Die diffuse unilaterale subakute Neuroretinitis (Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis; DUSN) ist eine multifokale Chorioretinitis, die durch die Wanderung eines Nematoden im subretinalen Raum verursacht wird. Sie wurde erstmals 1978 von Gass et al. beschrieben und anfangs auch als „unilaterales Wipeout-Syndrom“ bezeichnet 3). Sie tritt bevorzugt bei gesunden Kindern und jungen Erwachsenen auf 1), ist typischerweise einseitig, es wurden jedoch auch beidseitige Fälle berichtet 3).
Mehrere verursachende Nematoden sind bekannt, die nach Wurmgröße und vermutetem Endemiegebiet klassifiziert werden.
| Wurmart | Körperlänge als Richtwert | Hauptendemiegebiete |
|---|---|---|
| Baylisascaris procyonis | 1500–2000 μm | US-Mittlerer Westen / Nordamerika |
| Toxocara canis | 400–1000 μm | US-Südosten / tropische Regionen |
| Ancylostoma caninum | 400–1000 μm | Tropen und Subtropen |
| Gnathostoma spinigerum | 400–1000 μm | Asien (Thailand usw.) |
Die Endemiegebiete sind weit verbreitet und umfassen den Mittleren Westen und Südosten der USA, Brasilien, die Karibikinseln, Indien, Malaysia usw. In Malaysia soll die Prävalenz von bodenübertragenen Nematoden (STH) 52–76 % betragen 4).
Einseitigkeit ist typisch, aber es gibt auch Berichte über beidseitiges Auftreten 3). Bei verzögerter Behandlung eines Auges oder je nach Immunstatus kann es zu einer Ausbreitung auf das andere Auge kommen. Ein gleichzeitiges beidseitiges Auftreten ist jedoch selten; wenn die Befunde eines Auges asymmetrisch zum anderen sind, ist eine gründliche Untersuchung auf DUSN erforderlich.
Die klinischen Befunde des DUSN variieren stark je nach Krankheitsstadium.
Frühbefunde
Papillitis : Leichtes Papillenödem und Hyperämie.
Glaskörperentzündung : Leichte bis mäßige Glaskörpertrübung (etwa Grad 1) 1).
Gruppierte grau-weiße subretinale Läsionen : Mehrere weiße Flecken, die in Clustern verteilt sind 1).
Bewegliche subretinale Spur : Spur der Nematodenwanderung. In 91,7 % der Fälle nachweisbar1)4).
Vaskulitis : Entzündung um die Netzhautgefäße1)4).
Spätbefunde
Optikusatrophie : Blässe der Papille. Tritt ohne frühzeitige Behandlung innerhalb weniger Monate auf1).
Verengung der Netzhautarteriolen : Bei Fällen mit einer Dauer von über 18 Monaten feststellbar1).
Diffuse RPE-Degeneration : diffuse Atrophie und Degeneration des retinalen Pigmentepithels.
RAPD positiv : relative afferente Pupillenstörung. Hinweis auf eine Optikusneuropathie1)3).
Zu den atypischen klinischen Befunden gehören eine ausgedehnte exsudative Netzhautablösung (Sehverschlechterung bis hin zu Handbewegungen oder Lichtwahrnehmung) 1), eine granulomatöse anteriore Uveitis (Mutton-Fat-KP, Vorderkammerreizzustand 4+, sekundärer Augeninnendruck 38 mmHg) 4) und ein zystoides Makulaödem (CMÖ) 4).
Der Infektionsweg von DUSN erfolgt hauptsächlich durch Kontakt mit Wirtstieren oder Exposition gegenüber kontaminierter Umgebung.
Es tritt vor allem bei gesunden Kindern und jungen Erwachsenen auf, kann aber auch ohne spezifische Grunderkrankung auftreten 1). Risikofaktoren sind Reisen oder Aufenthalt in Endemiegebieten (Mittlerer Westen und Südosten der USA, Brasilien, tropische Regionen Asiens), Kontakt mit Wildtieren wie Waschbären und der Verzehr von unzureichend gegarten Lebensmitteln.
Die definitive Diagnose erfordert die direkte Visualisierung des Nematoden im Augenhintergrund, was jedoch nur in etwa 25–39 % aller Fälle möglich ist 1). Der Vergleich von Serien-Fundusfotografien zur Bestätigung des Bewegungsmusters des Wurms ist hilfreich 1).
