La malattia da graffio di gatto (Cat Scratch Disease; CSD) è una zoonosi causata dall’infezione del batterio Gram-negativo Bartonella henselae (B. henselae). Fu descritta per la prima volta da Debré nel 1950 3) ed è nota come la causa più frequente della sindrome oculoghiandolare di Parinaud.
La principale via di infezione è il graffio o il morso di un gatto infetto. La pulce del gatto (Ctenocephalides felis) trasmette B. henselae tra i gatti, e le feci delle pulci aderiscono agli artigli del gatto, che infetta l’uomo graffiandolo 2). Da 1 a 2 settimane dopo essere stati graffiati o morsi da un gatto, si sviluppa una lesione cutanea (papula rossa) nel sito di infezione, e dopo altre 1-2 settimane compaiono gonfiore e dolorabilità dei linfonodi regionali.
Negli Stati Uniti, l’incidenza nei minori di 15 anni è di circa 4,7 casi per 100.000 persone all’anno1). È più comune nei bambini e nei giovani adulti, con un picco in autunno e inverno3). Oltre il 90% dei casi si risolve spontaneamente, ma nel 5-15% si verificano complicanze oculari4).
Principali complicanze oculari della malattia da graffio di gatto
Neuroretinite: la più frequente. Edema del disco ottico + stella maculare (macular star).
Sindrome oculoghiandolare di Parinaud: congiuntivite follicolare acuta + linfoadenopatia preauricolare e sottomandibolare omolaterale.
Periflebite retinica: formazione di guaine venose segmentali, occlusione di rami venosi retinici
Coroidite multifocale: un tipo di uveite posteriore
Iridociclite: infiammazione del segmento anteriore
Caratteristiche dell'infezione
Agente patogeno: Bartonella henselae (batterio Gram-negativo intracellulare facoltativo)
Vettore: Pulce del gatto (Ctenocephalides felis)
Fonte di infezione: Graffi o morsi di gatti infetti. I gattini di età inferiore a un anno hanno un rischio particolarmente elevato di batteriemia 2)
Età più colpita: Bambini e giovani adulti
Stagionalità: più comune in autunno-inverno3)
Di solito è necessario un contatto diretto come graffi o morsi di gatto. Tuttavia, studi recenti hanno riportato che B. henselae può sopravvivere stabilmente in vari liquidi biologici e non biologici, suggerendo la possibilità di infezione anche per contatto indiretto3). I gatti infetti sono spesso asintomatici, quindi è importante chiedere sempre se c’è stato contatto con gattini durante l’anamnesi.
Da 1 a 2 settimane dopo essere stati graffiati da un gatto, si sviluppa una lesione cutanea (papula rossa) nel sito di infezione. Dopo ulteriori 1-2 settimane, compaiono gonfiore e dolorabilità dei linfonodi regionali. Possono essere presenti febbre e malessere generale.
I sintomi soggettivi delle complicanze oculari variano a seconda della sede coinvolta.
Nella neurorinite:
Nel caso di una donna di 21 anni, il sintomo principale era offuscamento visivo indolore all’occhio sinistro, e con la griglia di Amsler è stato confermato un deficit del campo visivo centrale 1).
Nella sindrome oculoghiandolare di Parinaud:
Triade classica della neuroretinite 1):
Caratteristiche della stella maculare (maculopatia a stella):
Papillite → diffusione di liquido nella retina peripapillare → deposizione radiale di essudati lipidici e fibrina nella macula, formando un pattern a stella. Gli essudati si dispongono lungo il decorso delle fibre di Henle, determinando un aspetto stellato caratteristico all’esame del fondo oculare. Si osserva all’esame del fondo oculare 10-14 giorni dopo l’insulto.
Reperti dell’angiografia con fluoresceina (FA):
Nell’angiografia con fluoresceina, la fuoriuscita di fluoresceina dalla testa del nervo ottico è un reperto caratteristico della neuroretinite. La diffusione di liquido nella retina peripapillare e l’accumulo di essudati nella macula originano da questa fuoriuscita. Nei casi di periflebite retinica, si osserva una fuoriuscita di fluoresceina dalle pareti venose 4).
Reperti di periflebite retinica:
Nei casi con recidive frequenti, può residuare un’atrofia corioretinica perivenulare4).
