Es wurde erstmals 2010 von Shirakami et al. beschrieben. Mit der Verbreitung der Fundus-Autofluoreszenz (FAF) wurde erkannt, dass die Verschiebung der Netzhaut relativ zum RPEMetamorphopsie und Aniseikonie verursacht.
Auch wenn die Netzhaut nach der Operation anatomisch wieder anliegt, kann eine Verschiebung der korrespondierenden Beziehung zwischen den Photorezeptoren der Makula und dem RPE zu Metamorphopsie, Verzerrung und Aniseikonie führen. Diese Verschiebung wird als hyperautofluoreszierende Linie (retinale Gefäßabdrücke; RVPs) in der Fundusautofluoreszenz sichtbar. RVPs sind „Abdrücke“ der Pigmentverteilung, die die Netzhautgefäße auf dem RPE hinterlassen haben, und die Positionsabweichung von den aktuellen Netzhautgefäßen wird als Indikator für die Verschiebung verwendet.
QWarum bleibt eine Metamorphopsie bestehen, obwohl die Operation einer rhegmatogenen Netzhautablösung erfolgreich war?
A
Auch wenn die Netzhaut anatomisch wieder anliegt, kann eine Verschiebung der Netzhaut relativ zum RPE die korrespondierende Beziehung zwischen den Photorezeptoren der Makula und dem RPE stören, was zu persistierender Metamorphopsie und Aniseikonie führt. Durch den Nachweis von RVPs (hyperautofluoreszierende Linien) in der Fundusautofluoreszenz kann diese Verschiebung objektiv beurteilt werden.
Bei unzureichender Verbesserung der Sehfunktion nach der Operation können folgende Symptome auftreten.
Metamorphopsie: Gerade Linien erscheinen wellig, Gegenstände erscheinen verzerrt. Wenn dies postoperativ neu auftritt oder bestehen bleibt, ist eine Beteiligung der Verschiebung zu vermuten.
Aniseikonie: Unterschiedliche Wahrnehmung von Größe und Form von Gegenständen zwischen beiden Augen. Dies ist eine der häufigsten Beschwerden nach einer Operation einer rhegmatogenen Netzhautablösung.
Makropsie und Mikropsie: Gegenstände erscheinen größer (Makropsie) oder kleiner (Mikropsie) als in Wirklichkeit. Dies tritt aufgrund von Dehnung, Kontraktion oder Verschiebung der Netzhaut auf.
Sehverschlechterung: Eine Verschlechterung des Sehvermögens kann durch eine Verschiebung der Makula oder begleitende Erkrankungen (z. B. epiretinale Membran) verursacht werden.
Hyperautofluoreszente Linien (RVPs): In der Fundus-Autofluoreszenz-Untersuchung zeigen sich hyperautofluoreszente Linien, die mit dem Verlauf der alten Blutgefäße übereinstimmen. Die Abweichung von der aktuellen Position der Netzhautgefäße gibt den Grad der Verschiebung an. 2)
Nachweisprinzip der RVPs: Kurzwelliges Licht (488 nm) regt Lipofuszin im RPE an. Lipofuszin wird direkt unter den Netzhautgefäßen abgeschirmt, sodass es eine geringe Autofluoreszenz aufweist. Wenn sich die Netzhaut verschiebt, bleibt die alte Gefäßposition als relativ hyperautofluoreszenter Bereich erhalten. 2)
Fundus- und morphologische Befunde
Netzhautfalten: Nach einer Operation können feine Falten auf der Netzhautoberfläche auftreten. Dies ist ein Hinweis auf das Vorliegen einer Verschiebung.
Epiretinale Gliose: Bei Fällen mit Verschiebung tritt sie häufig auf und ist ein zusätzlicher Faktor für Sehverschlechterung und Metamorphopsie.
Verbleibende subretinale Flüssigkeit (SRF): In der frühen postoperativen Phase kann eine geringe Menge SRF verbleiben. Sie kann unabhängig von der Verschiebung Symptome verursachen.
Quantitative Bewertung
M-CHARTS: Wird zur quantitativen Bewertung von Metamorphopsie verwendet. Der minimale Unterscheidungsabstand von Punktreihen (M-Score) quantifiziert das Ausmaß der Verzerrung.
PHP (Präferierter Hyperakuitäts-Perimeter): Ein Gerät zur automatischen quantitativen Bewertung von Metamorphopsie im Makulabereich.
VR-Technologie (visuelle VR): Eine moderne Bewertungsmethode, die zur quantitativen Beurteilung von Aniseikonie eingesetzt wird.
QWas ist die Fundus-Autofluoreszenz (FAF)-Untersuchung?
