孔源性视网膜脱离复位术后视网膜移位

一目了然的要点

1. 孔源性视网膜脱离复位术后的视网膜偏位

孔源性视网膜脱离复位术后的视网膜偏位是指孔源性视网膜脱离术后视网膜相对于视网膜色素上皮（RPE）发生解剖位置移位的一种现象。

2010年由白神等人首次报道。随着眼底自发荧光（FAF）检查的普及，认识逐渐加深，并明确了视网膜相对于RPE的移位是导致视物变形和不等像症的原因。

即使术后视网膜在解剖上复位，如果黄斑部光感受器与RPE的对应关系发生偏移，视物变形、扭曲和不等像症仍会存在。这种偏位在眼底自发荧光上表现为高自发荧光线条（视网膜血管印迹，RVPs）。RVPs是视网膜血管在RPE上留下的色素分布“印迹”，其与当前视网膜血管的位置偏移被用作偏位的指标。

Q 孔源性视网膜脱离手术成功，为什么还会残留视物变形？

即使视网膜在解剖上复位，如果视网膜相对于RPE发生位置偏移（偏位），黄斑光感受器与RPE的对应关系就会紊乱，导致视物变形和不等像症残留。通过眼底自发荧光检查确认RVPs（高自发荧光线条），可以客观评估这种偏位。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

当术后视功能改善不充分时，可能出现以下症状。

视物变形症：直线看起来呈波浪状，物体形状扭曲。如果术后新出现或持续存在，应怀疑视网膜移位。
不等像视：左右眼看到的物体大小或形状不同。这是孔源性视网膜脱离复位术后常见的主诉之一。
视大视小症：物体看起来比实际大（视大症）或小（视小症）。由视网膜伸展、收缩或移位引起。
视力下降：可能因黄斑移位或合并病变（如黄斑前膜）导致视力下降。

临床所见

眼底自发荧光所见

高自发荧光线（RVPs）：眼底自发荧光检查可见与旧血管走行部位一致的高亮度线。与当前视网膜血管位置的差异反映了移位的程度。²⁾

RVPs的检测原理：短波长光（488nm）激发RPE中的脂褐质。脂褐质在视网膜血管正下方被遮蔽而呈低自发荧光，但当视网膜移位时，旧血管位置相对保留为高自发荧光。²⁾

眼底及形态所见

视网膜皱襞：术后有时可见视网膜表面细微皱褶。这是提示存在移位的征象之一。

黄斑前膜：在移位病例中合并频率高，是视力下降和视物变形的附加因素。

黄斑下液残留：术后早期可能残留少量黄斑下液。可能成为独立于移位的症状原因。

定量评估

M-CHARTS：用于视物变形的定量评估。通过点列的最小识别间隔（M-评分）量化变形程度。

PHP（优选超锐度视野计）：用于自动定量评估黄斑区视物变形的设备。

VR（视觉现实）技术：应用于不等像视定量评估的最新评估方法。

Q 什么是眼底自发荧光（FAF）检查？

眼底自发荧光检查是利用视网膜色素上皮（RPE）中脂褐质的自发荧光进行的一种非侵入性检查。使用短波长光（488nm）激发并拍摄RPE发出的荧光。²⁾ 在视网膜移位中，可观察到与旧血管走行一致的特征性高荧光线条（RVPs）。

3. 原因与风险因素

视网膜移位是孔源性视网膜脱离复位术后特有的现象，涉及多种因素。

主要风险因素

风险因素	内容
黄斑脱离型孔源性视网膜脱离	伴有黄斑脱离的病例
广泛脱离	累及一个象限以上的视网膜脱离
行PPV	实施玻璃体手术
气体填塞	使用膨胀气体的病例

黄斑脱离的孔源性视网膜脱离：黄斑部包含在脱离中的病例容易发生移位。这被认为是由于脱离过程中黄斑部光感受器与RPE的位置关系紊乱所致。
视网膜脱离范围≥1个象限：脱离范围越广，术后越容易发生移位。
PPV（经睫状体扁平部玻璃体切除术）：与巩膜扣带术相比，PPV后移位更常见。PPV常使用气体填塞，填塞的浮力和界面张力被认为参与其中。
气体填塞：使用SF6（六氟化硫）或C3F8（全氟丙烷）等膨胀气体。填塞的浮力和界面张力可能使视网膜相对于RPE滑动。³⁾

4. 诊断与检查方法

视网膜移位的诊断结合症状（视物变形、不等像视）和客观影像学检查进行。

主要检查：眼底自发荧光（FAF）

使用眼底自发荧光（采用绿色激光扫描激光检眼镜）检测高自发荧光线条（RVPs）是诊断的核心。²⁾

使用488nm短波长光激发RPE中的脂褐质进行成像。正常情况下，RPE上的血管投影区域呈低自发荧光。当视网膜移位时，RPE上残留的旧血管投影（RVPs）与当前视网膜血管位置出现偏移。这种偏移的方向和量对应于移位的方向和程度。²⁾

