La neuroretinite unilaterale subacuta diffusa (Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis; DUSN) è una corioretinite multifocale causata dalla migrazione di un nematode nello spazio sottoretinico. Fu descritta per la prima volta da Gass et al. nel 1978, inizialmente chiamata anche “sindrome da wipeout unilaterale” 3). Colpisce prevalentemente bambini e giovani adulti sani 1), tipicamente in modo unilaterale, ma sono stati riportati anche casi bilaterali 3).
Sono noti diversi nematodi causali, classificati in base alla dimensione del verme e alla presunta area endemica.
| Specie di verme | Lunghezza corporea approssimativa | Principali aree endemiche |
|---|---|---|
| Baylisascaris procyonis | 1500–2000 μm | Midwest USA / Nord America |
| Toxocara canis | 400–1000 μm | Sud-est USA / regioni tropicali |
| Ancylostoma caninum | 400–1000 μm | Tropicale e subtropicale |
| Gnathostoma spinigerum | 400–1000 μm | Asia (Thailandia, ecc.) |
Le aree endemiche sono vaste e includono il Midwest e il Sud-est degli Stati Uniti, Brasile, isole dei Caraibi, India, Malesia, ecc. In Malesia, la prevalenza di nematodi trasmessi dal suolo (STH) raggiungerebbe il 52-76% 4).
La forma unilaterale è tipica, ma sono stati riportati anche casi bilaterali 3). Un ritardo nel trattamento in un occhio o lo stato immunitario possono portare alla diffusione nell’altro occhio. Tuttavia, la comparsa bilaterale simultanea è rara; se i reperti di un occhio sono asimmetrici rispetto all’altro, è necessaria un’indagine approfondita per DUSN.
I reperti clinici del DUSN variano notevolmente a seconda dello stadio della malattia.
Reperti precoci
Papillite : lieve edema della papilla e iperemia.
Vitrite : lieve o moderata opacità vitreale (circa grado 1) 1).
Lesioni sottoretiniche grigio-biancastre raggruppate : macchie bianche multiple distribuite a grappoli 1).
Traccia sottoretinica mobile : traiettoria di migrazione del nematode. Presente nel 91,7% dei casi1)4).
Vasculite : infiammazione perivascolare retinica1)4).
Segni tardivi
Atrofia ottica : pallore della papilla. Compare entro pochi mesi in assenza di trattamento precoce1).
Restringimento delle arteriole retiniche : osservato nei casi con durata superiore a 18 mesi1).
Degenerazione diffusa dell’EPR : atrofia e degenerazione diffusa dell’epitelio pigmentato retinico.
RAPD positivo : difetto pupillare afferente relativo. Evidenza di neuropatia ottica1)3).
Le presentazioni cliniche atipiche includono distacco di retina essudativo esteso (riduzione dell’acuità visiva fino al movimento della mano o assenza di percezione luminosa) 1), uveite anteriore granulomatosa (precipitati cheratici grassi, flogosi di camera anteriore 4+, ipertensione oculare secondaria 38 mmHg) 4) ed edema maculare cistoide (EMC) 4).
La via di infezione del DUSN è principalmente il contatto con animali ospiti o l’esposizione ad ambienti contaminati.
Si manifesta prevalentemente in bambini e giovani adulti sani, ma può insorgere anche in assenza di patologie di base specifiche 1). I fattori di rischio includono viaggi o residenza in aree endemiche (Midwest e Sud-est degli Stati Uniti, Brasile, regioni tropicali dell’Asia), contatto con animali selvatici come procioni e consumo di cibi poco cotti.
La diagnosi definitiva richiede la visualizzazione diretta del nematode nel fondo oculare, ma ciò è possibile solo in circa il 25-39% dei casi 1). Il confronto di fotografie seriali del fondo oculare per confermare il pattern di movimento del verme è utile 1).
