Die rhegmatogene Netzhautablösung (RRD) ist ein Zustand, bei dem sich ein Riss in der Netzhaut bildet, durch den verflüssigter Glaskörper in den subretinalen Raum eindringt und die neurosensorische Netzhaut (Sinnesnetzhaut) sich vom retinalen Pigmentepithel (RPE) ablöst. Der Begriff „rhegmatogen“ stammt aus dem Griechischen und bedeutet „Riss“.
Es gibt drei Arten von Netzhautablösung. Die rhegmatogene (RRD) ist die häufigste und wird von der traktiven (TRD: mechanischer Zug durch proliferative Membranen) und der exsudativen (ERD: Flüssigkeitsansammlung aus Aderhaut- und Netzhautgefäßen) unterschieden. Dieser Artikel konzentriert sich auf die rhegmatogene Form.
Die exsudative Netzhautablösung geht ohne Riss einher, und das Verschieben der Flüssigkeit bei Lageänderung (shifting fluid) ist charakteristisch. Die Behandlung richtet sich hauptsächlich nach der Grunderkrankung und unterscheidet sich grundlegend von der rhegmatogenen Ablösung.
Das Konzept der Reparatur durch Rissverschluss wurde in den 1920er Jahren von Jules Gonin etabliert. Zuvor lag die Heilungsrate unter 5 %, aber durch Gonins Ignipunktur (Thermokoagulation) stieg sie auf 30–60 %. Die weitere Entwicklung ist wie folgt:
Derzeit liegt die Erfolgsrate der ersten Operation bei über 90 % und erreicht nach mehreren Eingriffen 98 %.
Die Inzidenz beträgt 1–1,5 Fälle pro 10.000 Personen pro Jahr, was sie zu einer relativ seltenen Erkrankung macht. In Regionen oder Bevölkerungsgruppen mit hoher Myopie-Prävalenz steigt die Fallzahl jedoch tendenziell an. Etwa 10 % der Fälle sind beidseitig, daher ist bei Patienten, die an einem Auge operiert wurden, eine regelmäßige Kontrolle des anderen Auges wichtig.
Klappenforamen (hufeisenförmiges Foramen)
Durch Glaskörpertraktion entstandener Netzhautriss. Die Netzhautklappe hat eine Hufeisenform.
Tritt häufig bei hinterer Glaskörperabhebung im mittleren und höheren Alter in 60% der Fälle temporal oben auf. Neigt zu einer hohen Abhebung.
Rundes Foramen mit Operculum
Entsteht durch vollständiges Ablösen des Rissdeckels unter Glaskörperzug. Der abgelöste Deckel (Operculum) schwimmt im Glaskörper.
Da der Zug nachlässt, ist der Fortschritt langsam. Allerdings kann verflüssigter Glaskörper leicht durch die erweiterte Öffnung einströmen.
Atrophisches Loch
Entsteht durch atrophische Veränderungen der Netzhaut innerhalb einer Gitterdegeneration. Ohne Operculum.
Häufig bei jungen Menschen, Frauen und hoher Myopie. Da kein Glaskörperzug vorliegt, ist der Fortschritt oft langsam.
Die bevorzugte Lokalisation von Netzhautlöchern ist die periphere Netzhaut, die zwei Drittel aller Fälle ausmacht. Nach Quadranten: temporal oben 60 %, temporal unten 15 %, nasal oben 15 %, nasal unten 10 %.
