التهاب الشبكية والعصب البصري المنتشر أحادي الجانب تحت الحاد (DUSN) هو التهاب المشيمية والشبكية متعدد البؤر الناجم عن تحرك الديدان الخيطية في الحيز تحت الشبكي. تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة Gass وآخرين في عام 1978، وكان يُسمى في البداية “متلازمة المسح الأحادي الجانب” 3). يصيب بشكل شائع الأطفال والبالغين الأصحاء 1)، وعادة ما يكون أحادي الجانب ولكن توجد تقارير عن حالات ثنائية الجانب 3).
تُعرف عدة أنواع من الديدان الخيطية المسببة، وتُصنف حسب حجم الدودة ومنطقة الانتشار المفترضة.
| نوع الدودة | الطول التقريبي | المناطق الموبوءة الرئيسية |
|---|---|---|
| Baylisascaris procyonis | 1500–2000 ميكرومتر | الغرب الأوسط للولايات المتحدة وأمريكا الشمالية |
| Toxocara canis | 400–1000 ميكرومتر | جنوب شرق الولايات المتحدة والمناطق الاستوائية |
| Ancylostoma caninum | 400–1000 ميكرومتر | المناطق الاستوائية وشبه الاستوائية |
| Gnathostoma spinigerum | 400–1000 ميكرومتر | آسيا (تايلاند، إلخ) |
تمتد المناطق الموبوءة على نطاق واسع تشمل الغرب الأوسط والجنوب الشرقي للولايات المتحدة، والبرازيل، وجزر الكاريبي، والهند، وماليزيا. في ماليزيا، يصل معدل انتشار الديدان الخيطية المنقولة بالتربة (STH) إلى 52-76% 4).
على الرغم من أن الإصابة أحادية الجانب هي النمط النموذجي، إلا أن هناك تقارير عن حالات ثنائية الجانب 3). قد يحدث انتشار إلى العين المقابلة إذا تأخر علاج إحدى العينين أو اعتمادًا على الحالة المناعية. ومع ذلك، فإن الإصابة المتزامنة في كلتا العينين نادرة، وإذا كانت نتائج إحدى العينين غير متماثلة مع الأخرى، فإن الفحص الدقيق مع وضع DUSN في الاعتبار ضروري.
تختلف النتائج السريرية لـ DUSN بشكل كبير حسب مرحلة المرض.
العلامات المبكرة
التهاب حليمة العصب البصري (papillitis): وذمة خفيفة في حليمة العصب البصري واحتقان.
التهاب الزجاجية: عتامة زجاجية خفيفة إلى متوسطة (حوالي الدرجة 1) 1).
آفات تحت الشبكية رمادية بيضاء متجمعة: بقع بيضاء متعددة موزعة على شكل عناقيد1).
مسار تحت الشبكية متحرك: مسار حركة الدودة. يُلاحظ في 91.7% من الحالات1)4).
التهاب الأوعية الدموية: علامات التهابية حول الأوعية الدموية في الشبكية1)4).
العلامات المتأخرة
ضمور العصب البصري: شحوب القرص البصري. في حالة عدم وجود علاج مبكر، يظهر خلال بضعة أشهر1).
تضيق الشرايين الشبكية الدقيق: يُلاحظ في الحالات التي مضى عليها أكثر من 18 شهرًا1).
تنكس RPE المنتشر: ضمور وتنكس منتشر للظهارة الصباغية الشبكية.
RAPD إيجابي: اضطراب حدقة العين النسبي الوارد. دليل على اعتلال العصب البصري1)3).
تشمل المظاهر السريرية غير النمطية انفصال الشبكية النضحي الواسع (انخفاض الرؤية إلى إدراك الضوء أو عدمه) 1)، والتهاب العنبية الأمامي الحبيبي (رواسب دهنية على البطانة، التهاب الغرفة الأمامية بدرجة 4+، ارتفاع ضغط العين الثانوي 38 مم زئبق) 4)، والوذمة الكيسية في البقعة الصفراء (CME) 4).
