Смещение сетчатки после хирургического восстановления регматогенной отслойки сетчатки (retinal displacement following rhegmatogenous retinal detachment repair) — это явление, при котором после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки сетчатка смещается относительно анатомического положения на пигментном эпителии сетчатки (RPE).
Впервые описано Сирагами и соавт. в 2010 году. С распространением исследования аутофлуоресценции глазного дна (FAF) стало понятно, что смещение сетчатки относительно RPE вызывает метаморфопсии и анизейконию.
Даже если после операции сетчатка анатомически прилегает, смещение соответствия между фоторецепторами макулы и пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) может привести к сохраняющейся метаморфопсии, искажению зрения и анизейконии. Это смещение визуализируется в виде линий высокой аутофлуоресценции на аутофлуоресценции глазного дна (отпечатки сосудов сетчатки; RVPs). RVPs представляют собой «отпечатки» распределения пигмента, оставленные сосудами сетчатки на ПЭС, и используются как показатель смещения относительно текущих сосудов сетчатки.
QПочему после успешной операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки сохраняется метаморфопсия?
A
Даже если сетчатка анатомически прилегает, при смещении сетчатки относительно ПЭС нарушается соответствие между фоторецепторами макулы и ПЭС, что приводит к сохраняющейся метаморфопсии и анизейконии. Объективно оценить это смещение можно с помощью аутофлуоресценции глазного дна, выявляя RVPs (линии высокой аутофлуоресценции).
При недостаточном улучшении зрительных функций после операции наблюдаются следующие симптомы.
Метаморфопсия: прямые линии выглядят волнистыми, форма предметов искажена. При появлении или сохранении после операции следует заподозрить смещение.
Анизейкония: различие в восприятии размера и формы предметов между правым и левым глазом. Является одной из частых жалоб после хирургии регматогенной отслойки сетчатки.
Метаморфопсии (микропсия и макропсия): предметы кажутся больше (макропсия) или меньше (микропсия) реальных. Возникают вследствие растяжения, сокращения или смещения сетчатки.
Снижение остроты зрения: может наблюдаться из-за смещения макулы или сопутствующих заболеваний (например, эпиретинальной мембраны).
Линии высокой аутофлуоресценции (РВП): при исследовании аутофлуоресценции глазного дна выявляются яркие линии, соответствующие расположению старых сосудов. Расхождение с текущим положением сосудов сетчатки указывает на степень смещения. 2)
Принцип обнаружения РВП: коротковолновый свет (488 нм) возбуждает липофусцин в РПЭ. Липофусцин экранируется под сосудами сетчатки, поэтому там наблюдается низкая аутофлуоресценция, но при смещении сетчатки старые участки сосудов остаются относительно гиперавтофлуоресцентными. 2)
Данные офтальмоскопии и морфологии
Складки сетчатки: после операции могут наблюдаться мелкие складки на поверхности сетчатки. Это один из признаков, указывающих на наличие смещения.
Эпиретинальная мембрана: часто сопутствует смещению, является дополнительным фактором снижения остроты зрения и метаморфопсий.
Остаточная субретинальная жидкость (СРЖ): в раннем послеоперационном периоде может сохраняться небольшое количество СРЖ. Может быть причиной симптомов, независимых от смещения.
Количественная оценка
M-CHARTS: используются для количественной оценки метаморфопсий. Минимальное расстояние различения ряда точек (M-балл) позволяет численно выразить степень искажения.
PHP (предпочтительный периметр гиперостроты): устройство для автоматической количественной оценки макулярной деформации.
Технология VR (виртуальной реальности): современный метод оценки, применяемый для количественного определения анизейконии.
QЧто такое исследование аутофлуоресценции глазного дна (ФАФ)?
A
Исследование аутофлуоресценции глазного дна — это неинвазивный метод, использующий аутофлуоресценцию липофусцина, содержащегося в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС). Облучение коротковолновым светом (488 нм) позволяет зафиксировать флуоресценцию, исходящую от ПЭС. 2) При смещении сетчатки характерно выявление ярких линий (RVPs), соответствующих старому расположению сосудов.