Photopsie ist ein Zeichen für eine Netzhauttraktion im Zusammenhang mit einer hinteren Glaskörperabhebung und kann ein Vorläufersymptom für die Entstehung eines Risses sein. Insbesondere wenn sie gleichzeitig mit Mouches volantes auftritt oder ein Gesichtsfeldausfall hinzukommt, wird eine noch am selben Tag erfolgende Vorstellung empfohlen. Bei 5,4 bis 8 % der Patienten, die mit akuten PVD-Symptomen vorstellig werden, werden Netzhautrisse festgestellt, und bei Glaskörperblutung werden bei zwei Dritteln der Patienten Risse gefunden. 2)
Für die Entstehung einer rhegmatogenen Netzhautablösung sind zwei absolute Bedingungen erforderlich: (1) das Vorhandensein eines Netzhautlochs und (2) eine Verflüssigung des Glaskörpers. Damit ein Netzhautloch entsteht, muss entweder eine ausgedünnte Degenerationszone in der Netzhaut vorliegen oder eine Glaskörpertraktion oder eine starke äußere Krafteinwirkung auf den Augapfel erfolgen.
Die folgenden Netzhautrisse mit hohem Risiko sind aktive Ziele der prophylaktischen Laser-Netzhautphotokoagulation.
Risikofaktoren für eine prophylaktische Behandlung der Gitterdegeneration: ① Vorgeschichte einer Netzhautablösung am anderen Auge, ② aphakes Auge oder Auge mit Intraokularlinse, ③ hohe Myopie mit schwerer Gitterdegeneration, ④ familiäre Vorgeschichte einer Netzhautablösung, ⑤ Begleiterkrankungen wie Marfan-Syndrom, Stickler-Syndrom oder Ehlers-Danlos-Syndrom.
Bedingungen für die Laserphotokoagulation: Die Leistung schrittweise von 0,2 Sekunden, 150 mW, 200 μm erhöhen, bis ein dicker weißer Koagulationsfleck entsteht. Bei gitterförmiger Degeneration die Läsion mit einem Dreispiegel- oder Weitwinkel-Invertkontaktglas mit 2–3 lückenlosen Reihen von Koagulationsflecken umgeben (Koagulationsgröße 400–500 μm).
Myopie ist der größte Risikofaktor für RRD, aber die Inzidenz liegt bei 0,01–0,015 % der Bevölkerung, und die meisten Menschen mit Myopie entwickeln keine RRD. Bei starker Myopie (≥ -6 dpt) ist die Prävalenz der Gitterdegeneration jedoch hoch, und es wird berichtet, dass 0,3–0,5 % der atrophischen Löcher in der Gitterdegeneration zu einer RRD führen. Regelmäßige Fundusuntersuchungen sind besonders wichtig.
診断は倒像鏡および前置レンズや三面鏡を用いた細隙灯顕微鏡による眼底検査を行い、剥離した網膜と原因裂孔を確認する。細隙灯顕微鏡では硝子体の観察も同時に行い、後部硝子体剥離の有無・裂孔への硝子体牽引を評価する。黄斑部に剥離が及んでいるかどうかは術後の視力予後に影響するため、必ず確認する。
外来診察では双眼倒像鏡による強膜圧迫併用検査が最も有用であり、裂孔と偽裂孔の鑑別・裂孔周囲の網膜下液の有無・剥離範囲の評価が方針決定において極めて重要である。
問診では以下の情報が診断と治療方針決定に重要である：2)
Eine praktische Regel zur Abschätzung der Position des verursachenden Foramens anhand der Ablösungsmorphologie.
