A Neuroretinite Subaguda Unilateral Difusa (Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis; DUSN) é uma coriorretinite multifocal causada pela migração de nematoides no espaço sub-retiniano. Foi descrita pela primeira vez por Gass et al. em 1978, sendo inicialmente denominada “síndrome de wipeout unilateral” 3). Acomete preferencialmente crianças e adultos jovens saudáveis 1), sendo tipicamente unilateral, embora existam relatos de apresentação bilateral 3).
Vários nematoides são conhecidos como agentes causadores, classificados de acordo com o tamanho do parasita e a região geográfica de provável infecção.
| Espécie do verme | Comprimento aproximado | Principais áreas endêmicas |
|---|---|---|
| Baylisascaris procyonis | 1500–2000 μm | Centro-Oeste dos EUA / América do Norte |
| Toxocara canis | 400–1000 μm | Sudeste dos EUA, regiões tropicais |
| Ancylostoma caninum | 400–1000 μm | Regiões tropicais e subtropicais |
| Gnathostoma spinigerum | 400–1000 μm | Ásia (Tailândia, etc.) |
As áreas endêmicas incluem amplamente o meio-oeste e sudeste dos Estados Unidos, Brasil, ilhas do Caribe, Índia, Malásia, entre outros. Na Malásia, a prevalência de helmintos transmitidos pelo solo (STH) é relatada como atingindo 52–76% 4).
Embora seja tipicamente unilateral, existem relatos de ocorrência bilateral 3). Pode haver disseminação para o olho contralateral se o tratamento em um olho for atrasado ou dependendo do estado imunológico. No entanto, a ocorrência bilateral simultânea é rara; se os achados em um olho forem assimétricos em relação ao outro, é necessária uma investigação detalhada considerando DUSN.
Os achados clínicos da DUSN variam significativamente de acordo com o estágio da doença.
Achados precoces
Papilite (papillitis): leve edema e hiperemia do disco óptico.
Vitreíte: opacidade vítrea leve a moderada (grau 1 aproximadamente) 1).
Lesões sub-retinianas acinzentadas agrupadas: múltiplos pontos brancos distribuídos em aglomerados1).
Tratos sub-retinianos migratórios: trajetos de migração do nematódeo. Presentes em 91,7% dos casos1)4).
Vasculite: achados inflamatórios ao redor dos vasos da retina1)4).
Achados tardios
Atrofia óptica: palidez do disco óptico. Aparece dentro de alguns meses se não houver tratamento precoce1).
Estreitamento das arteríolas retinianas: observado em casos com mais de 18 meses de evolução1).
Degeneração difusa do EPR: atrofia e degeneração difusa do epitélio pigmentar da retina.
RAPD positivo: defeito pupilar aferente relativo. Evidência de neuropatia óptica1)3).
Como achados clínicos atípicos, foram relatados descolamento exsudativo extenso da retina (redução da acuidade visual para percepção de luz ou ausência de percepção luminosa) 1), uveíte anterior granulomatosa (precipitados ceráticos em gordura, inflamação da câmara anterior 4+, hipertensão ocular secundária de 38 mmHg) 4) e edema macular cistóide (EMC) 4).
A via de infecção da DUSN é principalmente o contato com animais hospedeiros ou exposição a ambientes contaminados.
Ocorre predominantemente em crianças e adultos jovens saudáveis, mas pode se desenvolver mesmo sem doenças de base específicas1). Histórico de viagem ou residência em áreas endêmicas (Meio-Oeste e Sudeste dos EUA, Brasil, regiões tropicais da Ásia), contato com animais selvagens como guaxinins e consumo de alimentos insuficientemente cozidos são fatores de risco.
O diagnóstico definitivo requer a visualização direta do verme no fundo de olho, mas isso é possível em apenas cerca de 25 a 39% de todos os casos 1). A comparação de fotografias seriadas do fundo de olho para confirmar o padrão de movimento do verme é útil 1).
