Deslocamento retiniano após cirurgia de reposicionamento do descolamento regmatogênico da retina (retinal displacement following rhegmatogenous retinal detachment repair) é um fenômeno no qual a retina se desloca de sua posição anatômica em relação ao epitélio pigmentar da retina (EPR) após cirurgia de descolamento regmatogênico da retina.
Foi relatado pela primeira vez em 2010 por Shiraga et al. Com a disseminação do exame de autofluorescência de fundo (FAF), o reconhecimento aumentou, e ficou claro que o deslocamento da retina em relação ao EPR causa metamorfopsia e aniseiconia.
Mesmo que a retina seja reposicionada anatomicamente após a cirurgia, se a correspondência entre os fotorreceptores da mácula e o EPR estiver perturbada, metamorfopsia, distorção e aniseiconia podem persistir. Esse deslocamento pode ser visualizado como linhas de alta autofluorescência (retinal vessel prints; RVPs) na FAF. RVPs são “impressões” da distribuição de pigmento deixadas pelos vasos retinianos no EPR, e a discrepância com os vasos atuais é usada como indicador de deslocamento.
QPor que a metamorfopsia persiste mesmo após cirurgia bem-sucedida de descolamento regmatogênico da retina?
A
Mesmo que a retina seja reposicionada anatomicamente, se a retina estiver deslocada em relação ao EPR, a correspondência entre os fotorreceptores da mácula e o EPR é perturbada, resultando em metamorfopsia e aniseiconia persistentes. Esse deslocamento pode ser avaliado objetivamente confirmando RVPs (linhas de alta autofluorescência) no exame de autofluorescência de fundo.
Se a melhora da função visual após a cirurgia for insuficiente, os seguintes sintomas podem ser observados.
Metamorfopsia: condição em que linhas retas parecem onduladas ou a forma dos objetos parece distorcida. Se aparecer ou persistir após a cirurgia, suspeita-se de deslocamento.
Aniseiconia: condição em que o tamanho ou a forma dos objetos é percebido de forma diferente entre os olhos. É uma queixa frequente após cirurgia de reposicionamento do descolamento regmatogênico da retina.
Macropsia/Micropsia: objetos parecem maiores (macropsia) ou menores (micropsia) do que realmente são. Ocorre devido ao estiramento ou contração da retina, ou deslocamento.
Diminuição da acuidade visual: pode ocorrer diminuição da acuidade visual devido ao deslocamento macular ou lesões associadas (como membrana epirretiniana).
Linhas de Alta Autofluorescência (RVPs): O exame de autofluorescência do fundo mostra linhas de alta fluorescência correspondentes ao trajeto dos vasos antigos. A divergência da posição atual dos vasos retinianos indica o grau de deslocamento. 2)
Princípio de Detecção dos RVPs: A luz de comprimento de onda curto (488 nm) excita a lipofuscina no EPR. A lipofuscina é bloqueada sob os vasos retinianos, tornando-se hipoautofluorescente, mas quando a retina se desloca, a posição dos vasos antigos permanece como hiperautofluorescência relativa. 2)
Achados de Fundo e Morfológicos
Pregas Retinianas: podem ser observadas pregas finas na superfície da retina após a cirurgia. É um dos achados que sugerem a presença de deslocamento.
Membrana Epirretiniana: a frequência de ocorrência é alta em casos de deslocamento, sendo um fator adicional para diminuição da acuidade visual e metamorfopsia.
Líquido Subrretiniano Residual (SRF): uma pequena quantidade de SRF pode permanecer no período pós-operatório inicial. Pode causar sintomas independentes do deslocamento.
Avaliação Quantitativa
M-CHARTS: utilizado para avaliação quantitativa da metamorfopsia. O grau de metamorfopsia é medido pela menor distância distinguível entre pontos (escore M).
PHP (Perímetro de Hiperacuidade Preferencial): Dispositivo para avaliar quantitativamente a metamorfopsia macular de forma automática.