تتمثل طرق انتقال عدوى DUSN بشكل رئيسي في الاتصال بالحيوانات المضيفة أو التعرض لبيئة ملوثة.
يحدث بشكل شائع لدى الأطفال والبالغين الأصحاء، ولكن يمكن أن يحدث حتى في غياب أي مرض أساسي محدد 1). تشمل عوامل الخطر السفر أو الإقامة في المناطق الموبوءة (الغرب الأوسط والجنوب الشرقي للولايات المتحدة، البرازيل، المناطق الاستوائية في آسيا)، الاتصال بالحيوانات البرية مثل الراكون، وتناول الطعام غير المطهو جيدًا.
يتطلب التشخيص النهائي رؤية الدودة مباشرة في قاع العين، ولكن هذا ممكن فقط في حوالي 25-39% من جميع الحالات 1). من المفيد تأكيد نمط حركة الدودة من خلال مقارنة صور قاع العين المتتابعة 1).
يُظهر الجدول أدناه خصائص طرق التصوير الرئيسية.
| طريقة الفحص | النتائج/الخصائص الرئيسية |
|---|---|
| التصوير الحيوي بالأشعة تحت الحمراء | تتبع وتصور الديدان الخيطية كارهة الضوء باستخدام ضوء 900 نانومتر2) |
| OCT المقطعي ذو المصدر الممسوح | تجويف “ثقب الدودة” لمسار هجرة الديدان الخيطية (أول تقرير) 3) |
| ليزر المسح متعدد الألوان | تصوير الكائنات الحية باستخدام GR (515 نانومتر) وBR (488 نانومتر) 3) |
| OCT (التصوير المقطعي) | تصوير الدودة الحلزونية في السائل تحت الشبكية1) |
| FFA | تغيرات منتشرة في ظهارة الشبكية الصبغية، تسرب من القرص البصري1)4) |
| FAF | زيادة التألق الذاتي حول الحليمة وفي البقعة1) |
في التصوير المقطعي للجسم الزجاجي باستخدام OCT ذو المصدر الممسوح ضوئيًا (Enface swept-source)، يُلاحظ وجود تجاويف “ثقوب دودية” في مسار حركة الديدان الخيطية على مستوى الغشاء الداخلي المحدد (ILM)، وقد تم الإبلاغ عنها لأول مرة كعلامة على انتقال الديدان الخيطية إلى الجسم الزجاجي 3). كما يتيح التصوير المباشر بالأشعة تحت الحمراء تتبع الديدان الخيطية في الوقت الفعلي باستخدام وضع الأشعة تحت الحمراء القريبة من 900 نانومتر، مستفيدًا من خاصية النفور من الضوء (رهاب الضوء) التي تظهرها الديدان الخيطية تجاه الضوء المرئي (450-490 نانومتر) 2).
يجب التفريق بين الاعتلال المشيمي الشبكي المصلي المركزي، والتهاب المشيمية والشبكية بالمقوسات، والساركويد، والتهاب الشبكية الزهري، ومتلازمة البقع البيضاء المتعددة العابرة (MEWDS)، وداء خدش القطة (CSD). كما تم الإبلاغ عن حالات عدوى مشتركة بين CSD وDUSN4)، ومن المهم عدم التمسك بتشخيص واحد.
يمكن رؤية الديدان الخيطية مباشرة في حوالي 25-39% فقط من الحالات1). إذا لم تكن مرئية، يتم التشخيص سريريًا من خلال الجمع بين الآفات البيضاء متعددة البؤر أحادية الجانب، والتهاب القرص البصري، والتهاب الجسم الزجاجي، وفرط الحمضات، وتاريخ السفر إلى المناطق الموبوءة، والتلامس مع الحيوانات. يُوصى باستخدام التصوير متعدد الوسائط مثل التصوير المباشر بالأشعة تحت الحمراء وتصوير التماسك البصري المقطعي السطحي (Enface OCT) لمحاولة اكتشاف الديدان الخيطية.