Die Merkmale der wichtigsten bildgebenden Verfahren sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.
| Untersuchungsmethode | Hauptbefunde/Merkmale |
|---|---|
| Infrarot-Live-Bildgebung | Sichtbarmachung und Verfolgung photophober Nematoden mit 900 nm Licht 2) |
| Enface Swept-Source OCT | „Wurmloch“-Hohlraum des Wurm-Migrationswegs (erster Bericht) 3) |
| MultiColor-Scanning-Laser | Wurmdarstellung mit GR (515 nm) und BR (488 nm) 3) |
| OCT (Tomographie) | Darstellung des gewundenen Wurms in der subretinalen Flüssigkeit 1) |
| FFA | Diffuse RPE-Veränderungen, Leckage aus der Papille1)4) |
| FAF | Verstärkte peripapilläre und makuläre Autofluoreszenz1) |
Die Enface-Swept-Source-Glaskörper-OCT zeigt auf Höhe der inneren Grenzmembran (ILM) Hohlräume, die durch den Wanderweg des Wurms entstanden sind, sogenannte „Wurmlöcher“, die erstmals als Spuren des Wurms beim Übergang in den Glaskörper beschrieben wurden3). Die Infrarot-Live-Bildgebung nutzt die Photophobie des Wurms (Vermeidung von sichtbarem Licht 450–490 nm) und ermöglicht die Echtzeitverfolgung des Wurms im 900-nm-Nahinfrarot-Modus2).
Eine Abgrenzung zur zentralen serösen Chorioretinopathie, Toxoplasma-Retinochoroiditis, Sarkoidose, syphilitischen Retinitis, Multiple Evanescent White Dot Syndrome (MEWDS) und Katzenkratzkrankheit (CSD) ist erforderlich. Es wurden auch Fälle von Koinfektion mit CSD und DUSN berichtet 4), daher ist es wichtig, nicht bei einer einzigen Diagnose zu verharren.
Der Wurm ist nur in etwa 25–39 % der Fälle direkt sichtbar 1). Wenn er nicht sichtbar ist, wird die Diagnose klinisch gestellt durch die Kombination von einseitigen multifokalen weißen Flecken, Papillitis, Glaskörperentzündung, Eosinophilie, Reise in ein Endemiegebiet oder Tierkontakt. Es wird empfohlen, multimodale Bildgebung wie Infrarot-Live-Bildgebung und En-face-OCT zu nutzen, um den Wurm zu detektieren.
Die Behandlung der DUSN hängt davon ab, ob der Wurm sichtbar ist oder nicht. Die Kombination aus Laserphotokoagulation, oralem Albendazol und systemischen Steroiden gilt als die prognostisch günstigste 1).
Dies ist die Erstlinientherapie, wenn der Wurm sichtbar ist 1).
Die Standarddosis und -dauer von Albendazol ist nicht etabliert1)2), aber mehrere Therapieschemata wurden berichtet.
| Dosierungsschema | Anmerkungen |
|---|---|
| 400 mg/Tag × 30 Tage | Standard einfaches Regime2) |
| 400 mg × 2/Tag × 30 Tage | Hochdosis-Regime2) |
| 200 mg × 2/Tag × 6 Wochen | Geteilte Dosis1) |
| 400 mg × 2/Tag × 6 Wochen | Hohe Dosis und Langzeittherapie1) |
| 400 mg/Tag × 6 Wochen | Einmalige und langfristige Verabreichung4) |
Albendazol verbessert bei Augen mit Glaskörperentzündung (Vitritis) aufgrund der Störung der Blut-Retina-Schranke (BRB) die intraokulare Penetration und erhöht die therapeutische Wirksamkeit1).
Steroide (Nebennierenrindensteroide) : Zur Entzündungshemmung Prednison 40–60 mg/Tag, über 2–4 Wochen ausschleichend (z. B. Schema: 30 mg → 20 mg → 10 mg → 5 mg) 2).
Behandlung von Begleitinfektionen : Bei CSD Doxycyclin 100 mg × 2/Tag × 6 Wochen4). Bei sekundärem erhöhtem Augeninnendruck werden Timolol, Brimonidin und Acetazolamid eingesetzt4).
Laserphotokoagulation
Indikation : Wenn der Wurm im Augenhintergrund direkt sichtbar ist.
Prinzip : Sofort nach Sichtbarkeit bestrahlen. Den Wurm von 1–2 DD hinter seiner Position umschließen.
Achtung : Bei exsudativer Netzhautablösung kann der Laser nicht erreichen1).
Albendazol
Indikation : wenn der Wurm nicht sichtbar ist oder als Ergänzung zur Lasertherapie.
Dosierung : 400 mg/Tag bis 400 mg × 2/Tag für 30 Tage bis 6 Wochen1)2).