Encefalite (complicanza del sistema nervoso centrale):
Le complicanze oculari della malattia da graffio di gatto sono correlate ai seguenti fattori.
| Fattori di rischio | Descrizione |
|---|---|
| Contatto con gatti | I gattini di età inferiore a un anno hanno un rischio particolarmente elevato di batteriemia2) |
| Infestazione da pulci | L’infestazione da pulci nei gatti è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo della malattia da graffio di gatto2) |
| Stato immunitario | Nei soggetti immunocompromessi, aumento del rischio di bartonellosi grave/disseminata (angiomatosi bacillare) 3) |
| Stagione | Autunno-inverno (coincidenza del periodo riproduttivo dei gattini con l’attività delle pulci) 3) |
| Età | Comune nei bambini e nei giovani adulti, ma negli anziani il rischio di endocardite è elevato8) |
B. henselae si trasmette tra i gatti attraverso le feci delle pulci dei gatti (C. felis). I gatti infetti sono spesso asintomatici con batteriemia e infettano l’uomo attraverso graffi, morsi o punture di pulci. Il meccanismo principale di infezione è attraverso graffi, morsi o punture di pulci di gatti infetti2).
I gatti infetti sono spesso asintomatici. Tuttavia, trattare il gatto può ridurre la batteriemia da B. henselae e diminuire il rischio di trasmissione all’uomo. Il controllo delle pulci è l’intervento più importante; si raccomanda la somministrazione di doxiciclina + fluorochinolonici al gatto per 4-6 settimane 2). Un approccio One Health che coinvolga medico, veterinario e proprietario è ideale 2).
La diagnosi si basa sulla combinazione di «contatto con gatti (soprattutto gattini)» + «sintomi clinici» + «esami sierologici». La storia di arrossamento e gonfiore della ferita circa 10 giorni dopo il trauma è la chiave diagnostica.
Esami sierologici:
Colorazione di Warthin-Starry (diagnosi istologica):
Esame del fondo oculare:
Tomografia a coerenza ottica (OCT):
Angiografia retinica con fluoresceina (FA):
Ecografia oculare point-of-care (POCUS):
Test PCR:
Diagnosi differenziale:
| Malattia | Punti di differenziazione |
|---|---|
| Ipertensione endocranica idiopatica | Edema papillare bilaterale, BMI elevato, sesso femminile |
| Retinopatia ipertensiva | Lesioni bilaterali, pressione arteriosa elevata |
| Sarcoidosi | ACE elevato, anomalie radiografiche del torace |
| Sifilide | RPR e FTA-ABS positivi |
| Toxoplasmosi | Lesione caratteristica di corioretinite |
| Neurite ottica | Difetto del riflesso pupillare, dolore al movimento oculare |
| Malattia di Lyme, febbre maculosa delle Montagne Rocciose | Area geografica, storia di esposizione, anticorpi specifici |
| Neuropatia ottica ischemica | Anziani, fattori di rischio vascolari |
Nella diagnosi differenziale della neuroretinite, la neuroretinite stellata idiopatica di Leber (a remissione spontanea) e la sifilide sono importanti diagnosi differenziali. La forma associata alla malattia da graffio di gatto è caratterizzata da unilateralità 1). La storia di contatto con gatti e la presenza di linfoadenopatia sono punti chiave per la diagnosi differenziale; nell’anamnesi è necessario verificare sempre il contatto con gattini 9).
In generale, la prognosi è buona e sia le manifestazioni sistemiche che oculari guariscono spontaneamente in 1-2 mesi. Per i casi lievi, l’osservazione per alcune settimane è l’approccio di base. In caso di persistenza, si somministrano antibiotici 10).
Azitromicina (macrolide, prima scelta):
Associazione doxiciclina + rifampicina:
In una paziente di 21 anni, con lo stesso regime, l’acuità visiva corretta è tornata a 20/20 dopo 3 mesi1).
In un caso di periflebite retinica segmentale bilaterale associata a B. henselae in un uomo di 32 anni, la monoterapia con doxiciclina (100 mg due volte al giorno) è stata somministrata due volte, ma si è verificata una recidiva. Alla fine, la combinazione di doxiciclina e rifampicina (100 mg due volte al giorno e 300 mg due volte al giorno, rispettivamente) è stata continuata per 3 mesi, senza recidive nei successivi 8 anni4).
B. henselae è un batterio intracellulare facoltativo, in grado di infettare diversi tipi cellulari come cellule endoteliali, cellule progenitrici endoteliali, cellule epiteliali, eritrociti e monociti/macrofagi 4). Questa endoteliotropia è la causa principale dei vari sintomi oculari 4).