| Ablösungsmorphologie | Vorhergesagte Foramenposition | Treffsicherheit |
|---|---|---|
| Temporale oder nasale obere Ablösung | Innerhalb von 1,5 Stunden von der höheren Grenze | 98% |
| Obere Ablösung, die beidseits über 12 Uhr hinabsteigt | Innerhalb des Dreiecks mit Spitze bei 12 Uhr | 93% |
| Untere Ablösung | Foramen auf der Seite der hohen Grenze | 95 % |
| Untere bullöse Ablösung | Von einem oberen Foramen ausgehend | — |
倒像鏡による散瞳眼底検査が診断の基本であるが、硝子体出血などで眼底透見が不良な場合はBスキャン超音波が必須となる。また黄斑部の微細な剥離はOCTによる補助が有用である。裂孔の完全な同定のために強膜圧迫法を組み合わせた全周検査が推奨される。
網膜剥離は緊急的な手術治療が原則である。治療の必須条件は裂孔の完全閉塞であり、裂孔が残存すると再剥離を生じる。初回手術で90%以上が、複数回の手術で98%が復位する。
術後視力は術前の黄斑部剥離の有無・剥離期間に大きく左右される。黄斑部が既に剥離している症例では可及的速やかに手術を予定する。適切な時期に手術を行えば95%以上が治癒するが、網膜復位後の視力は約半数が0.5以下であり、視野欠損や歪視症が残ることも多い。
Cochrane系統的レビューおよびメタ解析では、硝子体手術（PPV）と強膜バックリング術（SB）の解剖学的・視力転帰に有意差はなく（低〜極めて低いエビデンス）、術式選択は個々の症例の特性に基づいて判断する。2)
Wenn die Makula abgelöst wird, beginnt eine irreversible Degeneration der Photorezeptoren. Beim Makula-on-Typ erreichen 73 % der Patienten 2 Monate nach der Operation eine korrigierte Sehschärfe von 0,5 oder besser. Beim Makula-off-Typ bleibt die Sehschärfe bei etwa der Hälfte der Patienten bei 0,5 oder darunter.
Die präoperative Lagerung kann den Flüssigkeitseinstrom in die Makula begrenzen:
Die Wahl des Operationsverfahrens hängt vom Alter, dem Vorliegen einer hinteren Glaskörperabhebung sowie der Position und Größe des Risses ab.
Es handelt sich um eine äußere Augenoperation, bei der ein Silikon-Buckel auf die äußere Lederhaut genäht und fixiert wird, wodurch die Augenwand nach innen gedrückt und der Riss verschlossen wird.
Indikationen:
Ablauf des Verfahrens:
| Buckel-Material | Form | Hauptanwendungen |
|---|---|---|
| Silikonschwamm | Lokaler Buckeltyp | Einzelner, lokaler Riss |
| Silikonband | Band- oder Ringform | Zirkuläre Cerclage, 360°-Buckel |
| Silikonreifen | breites Band | Ausgedehnte Risse und gitterförmige Degeneration |
Ergebnisse : Primäre anatomische Wiederanlagerungsrate über 90 %. Bei phaken Augen könnte das Sehergebnis im Vergleich zur Vitrektomie überlegen sein, und 5, 6) es gibt Berichte, dass SB bei Makula-anliegenden Fällen signifikant bessere Ergebnisse zeigt. 6)
Hauptkomplikationen : Wiederablösung, PVR, SINS (Plomben-induzierte Infektion, Nekrose, Hautexposition), 4) Refraktionsänderung (Myopisierung), Augenbewegungsstörung, Doppelbilder.
Indikationen :
Methode: Nach Vitrektomie Verschluss des Risses und innere Tamponade mit Gas (20% SF₆, 14% C₃F₈) oder Silikonöl.
Ergebnisse: Die primäre anatomische Erfolgsrate ist vergleichbar mit der Skleraeindellung. 2) Die Beschleunigung der Kataraktentwicklung ist ein Nachteil; bei phaken jungen Patienten ist eine zurückhaltende Indikationsstellung erforderlich.
Intraoperativer Makulaschutz bei Makula-an-Fällen: Bei Fällen ohne Makulaabhebung ist der Schutz der Makula während der Operation besonders wichtig.
Dampfwalzenmethode: Technik zur Verhinderung einer iatrogenen Makulaabhebung bei blasiger Abhebung nahe der Makula, indem das Gas über die Makula gerollt wird. Bekannt als einzigartige intraoperative Managementmethode bei makula-off-RRD.
Dabei wird ein expandierbares Gas in den Glaskörper injiziert, der Riss durch den Auftrieb des Gases verschlossen und anschließend die Umgebung des Risses mittels Kryokoagulation oder Photokoagulation vernarbt. Es handelt sich um einen ambulanten Eingriff.
