Lệch võng mạc sau phẫu thuật tái gắn bong võng mạc do rách (retinal displacement following rhegmatogenous retinal detachment repair) là hiện tượng võng mạc bị dịch chuyển khỏi vị trí giải phẫu so với biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) sau phẫu thuật bong võng mạc do rách.
Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 2010 bởi Shiraga và cộng sự. Với sự phổ biến của xét nghiệm tự phát quang đáy mắt (FAF), nhận thức về tình trạng này tăng lên, và rõ ràng rằng sự dịch chuyển võng mạc so với RPE gây ra chứng nhìn méo và bất đồng hình ảnh.
Ngay cả khi võng mạc được tái gắn về mặt giải phẫu sau phẫu thuật, nếu sự tương ứng giữa các tế bào cảm quang ở hoàng điểm và RPE bị rối loạn, chứng nhìn méo, biến dạng và bất đồng hình ảnh có thể tồn tại. Sự lệch này có thể được hình dung như các đường tự phát quang cao (retinal vessel prints; RVPs) trên FAF. RVPs là “dấu ấn” phân bố sắc tố do các mạch máu võng mạc để lại trên RPE, và sự không khớp với các mạch máu hiện tại được sử dụng như một chỉ số lệch.
QTại sao chứng nhìn méo vẫn tồn tại mặc dù phẫu thuật bong võng mạc do rách thành công?
A
Ngay cả khi võng mạc được tái gắn về mặt giải phẫu, nếu võng mạc bị lệch so với RPE, sự tương ứng giữa các tế bào cảm quang ở hoàng điểm và RPE bị rối loạn, dẫn đến chứng nhìn méo và bất đồng hình ảnh tồn tại. Sự lệch này có thể được đánh giá khách quan bằng cách xác nhận RVPs (các đường tự phát quang cao) trên xét nghiệm tự phát quang đáy mắt.
Nếu cải thiện chức năng thị giác sau phẫu thuật không đầy đủ, có thể ghi nhận các triệu chứng sau.
Rối loạn thị giác (Metamorphopsia): tình trạng đường thẳng nhìn như gợn sóng, hình dạng vật thể bị méo mó. Nếu xuất hiện mới hoặc tồn tại sau phẫu thuật, nghi ngờ có sự lệch võng mạc.
Bất đồng hình ảnh (Aniseikonia): tình trạng kích thước hoặc hình dạng vật thể nhìn khác nhau giữa hai mắt. Đây là một trong những phàn nàn thường gặp sau phẫu thuật tái định vị bong võng mạc do rách.
Nhìn to/nhỏ (Macropsia/Micropsia): vật thể nhìn to hơn (nhìn to) hoặc nhỏ hơn (nhìn nhỏ) so với thực tế. Xảy ra do võng mạc bị kéo giãn, co lại hoặc lệch.
Giảm thị lực: có thể ghi nhận giảm thị lực do lệch hoàng điểm hoặc bệnh lý kèm theo (ví dụ màng trước võng mạc).
Đường tự huỳnh quang cao (RVPs): Xét nghiệm tự huỳnh quang đáy mắt cho thấy các đường sáng cao tương ứng với vị trí mạch máu cũ. Sự khác biệt so với vị trí mạch máu võng mạc hiện tại cho thấy mức độ lệch. 2)
Nguyên lý phát hiện RVPs: Ánh sáng bước sóng ngắn (488nm) kích thích lipofuscin trong biểu mô sắc tố võng mạc. Lipofuscin bị che khuất dưới mạch máu võng mạc nên có tự huỳnh quang thấp, nhưng khi võng mạc bị lệch, vị trí mạch máu cũ vẫn còn tự huỳnh quang cao tương đối. 2)
Hình ảnh đáy mắt và hình thái
Nếp gấp võng mạc: có thể ghi nhận các nếp gấp nhỏ trên bề mặt võng mạc sau phẫu thuật. Đây là một trong những dấu hiệu gợi ý sự hiện diện của lệch võng mạc.
Màng trước võng mạc: tần suất xuất hiện cao trong các trường hợp lệch, là yếu tố bổ sung gây giảm thị lực và rối loạn thị giác.
Dịch dưới võng mạc (SRF) tồn dư: một lượng nhỏ SRF có thể tồn tại trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật. Có thể gây ra các triệu chứng độc lập với lệch võng mạc.
Đánh giá định lượng
M-CHARTS: được sử dụng để đánh giá định lượng rối loạn thị giác. Mức độ rối loạn được đo bằng khoảng cách tối thiểu có thể phân biệt giữa các chấm (điểm M).