As principais características dos exames de imagem são mostradas na tabela abaixo.
| Método de exame | Principais achados/características |
|---|---|
| Imagem ao vivo por infravermelho | Visualização e rastreamento de nematoides fotofóbicos com luz de 900 nm2) |
| OCT swept-source Enface | Cavidade “buraco de minhoca” da via de migração do nematódeo (primeiro relato)3) |
| Laser de varredura MultiColor | Visualização do corpo do parasita com GR (515 nm) e BR (488 nm)3) |
| OCT (tomografia) | Visualização de nematoides enrolados no líquido sub-retiniano1) |
| FFA | Alterações difusas do EPR, extravasamento da papila1)4) |
| FAF | Autofluorescência aumentada na região peripapilar e macular1) |
Na OCT de vítreo swept-source enface, observam-se cavidades “buracos de minhoca” formadas ao longo da trajetória de migração do nematódeo no nível da membrana limitante interna (MLI), sendo relatadas pela primeira vez como vestígios da passagem do nematódeo para o vítreo3). Além disso, a imagem ao vivo por infravermelho utiliza a fotofobia do nematódeo, que demonstra comportamento de evitação à luz visível (450–490 nm), permitindo o rastreamento em tempo real do parasita no modo de infravermelho próximo de 900 nm2).
É necessário diferenciar de coriorretinopatia serosa central, toxoplasmose retinocoroidal, sarcoidose, retinite sifilítica, síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos (MEWDS) e doença da arranhadura do gato (CSD). Também foram relatados casos de coinfecção por CSD e DUSN4), sendo importante não se ater a um único diagnóstico.
O nematódeo é diretamente visualizado em apenas cerca de 25 a 39% dos casos1). Quando não visível, o diagnóstico é clínico, combinando lesões brancas multifocais unilaterais, papilite, vitreíte, eosinofilia, histórico de viagem a áreas endêmicas e contato com animais. Recomenda-se o uso de imagem multimodal, como imagem ao vivo por infravermelho e OCT en face, para tentar detectar o nematódeo.
O tratamento da DUSN difere conforme a possibilidade de visualização do nematódeo. A combinação de fotocoagulação a laser, albendazol oral e corticosteroide sistêmico é considerada a de melhor prognóstico 1).
É o tratamento de primeira linha quando o nematódeo é visível 1).
Embora a dose padrão e a duração do albendazol não estejam estabelecidas1)2), vários regimes foram relatados.
| Esquema de administração | Observações |
|---|---|
| 400 mg/dia × 30 dias | Esquema simples padrão2) |
| 400 mg × 2/dia × 30 dias | Regime de alta dose2) |
| 200 mg × 2/dia × 6 semanas | Dose dividida1) |
| 400 mg × 2/dia × 6 semanas | Dose alta e prolongada1) |
| 400 mg/dia × 6 semanas | Dose única e prolongada4) |
O albendazol, em olhos com vitreíte, tem maior penetração intraocular devido à ruptura da barreira hemato-retiniana (BHR), aumentando a eficácia do tratamento1).
Esteroides (corticosteroides): Para controle da inflamação, prednisona 40–60 mg/dia, reduzindo gradualmente em 2–4 semanas (ex.: esquema 30 mg → 20 mg → 10 mg → 5 mg)2).
Tratamento de infecções concomitantes: Em casos de CSD, doxiciclina 100 mg 2×/dia por 6 semanas4). Para hipertensão ocular secundária, são usados timolol, brimonidina e acetazolamida4).
Fotocoagulação a laser
Indicação: quando o nematódeo é diretamente visível no fundo do olho.
Princípio: irradiar imediatamente após a visualização. Cercar a partir de 1 a 2 DD atrás da posição do nematódeo.
Atenção: em casos de descolamento exsudativo da retina, o laser pode não alcançar o local1).
Albendazol
Indicação: quando o verme não é visível ou como adjuvante ao tratamento a laser.