Indikationen:
Gasarten und Eigenschaften:
| Gas | Injektionsvolumen | Expansionsfaktor | Intraokulare Verweildauer |
|---|---|---|---|
| SF₆ (Schwefelhexafluorid) | 0,5–0,6 mL | etwa 2-fach | etwa 2 Wochen |
| C₃F₈ (Octafluorpropan) | 0,3 mL | etwa 4-fach | etwa 8 Wochen |
Ablauf des Verfahrens:
Ergebnisse der PIVOT-Studie (randomisierte kontrollierte Studie zu PR vs. PPV):
| Bewertungskriterium | PR-Gruppe | PPV-Gruppe |
|---|---|---|
| Primäre Wiederanlagerungsrate | 80,8 % | 93,2 % |
| Endgültige Wiederanlagerungsrate | 98,7 % | 98,6 % |
| Postoperative Sehschärfe (6 Monate) | 78,4±12,3 Buchstaben | 68,5±17,8 Buchstaben |
| Kataraktoperation (12 Monate, phakes Auge) | 16 % | 65 % |
Die endgültige Wiederanlagerungsrate ist nahezu gleich, und die PR-Gruppe war hinsichtlich postoperativer Sehschärfe und geringerer Metamorphopsie überlegen.
Hauptkomplikationen : Subretinale Gaseinwanderung (Fisch-Ei-Phänomen), 10) Bildung neuer Risse, Zentralarterienverschluss der Netzhaut, Kataraktprogression.
Es handelt sich um eine segmentale Skleraeindellung ohne Drainage, die bei etwa 90% der rhegmatogenen Netzhautablösungen anwendbar ist. Es werden gute Ergebnisse berichtet: primäre Wiederanlagerungsrate 91%, nach erneuter Operation 97,4% und PVR-Inzidenz 0,9%.
Nicht indiziert ist dies in folgenden Fällen:
| Operationsmethode | Hauptindikationen | Primäre Wiederanlagerate | Merkmale |
|---|---|---|---|
| Sklerale Buckelchirurgie | Jung, atrophes Loch, einfache RRD | Über 90% | Linsenerhalt, extraokuläre Chirurgie |
| Vitrektomie | Komplex, multiple Foramina, PVR | Etwa 90% | Große Abdeckung, Kataraktbeschleunigung |
| Pneumatische Retinopexie | Obere begrenzte Netzhautruptur | 80,8 % | Ambulant, Positionsbeschränkung, gute Sehschärfe |
| Lincoff-Kreissig-Methode | Etwa 90 % der RRD | 91 % | Nicht drainierend, minimalinvasiv |
Wählen Sie das Operationsverfahren entsprechend dem Schweregrad der proliferativen Vitreoretinopathie (PVR).
Bei der ersten Operation wird in über 90 % der Fälle eine anatomische Wiederanlage erreicht, aber etwa die Hälfte der Patienten hat eine postoperative Sehschärfe von 0,5 oder weniger, und Gesichtsfeldausfälle oder Verzerrungssehen bleiben häufig bestehen. Der wichtigste Faktor für die Sehprognose ist das Vorhandensein und die Dauer einer Makulaablösung. Eine frühe Operation vor der Makulaablösung führt zu einer guten Sehprognose, aber auch nach einer Makulaablösung kann eine frühzeitige Operation ein besseres Ergebnis erwarten lassen.
Bei einfacher RRD mit klarer Linse (insbesondere bei jungen Patienten) kann die Sklera-Buckelchirurgie bessere Visusergebnisse liefern. 2, 5, 6) Bei schwerer PVR oder komplexer RRD mit Riss am hinteren Pol wird die Vitrektomie bevorzugt. Die Wahl des Verfahrens hängt von der Art und Lage des Risses, dem Schweregrad der PVR, den Patientenmerkmalen und der Erfahrung des Chirurgen ab.
