裂孔性視網膜剝離復位術後視網膜偏移

一目瞭然的要點

1. 裂孔源性視網膜剝離復位術後的視網膜偏位

裂孔源性視網膜剝離復位術後的視網膜偏位是指裂孔源性視網膜剝離術後，視網膜相對於視網膜色素上皮（RPE）發生解剖位置移位的一種現象。

2010年由白神等人首次報告。隨著眼底自發螢光（FAF）檢查的普及，認識逐漸加深，並明確了視網膜相對於RPE的移位是導致變視症和不等像視症的原因。

即使術後視網膜在解剖上復位，如果黃斑部光感受器與RPE的對應關係發生偏移，變視、扭曲和不等像視症仍會存在。這種偏位在眼底自發螢光上表現為高自發螢光線條（視網膜血管印跡，RVPs）。RVPs是視網膜血管在RPE上留下的色素分佈「印跡」，其與當前視網膜血管的位置偏移被用作偏位的指標。

Q 裂孔源性視網膜剝離手術成功，為什麼還會殘留變視症？

即使視網膜在解剖上復位，如果視網膜相對於RPE發生位置偏移（偏位），黃斑光感受器與RPE的對應關係就會紊亂，導致變視症和不等像視症殘留。通過眼底自發螢光檢查確認RVPs（高自發螢光線條），可以客觀評估這種偏位。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

當術後視功能改善不充分時，可能出現以下症狀。

變視症：直線看起來呈波浪狀，物體形狀扭曲。如果術後新出現或持續存在，應懷疑視網膜移位。
不等像視：左右眼看到的物體大小或形狀不同。這是裂孔源性視網膜剝離復位術後常見的主訴之一。
視大視小症：物體看起來比實際大（視大症）或小（視小症）。由視網膜伸展、收縮或移位引起。
視力下降：可能因黃斑部移位或合併病變（如黃斑前膜）導致視力下降。

臨床所見

眼底自發螢光所見

高自發螢光線（RVPs）：眼底自發螢光檢查可見與舊血管走行部位一致的高亮度線。與當前視網膜血管位置的差異反映了移位的程度。²⁾

RVPs的檢測原理：短波長光（488nm）激發RPE中的脂褐質。脂褐質在視網膜血管正下方被遮蔽而呈低自發螢光，但當視網膜移位時，舊血管位置相對保留為高自發螢光。²⁾

眼底及形態所見

視網膜皺襞：術後有時可見視網膜表面細微皺褶。這是提示存在移位的徵象之一。

黃斑前膜：在移位病例中合併頻率高，是視力下降和變視症的附加因素。

黃斑下液殘留：術後早期可能殘留少量黃斑下液。可能成為獨立於移位的症狀原因。

定量評估

M-CHARTS：用於變視症的定量評估。通過點列的最小識別間隔（M-評分）量化變形程度。

PHP（優選超銳度視野計）：用於自動定量評估黃斑部變形視的裝置。

VR（視覺實境）技術：應用於不等像視定量評估的最新評估方法。

Q 什麼是眼底自發螢光（FAF）檢查？

眼底自發螢光檢查是利用視網膜色素上皮（RPE）中脂褐質的自發螢光進行的一種非侵入性檢查。使用短波長光（488nm）激發並拍攝RPE發出的螢光。²⁾ 在視網膜偏移中，可觀察到與舊血管走行一致的特徵性高螢光線條（RVPs）。

3. 原因與風險因素

視網膜偏移是裂孔性視網膜剝離復位術後特有的現象，涉及多種因素。

主要風險因素

風險因子	內容
黃斑剝離型裂孔性視網膜剝離	伴有黃斑剝離的病例
廣泛剝離	累及一個象限以上的視網膜剝離
行PPV	實施玻璃體手術
氣體填充	使用膨脹氣體的病例

黃斑部剝離的裂孔性視網膜剝離：黃斑部包含在剝離中的病例容易發生偏移。這被認為是由於剝離過程中黃斑部光感受器與RPE的位置關係紊亂所致。
視網膜剝離範圍≥1個象限：剝離範圍越廣，術後越容易發生偏移。
PPV（經睫狀體扁平部玻璃體切除術）：與鞏膜扣帶術相比，PPV後偏移更常見。PPV常使用氣體填充，填充的浮力和界面張力被認為參與其中。
氣體填充：使用SF6（六氟化硫）或C3F8（全氟丙烷）等膨脹氣體。填充的浮力和界面張力可能使視網膜相對於RPE滑動。³⁾

4. 診斷與檢查方法

視網膜偏移的診斷結合症狀（變視症、不等像視）和客觀影像學檢查進行。

主要檢查：眼底自發螢光（FAF）

使用眼底自發螢光（採用綠色雷射掃描雷射檢眼鏡）檢測高自發螢光線條（RVPs）是診斷的核心。²⁾

使用488nm短波長光激發RPE中的脂褐質進行成像。正常情況下，RPE上的血管投影區域呈低自發螢光。當視網膜偏移時，RPE上殘留的舊血管投影（RVPs）與當前視網膜血管位置出現偏移。這種偏移的方向和量對應於偏移的方向和程度。²⁾