Le caratteristiche delle principali modalità di imaging sono mostrate nella tabella seguente.
| Metodo di esame | Principali reperti/caratteristiche |
|---|---|
| Imaging in diretta a infrarossi | Visualizzazione e tracciamento di nematodi fotofobici utilizzando luce a 900 nm 2) |
| OCT swept-source en face | Cavità «wormhole» del percorso di migrazione del verme (prima segnalazione) 3) |
| Laser a scansione MultiColor | Visualizzazione del verme con GR (515 nm) e BR (488 nm) 3) |
| OCT (tomografia) | Visualizzazione del verme arrotolato nel liquido sottoretinico 1) |
| FFA | Alterazioni diffuse dell’EPR, perdita dalla papilla1)4) |
| FAF | Aumento dell’autofluorescenza peripapillare e maculare1) |
L’OCT en face del vitreo a swept-source mostra a livello della membrana limitante interna (ILM) delle cavità «wormhole» create dal percorso di migrazione del verme, riportate per la prima volta come tracce del verme durante il suo spostamento nel vitreo3). L’imaging in diretta a infrarossi sfrutta la fotofobia del verme (evitamento della luce visibile 450-490 nm) per tracciarlo in tempo reale in modalità nel vicino infrarosso a 900 nm2).
È necessaria una diagnosi differenziale con corioretinopatia sierosa centrale, toxoplasmosi oculare, sarcoidosi, retinite sifilitica, sindrome dei punti bianchi evanescenti multipli (MEWDS) e malattia da graffio di gatto (CSD). Sono stati riportati casi di coinfezione tra CSD e DUSN 4), pertanto è importante non fossilizzarsi su una singola diagnosi.
Il nematode è direttamente visibile solo in circa il 25-39% dei casi 1). Se non è visibile, la diagnosi è clinica, basata sulla combinazione di lesioni bianche multifocali unilaterali, papillite, vitrite, eosinofilia, storia di viaggio in area endemica o contatto con animali. Si raccomanda di utilizzare l’imaging multimodale, come l’imaging in diretta a infrarossi e l’OCT en face, per tentare di rilevare il nematode.
Il trattamento della DUSN varia a seconda che il nematode sia visibile o meno. La combinazione di fotocoagulazione laser, albendazolo orale e steroidi sistemici è considerata la più favorevole per la prognosi 1).
È il trattamento di prima linea quando il nematode è visibile 1).
La dose standard e la durata dell’albendazolo non sono stabilite1)2), ma sono stati riportati diversi regimi terapeutici.
| Regime posologico | Note |
|---|---|
| 400 mg/giorno × 30 giorni | Regime semplice standard2) |
| 400 mg × 2/giorno × 30 giorni | Regime ad alto dosaggio2) |
| 200 mg × 2/giorno × 6 settimane | Somministrazione frazionata1) |
| 400 mg × 2/giorno × 6 settimane | Alte dosi e terapia prolungata1) |
| 400 mg/giorno × 6 settimane | Somministrazione singola e a lungo termine4) |
L’albendazolo migliora la penetrazione intraoculare a causa della rottura della barriera emato-retinica (BER) negli occhi complicati da vitrite, aumentando l’efficacia terapeutica1).
Steroidi (corticosteroidi) : a scopo antinfiammatorio, prednisone 40–60 mg/die in riduzione graduale nell’arco di 2–4 settimane (esempio: schema 30 mg → 20 mg → 10 mg → 5 mg) 2).
Trattamento delle infezioni concomitanti : in caso di CSD, doxiciclina 100 mg × 2/die × 6 settimane4). Per l’ipertensione oculare secondaria si usano timololo, brimonidina e acetazolamide4).
Fotocoagulazione laser
Indicazione : quando il verme è direttamente visibile nel fondo oculare.
Principio : irradiare immediatamente dopo la visualizzazione. Circondare il verme da 1–2 DD dietro la sua posizione.
Attenzione : in caso di distacco di retina essudativo, il laser potrebbe non raggiungere il bersaglio1).
Albendazolo
Indicazione : quando il verme non è visibile o come coadiuvante del trattamento laser.
Dosaggio : 400 mg/die a 400 mg × 2/die per 30 giorni – 6 settimane1)2).