Die Voraussetzungen für eine rhegmatogene Netzhautablösung sind (1) ein „Loch“ in der Netzhaut und (2) eine Verflüssigung des Glaskörpers.
Bildung eines Klappenrisses: Die Glaskörpertraktion durch eine hintere Glaskörperabhebung konzentriert sich auf Bereiche mit Gitterdegeneration oder starker Glaskörperanhaftung. Das Vorhandensein dieser Bereiche führt zur Rissbildung. Sie treten zu 60 % im oberen temporalen Quadranten auf.
Bildung eines atrophischen Lochs: Entsteht ohne Glaskörpertraktion aus Netzhautverdünnung und -nekrose innerhalb einer Gitterdegeneration. Häufig bei jungen Menschen, Frauen und hoher Myopie. Tritt vor der hinteren Glaskörperabhebung auf, sodass der Glaskörper erhalten bleibt, und der Verlauf ist oft langsam.
Wenn eine Netzhautablösung auftritt, werden die Photorezeptoren und das retinale Pigmentepithel getrennt, und die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung aus der Aderhaut wird behindert. Bereits früh kommt es zu einer Degeneration und einem Verlust der äußeren Segmente der Photorezeptoren, die allmählich zu einer irreversiblen Degeneration führen.
Die Hauptfaktoren für die Ausbreitung subretinaler Flüssigkeit zur Makula sind im Folgenden aufgeführt.
Der Mechanismus der Wiederanlegung der Netzhaut allein durch Skleraeindellung ohne Drainage ist wie folgt.
PVR ist die häufigste Komplikation nach einer RRD-Operation und wird als traktionsbedingte Wiederablösung durch Bildung von prä- und subretinalen proliferativen Membranen definiert.
Mechanismus: Netzhautablösung → Störung der Blut-Retina-Schranke → Austritt von RPE-Zellen, Gliazellen und Makrophagen in den Glaskörperraum → Zytokinstimulation wie TGF-β → epithelial-mesenchymale Transition und Proliferation der Zellen → Bildung kontraktiler Membranen → Wiederablösung.
RPE-Zellen wandeln sich fibroblastenähnlich um und produzieren Kollagen, wodurch membranöse oder strangförmige proliferative Gewebe entstehen. Die alte Klassifikation der PVR-Schweregrade (Retina Society 1983) ist wie folgt.
Die neue Klassifikation nach Machemer von 1991 berücksichtigt die anteriore PVR und subretinale Läsionen und gibt das Läsionsausmaß in Uhrzeiten an.
Arndt et al. (2023) berichteten in einer Studie mit 73 nicht-diabetischen RRD- und 64 ERD-Patienten, dass die intravitreale Glukosekonzentration in RD-Augen (2,28 mmol/L) signifikant höher war als in ERM-Augen (1,60 mmol/L) (p<0,0001). 1) Die intravitreale Glukose korrelierte signifikant mit der Makrophagendichte (p=0,002) und dem RD-Ausmaß (r=0,38). Sie zeigte eine inverse Korrelation mit der postoperativen fovealen Dicke (MFT) (r=-0,51), und es wurde eine signifikante Korrelation zwischen der Epithelzeldichte und dem PVR-C-Grad (p=0,002) festgestellt. 1) Es wurde auch die Hypothese aufgestellt, dass die Kollagenvernetzung durch fortgeschrittene Glykierungsendprodukte (AGE) zur Versteifung des Glaskörpers beiträgt. 1)
Arndtら（2023）のデータはインスリンが錐体の保護的役割を果たす可能性を示唆する。1) RD眼の高グルコース環境が光受容体障害を増悪させるという仮説に基づき、代謝介入による視力予後改善が研究課題となっている。
ドイツのレジストリデータでは年間発症率が15.6から24.8/10万人へと増加しており、高齢化・近視人口の増加・白内障手術件数の増大が背景要因として挙げられている。2) 白内障術後RRDリスクは術式改善に伴い0.21%まで低下している。2)