PHP (Máy đo thị trường ưu tiên siêu nhạy): Thiết bị đánh giá định lượng tự động biến dạng hoàng điểm.
Công nghệ VR (Thực tế ảo thị giác): Phương pháp đánh giá mới nhất được ứng dụng để đánh giá định lượng bất đồng hình ảnh.
QXét nghiệm tự huỳnh quang đáy mắt (FAF) là gì?
A
Xét nghiệm tự huỳnh quang đáy mắt là xét nghiệm không xâm lấn sử dụng tự huỳnh quang của lipofuscin trong biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Ánh sáng bước sóng ngắn (488 nm) được chiếu và chụp ảnh huỳnh quang phát ra từ RPE. 2) Trong lệch võng mạc, các đường tăng sáng (RVPs) tương ứng với đường đi mạch máu cũ được hiển thị đặc trưng.
Bong võng mạc do rách có hoàng điểm bị bong: Các trường hợp hoàng điểm nằm trong vùng bong dễ bị lệch hơn. Nguyên nhân được cho là do mối quan hệ giữa các tế bào cảm thụ ánh sáng ở hoàng điểm và biểu mô sắc tố võng mạc bị xáo trộn trong quá trình bong.
Diện tích bong võng mạc trên 1 góc phần tư: Diện tích bong càng rộng, xu hướng lệch sau phẫu thuật càng lớn.
Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana (PPV): Lệch thường gặp hơn sau PPV so với phẫu thuật độn củng mạc. Trong PPV, thường sử dụng chèn ép khí, và lực nổi cùng sức căng bề mặt của chèn ép được cho là có liên quan.
Chèn ép khí: Các loại khí giãn nở như SF6 (lưu huỳnh hexafluoride) và C3F8 (perfluoropropane) được sử dụng. Lực nổi và sức căng bề mặt của chèn ép có thể tác động theo hướng trượt võng mạc ra khỏi biểu mô sắc tố. 3)
Phát hiện các đường huỳnh quang tự phát cao (RVP) bằng huỳnh quang tự phát đáy mắt (sử dụng kính soi đáy mắt laser quét tương thích ánh sáng xanh lục) là trọng tâm của chẩn đoán. 2)
Hình ảnh thu được bằng cách kích thích lipofuscin trong biểu mô sắc tố võng mạc bằng ánh sáng bước sóng 488 nm. Bình thường, các vùng chiếu mạch máu trên biểu mô sắc tố có huỳnh quang tự phát thấp. Khi võng mạc bị lệch, có sự không khớp giữa các hình chiếu mạch máu cũ còn lại trên biểu mô sắc tố (RVP) và vị trí mạch máu võng mạc hiện tại. Hướng và mức độ không khớp này tương ứng với hướng và mức độ lệch. 2)
Bong võng mạc do rách tái phát: Khám đáy mắt và OCT để xác nhận có bong hay không.
Dịch dưới võng mạc tồn dư: Một lượng nhỏ SRF có thể tồn tại sớm sau phẫu thuật. Huỳnh quang tự phát đáy mắt cho thấy mô hình lệch để phân biệt.
PVR (Bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính): Thay đổi do co kéo bởi màng tăng sinh trước hoặc dưới võng mạc. Phân biệt bằng OCT và khám đáy mắt.
QLàm thế nào để phân biệt màng trước võng mạc và lệch võng mạc?
A
Cả hai đều gây rối loạn thị giác, nhưng lệch võng mạc được hiển thị đặc trưng trên huỳnh quang tự phát đáy mắt dưới dạng các đường huỳnh quang cao (RVP) bị lệch vị trí. Màng trước võng mạc được xác nhận bằng OCT như một màng phản xạ cao trước võng mạc. Cả hai có thể xảy ra đồng thời, vì vậy nên kết hợp huỳnh quang tự phát đáy mắt và OCT để đánh giá.
Hiện tại chưa có phương pháp điều trị xác định cho riêng lệch võng mạc. Kế hoạch điều trị được xác định dựa trên mức độ lệch và sự hiện diện của bệnh lý kèm theo.
Nếu có bệnh lý kèm theo liên quan đến lệch, hãy xem xét điều trị cho từng bệnh.
Trường hợp có màng trước võng mạc: Nếu giảm thị lực và rối loạn thị giác nặng, hãy xem xét loại bỏ màng trước võng mạc bằng phẫu thuật cắt dịch kính. Tuy nhiên, cần cân nhắc mức độ xâm lấn của phẫu thuật.