A
Die Fundus-Autofluoreszenz-Untersuchung ist eine nicht-invasive Methode, die die Autofluoreszenz von Lipofuszin im retinalen Pigmentepithel (RPE) nutzt. Dabei wird kurzwelliges Licht (488 nm) eingestrahlt und die vom RPE emittierte Fluoreszenz aufgenommen. 2) Bei Netzhautverschiebung zeigen sich charakteristisch hyperfluoreszente Linien (RVPs) entlang des ehemaligen Gefäßverlaufs.
Die Netzhautverschiebung ist ein spezifisches Phänomen nach der Operation einer rhegmatogenen Netzhautablösung und wird durch mehrere Faktoren beeinflusst.
Makula-off rhegmatogene Netzhautablösung: Fälle, bei denen die Makula in die Ablösung einbezogen ist, neigen zu Verschiebungen. Dies wird darauf zurückgeführt, dass die räumliche Beziehung zwischen den Photorezeptoren der Makula und dem RPE während der Ablösung gestört wird.
Ausdehnung der Netzhautablösung über einen Quadranten hinaus: Je größer die Ablösungsfläche, desto häufiger treten postoperative Verschiebungen auf.
PPV (Pars-plana-Vitrektomie): Im Vergleich zur Buckelchirurgie treten nach PPV häufiger Verschiebungen auf. Bei PPV wird häufig eine Gastamponade verwendet, und es wird angenommen, dass die Auftriebskraft und Grenzflächenspannung der Tamponade eine Rolle spielen.
Gastamponade: Es werden Expansionsgase wie SF6 (Schwefelhexafluorid) oder C3F8 (Perfluorpropan) verwendet. Die Auftriebskraft und Grenzflächenspannung der Tamponade könnten die Netzhaut in eine Richtung verschieben, die sie vom RPE weggleiten lässt. 3)
Der Nachweis von hyperautofluoreszenten Linien (RVPs) mittels Fundus-Autofluoreszenz (unter Verwendung eines grünen Laser-Scanning-Laser-Ophthalmoskops) steht im Mittelpunkt der Diagnose. 2)
Die Aufnahme erfolgt durch Anregung von Lipofuszin im RPE mit 488 nm kurzwelligem Licht. Normalerweise erscheinen Gefäßprojektionen auf dem RPE hypoautofluoreszent. Bei einer Netzhautverschiebung kommt es zu einer Diskrepanz zwischen den alten Gefäßprojektionen (RVPs), die auf dem RPE verbleiben, und der aktuellen Position der Netzhautgefäße. Die Richtung und das Ausmaß dieser Verschiebung entsprechen der Richtung und dem Grad der Netzhautverschiebung. 2)
Epiretinale Membran: OCT zeigt präretinale Membran. Eine der häufigsten Komplikationen, die Metamorphopsie verursacht. Kann auch mit einer Verschiebung einhergehen.
Restflüssigkeit unter der Makula: In der frühen postoperativen Phase kann eine geringe Menge SRF verbleiben. Unterscheidung durch Überprüfung des Verschiebungsmusters mittels Fundusautofluoreszenz.
PVR (proliferative Vitreoretinopathie): Traktionsveränderungen durch epiretinale und subretinale proliferative Membranen. Differenzierung mittels OCT und Fundusbefund.
QWie unterscheidet man eine epiretinale Gliose von einer Netzhautverschiebung?
A
Beide können Metamorphopsien verursachen, aber die Netzhautverschiebung zeigt sich charakteristisch in der Fundusautofluoreszenz als Positionsverschiebung von RVPs (hyperautofluoreszente Linien). Die epiretinale Gliose wird im OCT als hyperreflektive Membran vor der Netzhaut bestätigt. Da beide auch gemeinsam auftreten können, ist eine kombinierte Beurteilung mit Fundusautofluoreszenz und OCT empfehlenswert.
Derzeit gibt es keine etablierte Behandlung für die Netzhautverschiebung selbst. Die Therapiestrategie richtet sich nach dem Ausmaß der Verschiebung und dem Vorliegen von Begleiterkrankungen.
Bei geringer Verschiebung und geringer Beeinträchtigung der Sehfunktion ist die Beobachtung die Grundlage. In einigen Fällen kann im Laufe der Zeit eine spontane Besserung erwartet werden.
Wenn begleitende Erkrankungen aufgrund der Deviation vorliegen, sollte eine Behandlung für jede einzelne in Betracht gezogen werden.
Bei epiretinaler Gliose: Bei schwerer Sehverschlechterung und Metamorphopsie sollte eine Entfernung der epiretinalen Membran durch Vitrektomie erwogen werden. Allerdings muss auch die Invasivität des Eingriffs selbst berücksichtigt werden.