Отслойка сетчатки на площади более одного квадранта
Проведение ППВ
Выполнение витрэктомии
Газовая тампонада
Использование расширяющегося газа
Макула-off регматогенная отслойка сетчатки: случаи, когда макула вовлечена в отслойку, более склонны к смещению. Считается, что это связано с нарушением пространственного соотношения между фоторецепторами макулы и пигментным эпителием сетчатки во время отслойки.
Площадь отслойки сетчатки более одного квадранта: чем больше площадь отслойки, тем выше вероятность послеоперационного смещения.
ППВ (парс плана витрэктомия): после ППВ смещение наблюдается чаще, чем после пломбирования склеры. При ППВ часто используется газовая тампонада, и считается, что подъемная сила и поверхностное натяжение тампонады играют роль.
Газовая тампонада: используются расширяющиеся газы, такие как SF6 (гексафторид серы) или C3F8 (перфторпропан). Подъемная сила и поверхностное натяжение тампонады могут действовать в направлении смещения сетчатки относительно пигментного эпителия. 3)
Обнаружение линий высокой аутофлуоресценции (RVPs) с помощью аутофлуоресценции глазного дна (с использованием сканирующего лазерного офтальмоскопа с зеленым лазером) является основой диагностики. 2)
Съемка проводится с возбуждением липофусцина пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) коротковолновым светом 488 нм. В норме проекции сосудов на ПЭС выглядят как участки низкой аутофлуоресценции. При смещении сетчатки старые проекции сосудов (RVPs), оставшиеся на ПЭС, и текущее положение сосудов сетчатки отображаются со смещением. Направление и величина этого смещения соответствуют направлению и степени смещения. 2)
Необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися метаморфопсией и анизейконией.
Дифференцируемое заболевание
Ключевые признаки дифференциации
Эпиретинальная мембрана
Подтверждение на ОКТ
Рецидив регматогенной отслойки сетчатки
Подтверждение при офтальмоскопии и ОКТ
Остаточная субфовеолярная жидкость
Подтверждение на ОКТ
ПВР (пролиферативная витреоретинопатия)
Складки сетчатки, признаки тракции
Эпиретинальная мембрана: на ОКТ видна преретинальная мембрана. Одно из наиболее частых осложнений, вызывающих метаморфопсии. Может сочетаться с эктопией.
Рецидив регматогенной отслойки сетчатки: офтальмоскопия и ОКТ для确认 наличия отслойки.
Остаточная субретинальная жидкость: небольшое количество СРЖ может сохраняться в раннем послеоперационном периоде. Для дифференциации проверяют паттерн смещения с помощью аутофлуоресценции глазного дна.
ПВР (пролиферативная витреоретинопатия): тракционные изменения из-за пре- и субретинальных пролиферативных мембран. Дифференцируют с помощью ОКТ и осмотра глазного дна.
QКак отличить эпиретинальную мембрану от ретинального смещения?
A
Оба состояния вызывают метаморфопсии, но ретинальное смещение характерно проявляется на аутофлуоресценции глазного дна как смещение RVPs (линии высокой аутофлуоресценции). Эпиретинальная мембрана видна на ОКТ как гиперрефлективная мембрана перед сетчаткой. Поскольку они могут сочетаться, рекомендуется комбинированная оценка с помощью аутофлуоресценции глазного дна и ОКТ.
В настоящее время не существует установленного метода лечения самого ретинального смещения. Тактика лечения определяется степенью смещения и наличием сопутствующих заболеваний.
При легком смещении с незначительным влиянием на зрительные функции основой является наблюдение. В некоторых случаях со временем возможно спонтанное улучшение.
При наличии сопутствующих заболеваний, связанных со смещением, следует рассмотреть соответствующее лечение.