未治療ROP既往眼の長期観察では、18歳以下の18.4%、19〜30歳の35.1%に裂孔が認められた。3) 後部硝子体剥離前の強い硝子体網膜付着が主な機序であり、網膜剥離例では再手術率が36%と高い。小児・若年成人の背景疾患に応じた手術戦略の最適化が課題となっている。3)
Diese Technik kombiniert ein Weitwinkel-Beobachtungssystem mit einer Kronleuchterbeleuchtung, um die Sichtbarkeitseinschränkungen der konventionellen Methode zu überwinden. 7) Metaanalysen zeigen, dass die Sehschärfe und die anatomische Erfolgsrate der konventionellen Methode entsprechen, während die Operationszeit verkürzt wird. 9)
Die Neuausrichtung der Photorezeptoren nach der Operation kann die funktionellen Ergebnisse beeinflussen und wird als Faktor untersucht, der die Unterschiede in der postoperativen Sehfunktion zwischen Sklera-Buckel-Chirurgie und Vitrektomie erklärt. 6)
Für das zystoide Makulaödem (CME) nach RRD-Reparatur werden neue Behandlungen wie das Dexamethason-Freisetzungsimplantat untersucht. 8)
Ahmed I et al. (2025) berichteten über eine 83-jährige Frau, bei der nach RRD-Reparatur Drusen verschwanden. 11) Als Mechanismus werden die Auflösung der subretinalen Flüssigkeit und die Beteiligung einer lokalen Entzündungsreaktion vermutet.
Es handelt sich um ein experimentelles Verfahren, das darauf abzielt, die vitreomakuläre Traktion (VMT) und Makulalöcher durch Gasinjektion nicht-chirurgisch zu lösen.
Die RCOphth iFTMH-Leitlinie (Ausgabe 2025) berichtet eine Verschlussrate des Makulaforamens durch pneumatische Vitreolyse von 47,8 % und eine Inzidenzrate neuer Makulaforamina von 5,3 %. 12)
In der von AAO ERM/VMT PPP (2019) zitierten DRCR-randomisierten kontrollierten Studie betrug die Rate der vitreomakulären Traktionslösung mit C₃F₈ 78 % gegenüber 9 % (Schein-OP-Gruppe), aber die Studie wurde aufgrund von Sicherheitsbedenken vorzeitig abgebrochen. 13) Derzeit sind die Indikationen begrenzt, und es hat sich noch nicht zur Standardbehandlung entwickelt.
Al-Saleh et al. (2025) führten eine pneumatische Retinopexie mit SF₆-Gas bei einer traumatischen makula-sparenden RRD durch und berichteten über eine Wiederanlage innerhalb von 24 Stunden und einen endgültigen Visus von 20/40. 14) Dies deutet darauf hin, dass dieses Verfahren bei geeigneter Fallauswahl auch bei traumatischer RRD wirksam sein kann.
Dean et al. (2023) berichteten über einen Fall mit sich 2–3 Wochen nach Vitrektomie und Sklera-Buckel-Operation verschlimmernder Entzündung, retrokornealen Präzipitaten und Glaskörpertrübung. 15) Die Erhöhung der Steroiddosis und systemische NSAR führten zur Besserung, und die HLA-B27-Testung erwies sich als nützlich für die Differenzialdiagnose der persistierenden postoperativen Entzündung.
Au Eong et al. (2024) erreichten bei einem Fall mit gleichzeitigem idiopathischem Makulaforamen (30 Jahre bestehend) und akuter makula-on-RRD durch PPV + ILM-Peeling + C₃F₈-Tamponade eine gleichzeitige Wiederanlage und Foramenschluss. 16) Die Sehverbesserung war aufgrund langjähriger Photorezeptorschädigung begrenzt (blieb bei 6/45), aber dieser Bericht ist bemerkenswert, da er die Möglichkeit einer gleichzeitigen Operation aufzeigt.