Dosagem: 400 mg/dia a 400 mg × 2/dia por 30 dias a 6 semanas1)2).
Nota: melhora da penetração intraocular em casos de vitrite associada1).
Esteroides
Indicação: Terapia adjuvante quando a inflamação é intensa.
Posologia: Prednisona 40–60 mg/dia, com redução gradual 2).
Objetivo: Supressão da vitrite, vasculite e neurite óptica.
Quando a fotocoagulação a laser é realizada precocemente, a recuperação da visão pode ser esperada. No entanto, em casos tardios com atrofia do nervo óptico ou degeneração extensa do EPR, permanece um dano visual irreversível 1). Foi demonstrado que a consulta precoce dentro de um mês em pacientes com 20 anos ou mais está associada à melhora da acuidade visual final 1), sendo crucial a intervenção precoce.
O dano retiniano na DUSN é causado pela combinação de estímulos mecânicos e tóxicos locais devido à migração do nematódeo no espaço sub-retiniano e pela resposta imune do hospedeiro (reação inflamatória). Esse mecanismo é descrito como “retinopatia tóxica autoimune por nematódeo” 1).
Os nematoides inicialmente se movem confinados ao espaço sub-retiniano, mas podem migrar para a cavidade vítrea. Os “buracos de minhoca” observados na OCT vítrea swept-source en face foram relatados pela primeira vez como cavidades que representam vestígios da movimentação dos nematoides no vítreo3), sugerindo que B. procyonis pode se mover aleatoriamente por toda a espessura da retina3).
A sequência temporal da patologia é a seguinte:
Tanto as toxinas produzidas pelo verme quanto a resposta imune do hospedeiro causam danos à retina1). No início, há apenas uma redução reversível da função dos fotorreceptores, mas na fase tardia, a atrofia do nervo óptico, a degeneração difusa do EPR e o estreitamento das artérias retinianas progridem, levando a danos visuais irreversíveis. Portanto, quanto mais tempo o verme permanece no olho, pior é o prognóstico visual.
Hänsli et al. (2024) relataram o caso de um menino de 14 anos (melhor acuidade visual corrigida de 20/100) que desenvolveu DUSN após viajar para a Tailândia. Eles realizaram rastreamento em tempo real do nematódeo usando imagem ao vivo por infravermelho (900 nm) e fotocoagulação a laser guiada por navegação (Navilas 577s)2).
A combinação da visualização do nematódeo no modo infravermelho imediatamente antes da aplicação do laser com um padrão de 4×4 (100 μm, 400 mW, 20 ms, 41 pontos) permitiu completar a fotocoagulação com precisão, suprimindo o comportamento de fuga do nematódeo fotofóbico2). Após o tratamento, foram administrados albendazol (400 mg/dia × 30 dias) e prednisona (30 mg com redução gradual), e a sorologia para anticorpos anti-Toxocara foi confirmada positiva.
Sodhi et al. (2021) realizaram OCT vítreo swept-source en face em um caso de DUSN em uma mulher de 37 anos (melhor acuidade visual corrigida: conta dedos, células vítreas 1+) e registraram pela primeira vez no mundo uma cavidade (“buraco de minhoca”) no nível da MLI correspondente à via de migração do nematódeo3).
Na OCT tomográfica convencional, o nematódeo foi identificado no nível da MLI, mas na imagem de OCT vítreo en face, a própria via de migração foi visualizada continuamente como uma cavidade3). Esse achado é evidência de que o nematódeo havia invadido o vítreo e apoia a hipótese de que B. procyonis se move aleatoriamente por toda a espessura da retina.
No mesmo caso, o uso da imagem de varredura a laser MultiColor (reflexão verde 515 nm e reflexão azul 488 nm) permitiu visualizar a forma completa do nematódeo, que é difícil de identificar na fotografia de fundo de olho com luz branca3). Espera-se que essas abordagens multimodais contribuam para melhorar a taxa de diagnóstico em casos onde o nematódeo não é diretamente visível1)2)3).