Tecnologia VR (Realidade Virtual Visual): Método de avaliação mais recente aplicado à avaliação quantitativa da aniseiconia.
QO que é o exame de autofluorescência de fundo (FAF)?
A
O exame de autofluorescência de fundo é um exame não invasivo que utiliza a autofluorescência da lipofuscina contida no epitélio pigmentar da retina (EPR). Luz de comprimento de onda curto (488 nm) é irradiada e a fluorescência emitida pelo EPR é fotografada. 2) No deslocamento retiniano, linhas de alta intensidade (RVPs) correspondentes ao trajeto vascular antigo são caracteristicamente visualizadas.
O deslocamento retiniano é um fenômeno específico após a cirurgia de reposicionamento do descolamento regmatogênico da retina, envolvendo múltiplos fatores.
Descolamento regmatogênico da retina com mácula off: Casos em que a mácula está incluída no descolamento são mais propensos a desvio. Acredita-se que isso ocorra devido à perturbação da relação entre os fotorreceptores da mácula e o EPR durante o descolamento.
Extensão do descolamento da retina maior que 1 quadrante: Quanto maior a extensão do descolamento, maior a tendência a desvio pós-operatório.
Vitrectomia pars plana (VPP): O desvio é mais frequente após VPP em comparação com a cirurgia de buckling. Na VPP, o tamponamento gasoso é frequentemente utilizado, e acredita-se que a força de flutuação e a tensão superficial do tamponamento estejam envolvidas.
Tamponamento gasoso: Gases expansíveis como SF6 (hexafluoreto de enxofre) e C3F8 (perfluoropropano) são utilizados. A força de flutuação e a tensão superficial do tamponamento podem atuar no sentido de deslizar a retina sobre o EPR. 3)
A detecção de linhas de autofluorescência elevada (RVPs) por autofluorescência de fundo (usando oftalmoscópio a laser de varredura compatível com luz verde) é central para o diagnóstico. 2)
A imagem é obtida excitando a lipofuscina do EPR com luz de comprimento de onda de 488 nm. Normalmente, as áreas de projeção vascular sobre o EPR apresentam baixa autofluorescência. Quando a retina se desvia, há um desalinhamento entre as projeções vasculares antigas remanescentes no EPR (RVPs) e as posições atuais dos vasos retinianos. A direção e a magnitude desse desalinhamento correspondem à direção e ao grau do desvio. 2)
Membrana epirretiniana: Confirmar com OCT a presença de membrana pré-retiniana. Uma das complicações mais comuns causadoras de metamorfopsia. Pode estar associada a desvio.
Descolamento regmatogênico recorrente: Exame de fundo de olho e OCT para confirmar a presença de descolamento.
Líquido sub-retiniano residual: Pequena quantidade de SRF pode permanecer no início do pós-operatório. A autofluorescência de fundo mostra um padrão de desvio para diferenciar.
PVR (Vitreorretinopatia Proliferativa): Alterações tracionais devido a membranas proliferativas pré ou sub-retinianas. Diferenciado por OCT e achados de fundo.
QComo diferenciar membrana epirretiniana e desvio retiniano?
A
Ambos causam metamorfopsia, mas o desvio retiniano é caracteristicamente visualizado na autofluorescência de fundo como linhas de alta autofluorescência (RVPs) deslocadas. A membrana epirretiniana é confirmada por OCT como uma membrana hiperrefletiva pré-retiniana. Como ambos podem coexistir, é desejável combinar autofluorescência de fundo e OCT para avaliação.
Atualmente não existe tratamento estabelecido para o desvio retiniano em si. A conduta terapêutica é determinada pelo grau de desvio e pela presença de doenças concomitantes.
Se o desvio for leve e o impacto na função visual for pequeno, a observação é a base. Em alguns casos, pode-se esperar melhora espontânea com o tempo após a cirurgia.
Se houver doenças concomitantes associadas ao desvio, considere o tratamento para cada uma.