Случаи с эпиретинальной мембраной: при выраженном снижении остроты зрения и метаморфопсиях рассматривается удаление эпиретинальной мембраны с помощью витрэктомии. Однако необходимо учитывать инвазивность самой операции.
Остаточная субретинальная жидкость: в большинстве случаев рассасывается самостоятельно, но при персистенции требуется поиск причины и дополнительное лечение.
Случаи с ПВР: при деформации сетчатки из-за тракции пролиферативных мембран может потребоваться удаление мембран с помощью ППВ.
Считается, что смещение сетчатки после газовой тампонады ППВ вызывается физическим воздействием тампонирующего вещества.
В механизме газовой тампонады важны два фактора: поверхностное натяжение и выталкивающая сила. 3) Внутриглазной газ прижимает сетчатку, обращенную к задней части глаза, в то время как с боков и снизу выталкивающая сила действует в направлении подъема сетчатки. Теоретически это вызывает скольжение сетчатки относительно ПЭС.
Свойства расширяющихся газов: SF6 (гексафторид серы) расширяется примерно в 2 раза через 24 часа после инъекции и абсорбируется в течение 2–3 недель. C3F8 (перфторпропан) расширяется примерно в 4 раза через 72 часа и сохраняется в течение 6–8 недель. Воздух сохраняется в течение нескольких дней. 1) В процессе расширения и абсорбции динамика границы тампонады изменяется, и считается, что смещение сетчатки происходит в этот период.
Силиконовое масло (SO) обеспечивает длительную тампонаду, но сообщается, что оно уступает газу по результатам смещения сетчатки. 1) Различия в физических свойствах SO (плотность, поверхностное натяжение) могут влиять на характер смещения.
Считается, что смещение сетчатки чаще происходит в нижнем направлении. Положение тела после операции (лежа на животе) и расположение газа внутри глаза, как полагают, влияют на направление смещения.
С помощью компьютерного моделирования изучается взаимосвязь между физическим воздействием тампонады и направлением смещения сетчатки. Моделирование способствует пониманию механизма возникновения смещения и улучшению хирургической техники.
Механизм формирования картины аутофлюоресценции глазного дна
Сосуды сетчатки оставляют тонкие структурные следы на пигментном эпителии сетчатки (ПЭС), связанные с переносом кислорода и продуктов обмена. При смещении сетчатки на ПЭС остаются пигментные изменения (RVPs), соответствующие старым положениям сосудов, которые визуализируются в виде линий повышенной аутофлюоресценции на аутофлюоресценции глазного дна. 2) Это явление позволяет неинвазивно выявлять смещение сетчатки после операции по поводу регматогенной отслойки сетчатки.
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Исследуется возможность того, что поддержание положения лежа на животе (вентральное положение) после ПВХ может уменьшить смещение сетчатки. В то время как некоторые сообщения указывают на меньшее смещение в группе, строго соблюдавшей положение лежа на животе, эффект не является постоянным. Установление оптимального протокола послеоперационных инструкций по положению тела остается проблемой.
Силиконовое масло против газовой тампонады и смещение
Проводятся исследования, сравнивающие влияние выбора материала для тампонады на частоту и степень смещения сетчатки. 1) Также изучается влияние типа газа (воздух, SF6, C3F8) и его концентрации на смещение.
Разрабатывается метод количественной оценки анизейконии с использованием технологии виртуальной реальности (VR). Ожидается, что он станет объективным инструментом оценки, заменяющим традиционные M-CHARTS и PHP, и найдет применение в наблюдении за смещением сетчатки и оценке эффективности лечения.
Анализ механизмов с помощью компьютерного моделирования
Проводятся исследования, анализирующие с помощью компьютерного моделирования взаимосвязь между физическим воздействием тампонады и смещением сетчатки. Численный анализ с комбинацией переменных формы глазного яблока, объема газа и положения тела позволяет ожидать количественного понимания механизма возникновения смещения и оптимизации хирургической техники.