Verbleibende subretinale Flüssigkeit: Meistens resorbiert sie sich spontan, aber bei Persistenz sollte die Ursache gesucht und eine zusätzliche Behandlung erwogen werden.
Bei PVR: Bei Netzhautverformung durch Zug proliferativer Membranen kann eine Membranpeelung mittels PPV erforderlich sein.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Es wird angenommen, dass die Netzhautverschiebung nach PPV-Gastamponade durch die physikalische Wirkung des Tamponadematerials verursacht wird.
Bei der Gastamponade sind zwei Mechanismen wichtig: Grenzflächenspannung und Auftrieb. 3) Während das intraokulare Gas die Netzhaut im hinteren Augenabschnitt niederdrückt, wirkt seitlich und unten eine Kraft, die die Netzhaut durch Auftrieb anhebt. Dies wird als Mechanismus theoretisiert, der ein Abgleiten der Netzhaut gegenüber dem RPE verursacht.
Zu den Eigenschaften expandierender Gase: SF6 (Schwefelhexafluorid) expandiert nach Injektion innerhalb von 24 Stunden auf etwa das Doppelte und wird innerhalb von 2–3 Wochen resorbiert. C3F8 (Perfluorpropan) expandiert innerhalb von 72 Stunden auf etwa das Vierfache und hält 6–8 Wochen an. Luft hält einige Tage an. 1) Während der Expansion und Resorption verändert sich die Dynamik der Tamponade-Grenzfläche, und es wird angenommen, dass in diesem Zeitraum eine Netzhautverschiebung auftritt.
Silikonöl (SO) ermöglicht eine langfristige Tamponade, aber es gibt Berichte, dass es im Vergleich zu Gas schlechtere Ergebnisse bei der Netzhautverschiebung erzielt. 1) Die unterschiedlichen physikalischen Eigenschaften (Dichte, Grenzflächenspannung) von SO könnten das Verschiebungsmuster beeinflussen.
Eine Netzhautdislokation tritt hauptsächlich als Abwärtsdislokation auf. Es wird angenommen, dass die postoperative Körperhaltung (Bauchlage) und die Position des Gases im Auge die Dislokationsrichtung beeinflussen.
Mithilfe von Computersimulationen wurde der Zusammenhang zwischen der physikalischen Wirkung der Tamponade und der Richtung der Netzhautdislokation untersucht. Die Simulation trägt zum Verständnis des Dislokationsmechanismus und zur Verbesserung der Operationstechniken bei.
Entstehungsmechanismus des Fundus-Autofluoreszenzbefunds
Netzhautgefäße hinterlassen feine strukturelle Auswirkungen auf das RPE, die den Sauerstoff- und Stoffwechselabfalltransport betreffen. Bei einer Netzhautdislokation verbleiben Pigmentveränderungen (RVPs) an den alten Gefäßpositionen auf dem RPE, die in der Fundus-Autofluoreszenz als hyperautofluoreszente Linien dargestellt werden. 2) Dieses Phänomen ermöglicht den nicht-invasiven Nachweis einer Dislokation nach rhegmatogener Netzhautablösung.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsberichte)
Die Forschung untersucht, ob das Einhalten der Bauchlage (Ventralposition) nach PPV die Netzhautverschiebung reduzieren kann. Während einige Berichte eine geringere Verschiebung in der Gruppe mit konsequenter Bauchlage zeigen, ist der Effekt nicht einheitlich. Die Etablierung eines optimalen postoperativen Positionsprotokolls bleibt eine Herausforderung.
Es werden Studien durchgeführt, die den Einfluss der Wahl des Tamponadematerials auf die Inzidenz und das Ausmaß der Netzhautverschiebung vergleichen. 1) Auch die Auswirkungen der Gasart (Luft, SF6, C3F8) und der Konzentration auf die Verschiebung werden untersucht.
Die Entwicklung einer quantitativen Bewertungsmethode für Aniseikonie mittels Virtual-Reality-Technologie (VR) schreitet voran. Sie wird als objektives Bewertungswerkzeug erwartet, das herkömmliche M-CHARTS und PHP ersetzen könnte, und findet Anwendung bei der Verlaufskontrolle und Beurteilung des Behandlungserfolgs von Netzhautverschiebungen.
Die Forschung zur Analyse des Zusammenhangs zwischen der physikalischen Wirkung der Tamponade und der Netzhautverschiebung mittels Computersimulation schreitet voran. Durch numerische Analysen, die Variablen wie Augenform, Gasmenge und Körperposition kombinieren, wird ein quantitatives Verständnis des Verschiebungsmechanismus und die Optimierung der Operationstechnik erwartet.