يختلف نهج علاج داء اليرقات العينية الداخلية (DUSN) بناءً على إمكانية رؤية الدودة الخيطية. يُعتبر الجمع بين التخثير الضوئي بالليزر، وألبيندازول الفموي، والستيرويدات الجهازية هو الأكثر توقعًا لنتائج جيدة 1).
هو العلاج الأولي المختار عند رؤية الديدان الخيطية 1).
الجرعة القياسية ومدة العلاج بالألبيندازول غير محددة بشكل ثابت1)2)، ولكن تم الإبلاغ عن عدة أنظمة علاجية.
| نظام الجرعات | ملاحظات |
|---|---|
| 400 ملغ/يوم × 30 يومًا | النظام العلاجي البسيط القياسي2) |
| 400 مجم × 2/يوم × 30 يومًا | نظام جرعة عالية2) |
| 200 ملغ × 2/يوم × 6 أسابيع | جرعات مقسمة1) |
| 400 مجم × 2/يوم × 6 أسابيع | جرعة عالية وطويلة الأمد1) |
| 400 ملغ/يوم × 6 أسابيع | جرعة واحدة • طويل الأمد4) |
في العيون المصابة بالتهاب الجسم الزجاجي، يزداد انتقال الألبيندازول إلى داخل العين بسبب انهيار حاجز الدم الشبكي (BRB)، مما يعزز فعاليته العلاجية1).
الستيرويدات (الكورتيكوستيرويدات): لتثبيط الالتهاب، يُعطى بريدنيزون 40-60 ملغ/يوم مع تخفيض الجرعة تدريجياً على مدى 2-4 أسابيع (مثال: جدول 30 ملغ → 20 ملغ → 10 ملغ → 5 ملغ)2).
علاج العدوى المصاحبة: في حالات داء خدش القطة المصاحب، يُستخدم دوكسيسيكلين 100 ملغ مرتين يوميًا لمدة 6 أسابيع4). لارتفاع ضغط العين الثانوي، يُستخدم تيمولول، بريمونيدين، وأسيتازولاميد4).
التخثير الضوئي بالليزر
الاستطباب: عندما يمكن رؤية الدودة مباشرة في قاع العين.
المبدأ: يتم الإشعاع فور الرؤية. يتم التطويق من الخلف على بعد 1-2 DD من موقع الدودة.
ملاحظة: في حالات انفصال الشبكية النضحي، قد لا يصل الليزر إلى المنطقة المطلوبة 1).
ألبيندازول
الاستطبابات: عندما لا تكون الديدان مرئية، أو كمساعد للعلاج بالليزر.
الجرعة: 400 ملغ/يوم إلى 400 ملغ × 2/يوم لمدة 30 يومًا إلى 6 أسابيع1)2).
ملاحظة خاصة: في حالات التهاب الجسم الزجاجي المصاحب، يتحسن النفاذ داخل العين 1).
الستيرويدات
الاستطباب: علاج مساعد في حالات الالتهاب الشديد.
الجرعة: البدء بـ 40-60 ملغ/يوم من بريدنيزون ثم التخفيض التدريجي2).
الهدف: تثبيط التهاب الجسم الزجاجي والتهاب الأوعية الدموية والتهاب العصب البصري.
إذا تم إجراء التخثير الضوئي بالليزر في مرحلة مبكرة، يمكن توقع تحسن الرؤية. ومع ذلك، في الحالات المتأخرة التي يحدث فيها ضمور العصب البصري أو تغيرات واسعة النطاق في الظهارة الصباغية للشبكية، يبقى ضعف البصر غير قابل للتراجع 1). وقد أظهرت الدراسات أن زيارة الطبيب المبكرة خلال شهر واحد لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 20 عامًا ترتبط بتحسن الرؤية النهائي 1)، مما يؤكد أهمية التدخل المبكر.
يحدث تلف الشبكية في DUSN نتيجة مزيج من التحفيز الميكانيكي والسمّي الموضعي الناتج عن تحرك الدودة في الحيز تحت الشبكية، والاستجابة المناعية (التفاعل الالتهابي) من جانب المضيف. يُوصف هذه الآلية بأنها “اعتلال الشبكية النيماتودي السام الذاتي المناعة” 1).