Casos com membrana epirretiniana: Se a diminuição da acuidade visual e a metamorfopsia forem graves, considere a remoção da membrana epirretiniana por vitrectomia. No entanto, a invasividade da cirurgia em si deve ser considerada.
Líquido sub-retiniano residual: Na maioria dos casos, é absorvido espontaneamente, mas se persistir, investigue a causa e considere tratamento adicional.
Casos com PVR: Se houver deformação retiniana devido à tração por membranas proliferativas, pode ser necessária a remoção da membrana por PPV.
Acredita-se que o deslocamento retiniano após tamponamento com gás na PPV seja causado pelo efeito físico do material de tamponamento.
Dois mecanismos importantes do tamponamento com gás são a tensão superficial e a flutuabilidade. 3) O gás intraocular pressiona a retina voltada para a parte posterior do olho, enquanto nas laterais e inferiormente, a força de flutuabilidade atua levantando a retina. Isso é teoricamente explicado como um mecanismo que causa deslizamento da retina em relação ao EPR.
Características dos gases expansíveis: SF6 (hexafluoreto de enxofre) expande cerca de 2 vezes em 24 horas após a injeção e é absorvido em 2-3 semanas. C3F8 (perfluoropropano) expande cerca de 4 vezes em 72 horas e persiste por 6-8 semanas. O ar persiste por alguns dias. 1) A dinâmica da interface do tamponamento muda durante a expansão e absorção, e acredita-se que o deslocamento retiniano ocorra durante esse período.
O óleo de silicone (SO) permite tamponamento de longo prazo, mas há relatos de que seus resultados para deslocamento retiniano são inferiores aos do gás. 1) Diferenças nas propriedades físicas do SO (densidade, tensão superficial) podem influenciar o padrão de deslocamento.
O deslocamento retiniano ocorre frequentemente como deslocamento inferior. A posição corporal pós-operatória (de bruços) e a posição do gás intraocular acredita-se que influenciam a direção do deslocamento.
A relação entre o efeito físico do tamponamento e a direção do deslocamento retiniano foi estudada usando simulação computacional. A simulação contribui para a compreensão do mecanismo de deslocamento e para o aprimoramento das técnicas cirúrgicas.
Mecanismo de Formação dos Achados de Autofluorescência de Fundo
Os vasos sanguíneos retinianos deixam efeitos estruturais sutis no EPR relacionados ao transporte de oxigênio e resíduos metabólicos. Quando a retina se desloca, alterações pigmentares (RVPs) correspondentes às posições vasculares antigas permanecem no EPR e aparecem como linhas de alta autofluorescência na autofluorescência de fundo. 2) Esse fenômeno permite a detecção não invasiva do deslocamento após cirurgia de descolamento regmatogênico da retina.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Pesquisas estão em andamento sobre a possibilidade de a posição de bruços (decúbito ventral) após vitrectomia reduzir o desvio retiniano. Há relatos de que o grupo que manteve rigorosamente a posição de bruços apresentou menos desvio, mas o efeito não é consistente. O estabelecimento de um protocolo ideal de orientação pós-operatória continua sendo um desafio.
Óleo de silicone vs. tamponamento com gás e desvio
Estudos estão sendo realizados para comparar o efeito da escolha do material de tamponamento na incidência e gravidade do desvio retiniano. 1) A influência do tipo de gás (ar, SF6, C3F8) e da concentração no desvio também está sendo investigada.
O desenvolvimento de um método de avaliação quantitativa da aniseiconia usando tecnologia de Realidade Virtual está em andamento. Espera-se que seja uma ferramenta de avaliação objetiva substituta para M-CHARTS e PHP convencionais, com potencial aplicação no acompanhamento do desvio retiniano e na avaliação da eficácia do tratamento.
Pesquisas estão sendo realizadas para analisar a relação entre o efeito físico do tamponamento e o desvio retiniano usando simulação computacional. Por meio de análise numérica combinando variáveis como formato do globo ocular, quantidade de gás e posição, espera-se uma compreensão quantitativa do mecanismo de ocorrência do desvio e a otimização das técnicas cirúrgicas.
