 24 saat sonra yaklaşık 2 kat genleşir ve 2-3 haftada emilir. C3F8 (perfloropropan) 72 saatte yaklaşık 4 kat genleşir ve 6-8 hafta kalıcı olur. Hava birkaç gün kalıcıdır. 1) Genleşme ve emilim sürecinde tamponad arayüzünün dinamiği değişir ve retina deplasmanının bu dönemde meydana geldiği düşünülmektedir.
Silikon yağı (SO) uzun süreli tamponad sağlar, ancak gaza kıyasla retina deplasmanında daha kötü sonuçlar bildirilmiştir. 1) SO’nun fiziksel özelliklerindeki (yoğunluk, yüzey gerilimi) farklılık deplasman paternini etkileyebilir.
Retina deplasmanı genellikle aşağı yönlü deplasman olarak ortaya çıkar. Postoperatif pozisyon (yüzüstü yatış) ve göz içi gazın konumu deplasman yönünü etkileyebilir.
Bilgisayar simülasyonu kullanılarak yapılan analizlerle, tamponadın fiziksel etkisi ile retina deplasmanının yönü arasındaki ilişki incelenmiştir. Simülasyon, deplasman oluşum mekanizmasının anlaşılmasına ve cerrahi tekniklerin iyileştirilmesine katkıda bulunmaktadır.
Retina damarları, RPE üzerinde oksijen ve metabolik atık hareketiyle ilgili ince yapısal etkiler bırakır. Retina deplase olduğunda, RPE üzerinde eski damar konumlarına karşılık gelen pigment değişiklikleri (RVP’ler) kalır ve fundus otofloresanında yüksek otofloresan çizgiler olarak görülür. 2) Bu fenomen, regmatojen retina dekolmanı sonrası deplasmanın noninvaziv tespitini mümkün kılar.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
PPV sonrası yüzüstü (pron) pozisyonunun korunmasının retina kaymasını azaltma olasılığı üzerine araştırmalar devam etmektedir. Yüzüstü pozisyonu titizlikle uygulayan grupta daha az kayma olduğunu bildiren çalışmalar olmakla birlikte, etki tutarlı değildir. Optimal postoperatif pozisyon yönergesi protokolünün oluşturulması bir zorluk olarak kalmaktadır.
Tamponad materyali seçiminin retina kayması insidansı ve şiddeti üzerindeki etkisini karşılaştıran araştırmalar yapılmaktadır. 1) Gaz türü (hava, SF6, C3F8) ve konsantrasyon farklılıklarının kayma üzerindeki etkisi de inceleme konusudur.
Sanal Gerçeklik (VR) teknolojisi kullanılarak aniseikoninin kantitatif değerlendirme yönteminin geliştirilmesi ilerlemektedir. Geleneksel M-CHARTS ve PHP’nin yerini alabilecek objektif bir değerlendirme aracı olarak umut vaat etmekte olup, retina kaymasının takibi ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde uygulanması beklenmektedir.
Tamponadın fiziksel etkisi ile retina kayması arasındaki ilişkinin bilgisayar simülasyonu ile analiz edildiği araştırmalar devam etmektedir. Göz şekli, gaz miktarı ve pozisyon değişkenlerinin birleştirildiği sayısal analizlerle, kayma mekanizmasının kantitatif olarak anlaşılması ve cerrahi tekniğin optimize edilmesi beklenmektedir.