Dịch dưới võng mạc tồn dư: Hầu hết tự hấp thu, nhưng nếu kéo dài, hãy tìm nguyên nhân và xem xét điều trị bổ sung.
Trường hợp có PVR: Nếu có biến dạng võng mạc do co kéo màng tăng sinh, có thể cần bóc màng bằng PPV.
Lệch võng mạc sau chèn khí trong PPV được cho là do tác động vật lý của vật liệu chèn.
Hai cơ chế quan trọng của chèn khí là sức căng bề mặt và lực nổi. 3) Khí nội nhãn ép lên võng mạc đối diện với phần sau của mắt, trong khi ở bên và phía dưới, lực nổi tác động nâng võng mạc lên. Điều này được lý thuyết hóa như một cơ chế gây trượt võng mạc so với RPE.
Đặc tính của khí giãn nở: SF6 (lưu huỳnh hexafluoride) giãn nở khoảng 2 lần trong 24 giờ sau khi tiêm và được hấp thụ trong 2-3 tuần. C3F8 (perfluoropropane) giãn nở khoảng 4 lần trong 72 giờ và tồn tại 6-8 tuần. Không khí tồn tại vài ngày. 1) Động lực của bề mặt chèn thay đổi trong quá trình giãn nở và hấp thụ, và lệch võng mạc được cho là xảy ra trong giai đoạn này.
Dầu silicone (SO) cho phép chèn lâu dài, nhưng có báo cáo rằng kết quả của nó đối với lệch võng mạc kém hơn so với khí. 1) Sự khác biệt về tính chất vật lý của SO (mật độ, sức căng bề mặt) có thể ảnh hưởng đến kiểu lệch.
Lệch võng mạc thường xảy ra dưới dạng lệch phía dưới. Tư thế cơ thể sau phẫu thuật (nằm sấp) và vị trí khí nội nhãn được cho là ảnh hưởng đến hướng lệch.
Mối quan hệ giữa tác động vật lý của chèn và hướng lệch võng mạc đã được nghiên cứu bằng mô phỏng máy tính. Mô phỏng góp phần hiểu cơ chế lệch và cải thiện kỹ thuật phẫu thuật.
Cơ chế hình thành các dấu hiệu tự huỳnh quang đáy mắt
Các mạch máu võng mạc để lại các ảnh hưởng cấu trúc tinh tế trên RPE liên quan đến vận chuyển oxy và chất thải trao đổi chất. Khi võng mạc bị lệch, các thay đổi sắc tố (RVP) tương ứng với vị trí mạch cũ vẫn còn trên RPE và xuất hiện dưới dạng các đường tự huỳnh quang cao trên ảnh tự huỳnh quang đáy mắt. 2) Hiện tượng này cho phép phát hiện không xâm lấn lệch sau phẫu thuật bong võng mạc do rách.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Nghiên cứu đang được tiến hành về khả năng duy trì tư thế nằm sấp sau phẫu thuật cắt dịch kính giúp giảm lệch võng mạc. Có báo cáo cho thấy nhóm tuân thủ nghiêm ngặt tư thế nằm sấp có ít lệch hơn, nhưng hiệu quả không nhất quán. Việc thiết lập một quy trình hướng dẫn tư thế sau phẫu thuật tối ưu vẫn là một thách thức.
Các nghiên cứu đang được thực hiện để so sánh ảnh hưởng của việc lựa chọn vật liệu chèn ép lên tỷ lệ và mức độ lệch võng mạc. 1) Ảnh hưởng của loại khí (không khí, SF6, C3F8) và nồng độ khác nhau lên lệch võng mạc cũng đang được xem xét.
Việc phát triển phương pháp đánh giá định lượng dị hình thị giác bằng công nghệ Thực tế Ảo đang được tiến hành. Được kỳ vọng là công cụ đánh giá khách quan thay thế cho M-CHARTS và PHP truyền thống, và có thể được ứng dụng trong theo dõi lệch võng mạc và đánh giá hiệu quả điều trị.
Nghiên cứu đang được tiến hành để phân tích mối quan hệ giữa tác động vật lý của chèn ép và lệch võng mạc bằng mô phỏng máy tính. Thông qua phân tích số kết hợp các biến số như hình dạng nhãn cầu, lượng khí và tư thế, hy vọng sẽ hiểu được định lượng cơ chế phát sinh lệch và tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật.