视物变形的定量评估

M-CHARTS：使用点阵进行视物变形定量评估的工具。M评分越高，变形越严重。
PHP（优先超锐度视野计）：自动定量中心视野内的视物变形。
VR（虚拟现实）法：新的不等像视评估技术。研究应用正在推进。

鉴别诊断

需要与表现为视物变形和不等像视的疾病进行鉴别。

鉴别疾病	鉴别要点
黄斑前膜	OCT确认
裂孔源性视网膜脱离再脱离	眼底及OCT确认
黄斑下液残留	OCT确认
PVR（增殖性玻璃体视网膜病变）	视网膜皱褶及牵引征象

黄斑前膜：OCT确认视网膜前膜。引起视物变形最常见的并发症之一。也可能合并偏位。
孔源性视网膜脱离再脱离：通过眼底检查和OCT确认有无脱离。
黄斑下液残留：术后早期可能残留少量SRF。通过眼底自发荧光检查偏移模式进行区分。
PVR（增生性玻璃体视网膜病变）：视网膜前和视网膜下增生膜引起的牵引性改变。通过OCT和眼底表现鉴别。

Q 如何区分黄斑前膜和视网膜偏移？

两者均可引起视物变形，但视网膜偏移在眼底自发荧光检查中表现为RVPs（高自发荧光线）的位置偏移。黄斑前膜在OCT上表现为视网膜前的高反射膜。两者可能合并存在，因此建议结合眼底自发荧光和OCT进行评估。

5. 标准治疗方法

目前尚无针对视网膜偏移本身的既定治疗方法。治疗策略取决于偏移程度和合并病变的有无。

观察随访

如果偏移轻微且对视功能影响较小，则以观察随访为主。术后随时间推移，部分病例可能期待自然改善。

并发症的治疗

如果偏移伴有合并病变，应考虑针对各自病变的治疗。

合并黄斑前膜：若视力下降和视物变形严重，可考虑玻璃体手术去除黄斑前膜。但需考虑手术本身的创伤。
黄斑下液残留：多数可自然吸收，若持续存在，需查找原因并考虑追加治疗。
合并PVR：对于增生膜牵引导致的视网膜变形，可能需要行PPV进行膜剥离。

6. 病理生理学与详细发病机制

填塞与视网膜移位

PPV气体填塞后的视网膜移位被认为是由填塞物质的物理作用引起的。

气体填塞的两个重要机制是界面张力和浮力。³⁾ 眼内气体压迫眼球后部的视网膜，同时在侧方和下方通过浮力向上抬起视网膜。这被理论化为导致视网膜相对于RPE滑动的机制。

膨胀气体的特性：SF6（六氟化硫）在注入后24小时内膨胀约2倍，并在2-3周内被吸收。C3F8（全氟丙烷）在72小时内膨胀约4倍，持续6-8周。空气持续数天。¹⁾ 在膨胀和吸收过程中，填塞界面的动态发生变化，在此期间可能发生视网膜移位。

硅油（SO）可实现长期填塞，但有报告称与气体相比，其在视网膜移位方面的效果较差。¹⁾ SO的物理性质（密度、界面张力）差异可能影响移位模式。

移位的方向与模式

视网膜移位主要容易发生下方移位。术后体位（俯卧位）和眼内气体的位置关系被认为影响移位方向。

通过计算机模拟分析，研究了填塞的物理作用与视网膜移位方向之间的关系。模拟有助于理解移位发生机制和改进手术技术。

眼底自发荧光所见的发生机制

视网膜血管在RPE上留下与氧气和代谢废物运输相关的细微结构影响。当视网膜移位时，RPE上残留对应旧血管位置的色素变化（RVPs），在眼底自发荧光上表现为高自发荧光线条。²⁾ 这一现象使得非侵入性检测孔源性视网膜脱离术后移位成为可能。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段的报告）

俯卧位对预防视网膜移位的效果

关于PPV后保持俯卧位（面朝下）可能减轻视网膜移位的研究正在进行中。有报告称严格俯卧位的组移位较少，但效果并不一致。建立最佳的术后体位指导方案仍是一个课题。

硅油与气体填充物及移位

正在进行研究比较填充材料的选择对视网膜移位发生率和程度的影响。¹⁾ 不同气体类型（空气、SF6、C3F8）和浓度对移位的影响也在探讨中。

利用VR技术评估不等像视

利用虚拟现实（VR）技术进行不等像视定量评估的方法正在开发中。它有望成为替代传统M-CHARTS和PHP的客观评估工具，并应用于视网膜移位的随访和治疗效果判定。

通过计算机模拟进行机制分析

利用计算机模拟分析填充物的物理作用与视网膜移位关系的研究正在推进。通过结合眼球形状、气体量和体位等变量的数值分析，有望定量理解移位发生机制并优化手术技术。

8. 参考文献

Shiraishi A, et al. Retinal displacement following rhegmatogenous retinal detachment repair. Ophthalmology. 2010.
Schmitz-Valckenberg S, et al. Fundus autofluorescence imaging: review and perspectives. Retina. 2008.
Hilton GF, et al. Perfluorocarbon gases in vitreous surgery. Ophthalmology. 1986.