تتحرك الديدان الخيطية في البداية ضمن الحيز تحت الشبكي، ولكنها قد تنتقل أيضًا إلى التجويف الزجاجي. تم الإبلاغ لأول مرة عن “الثقوب الدودية” التي لوحظت بواسطة التصوير المقطعي البصري للزجاجي واسع المجال (Enface swept-source OCT) كتجاويف أثرية لحركة الديدان داخل الزجاجي 3)، مما يشير إلى أن B. procyonis قد تتحرك عشوائيًا عبر جميع طبقات الشبكية 3).
التسلسل الزمني للمرض هو كما يلي:
كلا من السموم التي تنتجها الديدان الخيطية والاستجابة المناعية للمضيف يسببان تلف الشبكية 1). في المراحل المبكرة، يقتصر الأمر على انخفاض قابل للعكس في وظيفة المستقبلات الضوئية، ولكن في المراحل المتأخرة، يتطور ضمور العصب البصري، وتنكس منتشر في الظهارة الصباغية للشبكية، وتضيق الشرايين الشبكية، مما يؤدي إلى ضعف بصري لا رجعة فيه. لذلك، كلما طالت مكوث الديدان الخيطية داخل العين، كان تشخيص الرؤية أسوأ.
هانزلي وآخرون (2024) قاموا بتتبع الدودة الخيطية في الوقت الفعلي باستخدام التصوير الحي بالأشعة تحت الحمراء (900 نانومتر) لصبي يبلغ من العمر 14 عامًا (أفضل حدة بصرية مصححة 20/100) أصيب بـ DUSN بعد السفر إلى تايلاند، ثم قاموا بتخثيرها بالليزر الموجه (Navilas 577s)2).
من خلال الجمع بين تصور الديدان الخيطية باستخدام وضع الأشعة تحت الحمراء قبل الليزر مباشرة ونمط 4×4 (100 ميكرومتر، 400 ملي واط، 20 مللي ثانية، 41 بقعة)، تم إكمال التخثر الضوئي بدقة مع تقليل سلوك تجنب الضوء للديدان الخيطية2). بعد العلاج، تم إضافة ألبيندازول (400 ملغ/يوم × 30 يومًا) وبريدنيزون (30 ملغ → تخفيض تدريجي)، وتم تأكيد إيجابية الأجسام المضادة لـ Toxocara في المصل.
سجّل سودهي وآخرون (2021) أول حالة في العالم لامرأة تبلغ من العمر 37 عامًا (أفضل حدة بصرية مصححة: إدراك حركة اليد، خلايا زجاجية 1+) مصابة بـ DUSN، حيث أُجري تصوير مقطعي توافقي بصري زجاجي واسع المجال (Enface swept-source vitreous OCT) وتم تسجيل تجويف (“ثقب دودي”) على مستوى الغشاء المحدد الداخلي (ILM) يتوافق مع مسار تنقل الدودة الطفيلية 3).
في التصوير المقطعي التوافقي البصري التقليدي، تم تأكيد وجود الديدان الخيطية على مستوى الغشاء المحدد الداخلي، ولكن في صور التصوير المقطعي التوافقي البصري للجسم الزجاجي بنمط الإنفيس، تم تصوير مسار الحركة نفسه كتجويف مستمر 3). هذه النتيجة هي دليل على أن الديدان الخيطية قد غزت الجسم الزجاجي، وتدعم الفرضية القائلة بأن B. procyonis تتحرك عشوائياً عبر جميع طبقات الشبكية.
في نفس الحالة، باستخدام التصوير بالليزر الماسح متعدد الألوان (الانعكاس الأخضر 515 نانومتر والانعكاس الأزرق 488 نانومتر)، تم تصوير الشكل الكامل للديدان الخيطية التي يصعب رؤيتها في صور قاع العين بالضوء الأبيض3). من المتوقع أن تساهم هذه الأساليب متعددة الوسائط في تحسين معدل التشخيص في الحالات التي لا يمكن فيها رؤية الديدان الخيطية مباشرة1)2)3).