Nota : in caso di vitreite associata, migliora la penetrazione intraoculare1).
Steroidi
Indicazione : terapia adiuvante in caso di infiammazione severa.
Posologia : prednisone 40–60 mg/die con riduzione graduale2).
Obiettivo : Soppressione di vitreite, vasculite e neurite ottica.
Se la fotocoagulazione laser viene eseguita precocemente, è possibile un recupero visivo. Tuttavia, nei casi tardivi con atrofia del nervo ottico o degenerazione estesa dell’EPR, permangono deficit visivi irreversibili 1). Nei pazienti di età superiore a 20 anni, una visita precoce entro un mese è associata a un miglioramento dell’acuità visiva finale 1), sottolineando l’importanza di un intervento precoce.
Il danno retinico nella DUSN è causato dalla combinazione di stimoli meccanici e tossici locali dovuti allo spostamento del nematode nello spazio sottoretinico e dalla risposta immunitaria (reazione infiammatoria) dell’ospite. Questo meccanismo è descritto come «retinopatia tossica autoimmune da nematodi» 1).
I nematodi sono inizialmente confinati allo spazio sottoretinico, ma possono anche migrare nella cavità vitreale. I “wormhole” osservati con OCT vitreale enface swept-source sono stati riportati per la prima volta come cavità lasciate dal movimento dei nematodi nel vitreo 3), suggerendo che B. procyonis possa muoversi casualmente attraverso tutti gli strati della retina 3).
La sequenza temporale della patologia è la seguente.
Sia le tossine prodotte dal verme che la risposta immunitaria dell’ospite causano danni alla retina 1). Nello stadio precoce si ha solo una riduzione reversibile della funzione dei fotorecettori, ma nello stadio tardivo progrediscono atrofia ottica, degenerazione diffusa dell’EPR e restringimento delle arteriole retiniche, portando a una perdita irreversibile della vista. Pertanto, più a lungo il verme rimane nell’occhio, peggiore è la prognosi visiva.
Hänsli et al. (2024) hanno eseguito il tracciamento in tempo reale di un nematode tramite imaging live a infrarossi (900 nm) e fotocoagulazione laser navigata (Navilas 577s) in un ragazzo di 14 anni (miglior acuità visiva corretta 20/100) che ha sviluppato DUSN dopo un viaggio in Thailandia2).
Combinando la visualizzazione dei nematodi in modalità infrarossa immediatamente prima dell’irradiazione laser e l’irradiazione con schema 4×4 (100 μm, 400 mW, 20 ms, 41 punti), la fotocoagulazione è stata completata con precisione sopprimendo il comportamento di evitamento dei nematodi fotofobici2). Dopo il trattamento sono stati aggiunti albendazolo (400 mg/giorno × 30 giorni) e prednisone (30 mg → riduzione graduale) ed è stata confermata la sieropositività per gli anticorpi anti-Toxocara.
Sodhi et al. (2021) hanno eseguito un’OCT vitreale en face a swept-source in una donna di 37 anni (miglior acuità visiva corretta CF, cellule vitreali 1+) con DUSN e hanno registrato per la prima volta al mondo una cavità (« wormhole ») a livello della ILM corrispondente al percorso di migrazione del nematode 3).
L’OCT tomografica convenzionale ha mostrato il nematode a livello della ILM, ma l’immagine OCT vitreale en face ha visualizzato il percorso di migrazione stesso come una cavità continua 3). Questo reperto è la prova che il nematode era penetrato nel vitreo e supporta l’ipotesi che B. procyonis si muova casualmente attraverso tutto lo spessore retinico.
Nello stesso caso, l’imaging laser a scansione MultiColor (riflesso verde 515 nm, riflesso blu 488 nm) ha permesso di visualizzare l’intero nematode, difficilmente distinguibile nelle fotografie del fondo oculare a luce bianca 3). Si prevede che questi approcci multimodali contribuiscano a migliorare il tasso diagnostico nei casi in cui il nematode non è direttamente visibile 1)2)3).