Hinweis : Bei begleitender Glaskörperentzündung verbesserte intraokulare Penetration1).
Steroide
Indikation : adjuvante Therapie bei starker Entzündung.
Anwendung : Prednison 40–60 mg/Tag mit ausschleichender Dosierung2).
Ziel : Unterdrückung von Glaskörperentzündung, Vaskulitis und Optikusneuritis.
Bei frühzeitiger Laserphotokoagulation ist eine Sehverbesserung zu erwarten. In späten Stadien mit Optikusatrophie oder ausgedehnter RPE-Degeneration verbleibt jedoch eine irreversible Sehbeeinträchtigung 1). Bei Patienten über 20 Jahren ist eine frühzeitige Vorstellung innerhalb eines Monats mit einer besseren endgültigen Sehschärfe assoziiert 1), was die Bedeutung einer frühen Intervention unterstreicht.
Die Netzhautschädigung bei DUSN entsteht durch eine Kombination aus lokalen mechanischen und toxischen Reizen, die durch die Bewegung des Nematoden im subretinalen Raum verursacht werden, und der Immunantwort (Entzündungsreaktion) des Wirts. Dieser Mechanismus wird als „toxische autoimmune Nematoden-Retinopathie“ bezeichnet 1).
Nematoden sind zunächst auf den subretinalen Raum beschränkt, können aber auch in den Glaskörperraum wandern. Die im Enface-Swept-Source-Glaskörper-OCT beobachteten „Wurmlöcher“ wurden erstmals als Hohlräume beschrieben, die durch die Bewegung von Nematoden im Glaskörper entstanden sind 3), was darauf hindeutet, dass B. procyonis sich zufällig durch alle Schichten der Netzhaut bewegen kann 3).
Der zeitliche Verlauf der Erkrankung ist wie folgt.
Sowohl die vom Wurm produzierten Toxine als auch die Immunantwort des Wirts verursachen Netzhautschäden 1). Im Frühstadium kommt es nur zu einer reversiblen Funktionseinschränkung der Photorezeptoren, aber im Spätstadium schreiten Optikusatrophie, diffuse RPE-Degeneration und Verengung der Netzhautarteriolen fort, was zu einem irreversiblen Sehverlust führt. Je länger der Wurm im Auge verbleibt, desto schlechter ist die Sehprognose.
Hänsli et al. (2024) führten bei einem 14-jährigen Jungen (beste korrigierte Sehschärfe 20/100), der nach einer Thailandreise ein DUSN entwickelte, eine Echtzeitverfolgung des Nematoden mittels Infrarot-Live-Imaging (900 nm) und eine Laserphotokoagulation mit navigiertem Laser (Navilas 577s) durch2).
Durch die Kombination der Visualisierung der Nematoden im Infrarotmodus unmittelbar vor der Laserbestrahlung und der Bestrahlung mit einem 4×4-Muster (100 μm, 400 mW, 20 ms, 41 Punkte) wurde die Photokoagulation präzise abgeschlossen, während das Vermeidungsverhalten der photophoben Nematoden unterdrückt wurde2). Nach der Behandlung wurden Albendazol (400 mg/Tag × 30 Tage) und Prednison (30 mg → ausschleichend) hinzugefügt, und die Serum-Toxocara-Antikörper-Positivität wurde bestätigt.
Sodhi et al. (2021) führten bei einer 37-jährigen Frau (beste korrigierte Sehschärfe CF, Glaskörperzellen 1+) mit DUSN eine Enface-Swept-Source-Glaskörper-OCT durch und dokumentierten erstmals weltweit einen Hohlraum („Wurmloch“) auf ILM-Ebene, der dem Migrationspfad des Nematoden entspricht 3).
Die konventionelle tomographische OCT zeigte den Nematoden auf ILM-Ebene, aber das Enface-Glaskörper-OCT-Bild stellte den Migrationspfad selbst als kontinuierlichen Hohlraum dar 3). Dieser Befund ist ein Beweis dafür, dass der Nematode in den Glaskörper eingedrungen war, und unterstützt die Hypothese, dass B. procyonis zufällig durch die gesamte Netzhautdicke wandert.
Bei demselben Fall ermöglichte die MultiColor-Scanning-Laser-Bildgebung (grüne Reflexion 515 nm, blaue Reflexion 488 nm) die Darstellung des gesamten Nematoden, der auf Weißlicht-Fundusfotografien schwer zu erkennen war 3). Diese multimodalen Ansätze werden voraussichtlich zur Verbesserung der Diagnoserate in Fällen beitragen, in denen der Nematode nicht direkt sichtbar ist 1)2)3).