變視症的定量評估

M-CHARTS：使用點陣進行變視症定量評估的工具。M評分越高，變形越嚴重。
PHP（優先超銳度視野計）：自動定量中心視野內的視物變形。
VR（虛擬實境）法：新的不等像視評估技術。研究應用正在進展中。

鑑別診斷

需要與表現為視物變形和不等像視的疾病進行鑑別。

鑑別疾病	鑑別要點
黃斑前膜	OCT確認
裂孔源性視網膜剝離再剝離	眼底及OCT確認
黃斑下液殘留	OCT確認
PVR（增殖性玻璃體視網膜病變）	視網膜皺褶及牽引徵象

黃斑前膜：OCT確認視網膜前膜。引起視物變形最常見的併發症之一。也可能合併偏位。
裂孔性視網膜剝離再剝離：透過眼底檢查及OCT確認有無剝離。
黃斑下液殘留：術後早期可能殘留少量SRF。透過眼底自體螢光檢查偏移模式來區分。
PVR（增殖性玻璃體視網膜病變）：視網膜前及視網膜下增殖膜引起的牽引性變化。透過OCT及眼底所見鑑別。

Q 如何區分黃斑前膜與視網膜偏移？

兩者皆可引起視物變形，但視網膜偏移在眼底自體螢光檢查中表現為RVPs（高自體螢光線）的位置偏移。黃斑前膜在OCT上表現為視網膜前的高反射膜。兩者可能合併存在，因此建議結合眼底自體螢光與OCT進行評估。

5. 標準治療方法

目前尚無針對視網膜偏移本身的既定治療方法。治療策略取決於偏移程度及有無合併病變。

觀察追蹤

若偏移輕微且對視功能影響較小，則以觀察追蹤為基本原則。術後隨著時間經過，部分病例可能期待自然改善。

併發症的治療

若偏移伴有合併病變，應考慮針對各病變的治療。

合併黃斑前膜：若視力下降及視物變形嚴重，可考慮玻璃體手術移除黃斑前膜。但需考量手術本身的侵襲性。
黃斑下液殘留：多數可自然吸收，若持續存在，需查找原因並考慮追加治療。
合併PVR：對於增殖膜牽引導致的視網膜變形，可能需要進行PPV進行膜剝離。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

填充與視網膜偏移

PPV氣體填充後的視網膜偏移被認為是由填充物質的物理作用引起。

氣體填充的兩個重要機制是界面張力和浮力。³⁾ 眼內氣體壓迫眼球後部的視網膜，同時在側方和下方透過浮力向上抬起視網膜。這被理論化為導致視網膜相對於RPE滑動的機制。

膨脹氣體的特性：SF6（六氟化硫）在注入後24小時內膨脹約2倍，並在2-3週內被吸收。C3F8（全氟丙烷）在72小時內膨脹約4倍，持續6-8週。空氣持續數天。¹⁾ 在膨脹和吸收過程中，填充界面的動態發生變化，在此期間可能發生視網膜偏移。

矽油（SO）可實現長期填充，但有報告指出與氣體相比，其在視網膜偏移方面的效果較差。¹⁾ SO的物理性質（密度、界面張力）差異可能影響偏移模式。

偏移的方向與模式

視網膜偏移主要容易發生下方偏移。術後體位（俯臥）和眼內氣體的位置關係被認為影響偏移方向。

透過電腦模擬分析，研究了填充的物理作用與視網膜偏移方向之間的關係。模擬有助於理解偏移發生機制和改進手術技術。

眼底自發螢光所見的發生機轉

視網膜血管在RPE上留下與氧氣和代謝廢物運輸相關的細微結構影響。當視網膜偏移時，RPE上殘留對應舊血管位置的色素變化（RVPs），在眼底自發螢光上表現為高自發螢光線條。²⁾ 此現象使得非侵入性檢測裂孔性視網膜剝離術後偏移成為可能。

7. 最新研究與未來展望（研究階段的報告）

俯臥姿勢對預防視網膜偏移的效果

關於PPV後保持俯臥（面朝下）姿勢可能減輕視網膜偏移的研究正在進行中。有報告指出嚴格俯臥的組別偏移較少，但效果並不一致。建立最佳的術後姿勢指導方案仍是一項挑戰。

矽油與氣體填充物及偏移

正在進行研究比較填充材料選擇對視網膜偏移發生率和程度的影響。¹⁾ 不同氣體類型（空氣、SF6、C3F8）和濃度對偏移的影響也在探討中。

利用VR技術評估不等像視

利用虛擬實境（VR）技術進行不等像視定量評估的方法正在開發中。它有望成為替代傳統M-CHARTS和PHP的客觀評估工具，並應用於視網膜偏移的追蹤和治療效果判定。

透過電腦模擬進行機制分析

利用電腦模擬分析填充物的物理作用與視網膜偏移關係的研究正在推進。透過結合眼球形狀、氣體量和姿勢等變數的數值分析，有望定量理解偏移發生機制並優化手術技術。

8. 參考文獻

Shiraishi A, et al. Retinal displacement following rhegmatogenous retinal detachment repair. Ophthalmology. 2010.
Schmitz-Valckenberg S, et al. Fundus autofluorescence imaging: review and perspectives. Retina. 2008.
Hilton GF, et al. Perfluorocarbon gases in vitreous surgery. Ophthalmology. 1986.