Fasi dell’infezione 4):
Meccanismo della sindrome oculoghiandolare di Parinaud: Bartonella invade direttamente la congiuntiva, causando infiammazione granulomatosa nei linfonodi regionali (preauricolari, parotidei, cervicali, sottomandibolari). B. henselae nei campioni di raschiamento congiuntivale può essere identificata con la colorazione argentica di Warthin-Starry.
Meccanismo della neuroretinite: Papillite → diffusione di liquido nella retina peripapillare → formazione di stella maculare (essudati lipidici e fibrinosi). All’angiografia con fluoresceina si osserva una perdita dalla papilla 6). Si ritiene che questo processo coinvolga un’infiammazione immuno-mediata. Gli essudati si dispongono lungo il decorso delle fibre di Henle, formando un pattern a stella.
Meccanismo dell’encefalite: L’encefalite associata alla malattia da graffio di gatto può essere dovuta a due meccanismi: infezione cerebrale diretta e autoinfiammazione para-infettiva 5). Nel meccanismo para-infettivo, sono state osservate elevate concentrazioni di IL-6 e produzione di IgG nel liquido cerebrospinale 5).
Prognosi: La neurite ottica e la neuroretinite possono causare un calo visivo prolungato, ma spesso si risolvono. La maculopatia a stella ha una buona prognosi visiva e gli essudati duri scompaiono in pochi mesi. Tuttavia, anche in caso di remissione spontanea, possono verificarsi danni visivi permanenti dovuti a sequele della lesione maculare, con gravità variabile.
Correlazione tra COVID-19 e malattia da graffio di gatto: Sono stati riportati casi di riattivazione dell’infezione da B. henselae latente dopo infezione da COVID-19. Un uomo di 54 anni ha presentato rapido aumento di una massa e versamento pleurico dopo infezione da COVID, e B. henselae è stato identificato tramite NGS. Dopo il passaggio a doxiciclina + azitromicina si è verificato un miglioramento3).
Applicazione diagnostica del sequenziamento di nuova generazione (NGS): Considerata una tecnologia promettente per superare i limiti dei test sierologici tradizionali e della PCR (reazioni crociate, difficoltà nel distinguere infezione attiva da pregressa). L’NGS fornisce l’identificazione della specie patogena e dati quantitativi, utili per monitorare la gravità dell’infezione3).
Approccio One Health: Per l’eradicazione della malattia da graffio di gatto, è proposto l’approccio One Health, che richiede la collaborazione di medici, veterinari, proprietari di animali e operatori di sanità pubblica. Il controllo delle pulci nei gatti e il trattamento possono ridurre direttamente il rischio di infezione da B. henselae nell’uomo2).
Utilizzo dell’ecografia oculare: La misurazione del diametro della guaina del nervo ottico tramite ecografia point-of-care (POCUS) in pronto soccorso è uno strumento promettente per rilevare precocemente l’edema del nervo ottico anche quando l’esame del fondo oculare è difficile. Può portare a una diagnosi precoce e a un trattamento tempestivo della neuroretinite1).
Gestione a lungo termine della bartonellosi oculare ricorrente: In casi di bartonellosi oculare resistente o ricorrente alla monoterapia antibiotica, la combinazione a lungo termine di doxiciclina e rifampicina (≥3 mesi) si è dimostrata efficace in case report. Sono stati riportati buoni risultati a lungo termine, con assenza di recidive in un follow-up di 8 anni4).
Ampliamento dello spettro delle malattie oculari da Bartonella: Lo spettro delle manifestazioni oculari dell’infezione da Bartonella non si limita alla neurorinite e alla sindrome di Parinaud, ma si estende a corioretinite, cellulite orbitaria, neurite ottica e quadri simili a endoftalmite8). Nei pazienti immunocompromessi, è preoccupante anche la possibile evoluzione verso un’infezione multiorgano (angiomatosi bacillare).
La neuroretinite nei soggetti immunocompetenti ha una buona prognosi. Con un’appropriata terapia antibiotica, in molti casi ci si può aspettare un recupero dell’acuità visiva9). In una paziente di 21 anni, l’acuità visiva corretta è tornata a 20/20 tre mesi dopo la prima visita1). D’altra parte, nella periflebite retinica ricorrente, può persistere a lungo termine un’atrofia retinocoroidea paravenosa4). Nei casi con encefalite associata, possono rimanere sequele neurologiche5). Sebbene vi sia una tendenza alla remissione spontanea, possono persistere sequele a livello maculare, con gravità variabile.
