Болезнь кошачьих царапин (Cat Scratch Disease; CSD) — это зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательной бактерией Bartonella henselae (B. henselae). Впервые описана Дебре в 1950 году 3) и известна как наиболее частая причина синдрома Парино (окулогландулярного синдрома).
Основной путь заражения — царапины или укусы инфицированных кошек. Блохи (Ctenocephalides felis) передают B. henselae между кошками, а фекалии блох, попадая на когти кошки, приводят к заражению человека при царапине 2). Через 1–2 недели после царапины или укуса кошки на месте заражения появляется кожное поражение (красная папула), а ещё через 1–2 недели возникают припухлость и болезненность регионарных лимфатических узлов.
В США заболеваемость среди детей до 15 лет составляет около 4,7 на 100 000 человек в год1). Чаще встречается у детей и молодых взрослых, с пиком осенью и зимой3). Более 90% случаев проходят самостоятельно, но в 5–15% развиваются глазные осложнения4).
Основные глазные осложнения болезни кошачьих царапин
Нейроретинит: наиболее частое. Отек диска зрительного нерва + макулярная звезда (macular star)
Синдром Парино (окулогландулярный синдром): острый фолликулярный конъюнктивит + увеличение предушных и подчелюстных лимфоузлов на той же стороне
Перифлебит сетчатки: сегментарные муфты вокруг вен, окклюзия ветвей вен сетчатки
Многоочаговый хориоретинит: форма заднего увеита
Иридоциклит: воспаление переднего отдела глаза
Особенности инфекции
Возбудитель: Bartonella henselae (грамотрицательная факультативная внутриклеточная бактерия)
Переносчик: кошачья блоха (Ctenocephalides felis)
Источник инфекции: царапины или укусы инфицированных кошек. Котята в возрасте до 1 года имеют особенно высокий риск бактериемии2)
Возрастная группа: дети и молодые взрослые
Сезонность: чаще осенью–зимой3)
Обычно требуется прямой контакт — царапина или укус кошки. Однако недавние исследования показали, что B. henselae может стабильно существовать в различных биологических и небиологических жидкостях, что предполагает возможность заражения при непрямом контакте3). Инфицированные кошки часто бессимптомны, поэтому при сборе анамнеза важно обязательно уточнять контакт с котятами.
Через 1–2 недели после царапины кошки в месте инфицирования появляется кожное поражение (красная папула). Еще через 1–2 недели возникает увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Может сопровождаться лихорадкой и общим недомоганием.
Субъективные симптомы глазных осложнений зависят от пораженной области.
При нейроретините:
В случае 21-летней женщины основной жалобой была безболезненная затуманенность зрения левого глаза, а с помощью решетки Амслера было подтверждено нарушение центрального поля зрения1).
При синдроме Парино (конъюнктивит с лимфаденопатией):
Классическая триада нейроретинита1):
Особенности макулярной звезды (звездчатого макулярного пятна):
Папиллит (papillitis) → распространение жидкости в околососковую сетчатку → радиальное отложение липидных и фибриновых экссудатов в макулярной области, формирующее звездчатый рисунок. Экссудаты располагаются вдоль хода волокон Генле, в результате чего при офтальмоскопии выявляется характерный звездчатый вид. Обнаруживается при офтальмоскопии через 10–14 дней после начала заболевания.
Данные флуоресцентной ангиографии (ФАГ):
При флуоресцентной ангиографии характерным признаком нейроретинита является утечка флуоресцеина из диска зрительного нерва. Распространение жидкости в парапапиллярную сетчатку и накопление экссудата в макулярной области происходят из этого источника. В случаях перифлебита сетчатки наблюдается утечка флуоресцеина из стенок вен 4).
Признаки перифлебита сетчатки (periphlebitis):
При рецидивирующих случаях в конечном итоге может остаться паравазальная хориоретинальная атрофия 4).
Энцефалит (неврологическое осложнение):
Глазные осложнения болезни кошачьих царапин связаны со следующими факторами.
| Факторы риска | Описание |
|---|---|
| Контакт с кошками | Котята в возрасте до 1 года имеют особенно высокий риск бактериемии2) |
| Заражение блохами | Заражение кошек блохами является независимым фактором риска развития болезни кошачьих царапин2) |
| Иммунный статус | У лиц с иммунодефицитом повышен риск тяжелого течения и диссеминированного бартонеллеза (бациллярного ангиоматоза) 3) |
| Сезон | Осень–зима (совпадение сезона размножения котят и активности блох) 3) |
| Возраст | Чаще встречается у детей и молодых взрослых, но у пожилых людей риск эндокардита выше8) |
B. henselae передается между кошками через фекалии кошачьих блох (C. felis). Инфицированные кошки часто находятся в бессимптомной бактериемии и передают инфекцию человеку через царапины или укусы. Основными механизмами заражения являются царапины, укусы инфицированных кошек или укусы блох2).
Инфицированные кошки часто протекают бессимптомно. Однако лечение кошек снижает бактериемию B. henselae и уменьшает риск передачи инфекции человеку. Наиболее важным вмешательством является борьба с блохами, рекомендуется назначение кошкам доксициклина + фторхинолонов (4–6 недель) 2). Идеальным является подход «Единое здоровье» с сотрудничеством врача, ветеринара и владельца 2).
Диагноз основывается на комбинации «контакта с кошками (особенно с котятами)» + «клинических симптомов» + «серологических тестов». Ключевым диагностическим признаком является покраснение и припухлость в месте раны, возникающие примерно через 10 дней после травмы.
Серологические тесты:
Окраска по Вартину-Старри (гистологическая диагностика):
Офтальмоскопия (осмотр глазного дна):
Оптическая когерентная томография (ОКТ):
Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ):
Ультразвуковое исследование глаза (POCUS):
ПЦР-тест:
Дифференциальная диагностика:
| Заболевание | Дифференциальный признак |
|---|---|
| Идиопатическая внутричерепная гипертензия | Двусторонний отек диска зрительного нерва, высокий ИМТ, женский пол |
| Гипертоническая ретинопатия | Двустороннее поражение, высокое артериальное давление |
| Саркоидоз | Повышенный АПФ, аномалии на рентгенограмме грудной клетки |
| Сифилис | Положительные RPR и FTA-ABS |
| Токсоплазмоз | Характерное поражение хориоидеи и сетчатки |
| Неврит зрительного нерва | Нарушение зрачкового рефлекса, боль при движении глаз |
| Болезнь Лайма, пятнистая лихорадка Скалистых гор | Регион, контактный анамнез, специфические антитела |
| Ишемическая оптическая нейропатия | Пожилой возраст, сосудистые факторы риска |
При дифференциальной диагностике нейроретинита важными заболеваниями являются идиопатическая звездчатая нейроретинопатия Лебера (саморазрешающийся тип) и сифилис. Болезнь кошачьей царапины характеризуется односторонним поражением1). Контакт с кошками и наличие лимфаденопатии являются ключевыми моментами дифференциальной диагностики, поэтому при сборе анамнеза обязательно уточняют контакт с котятами9).
В целом прогноз благоприятный: как системные, так и глазные проявления часто спонтанно разрешаются в течение 1–2 месяцев. При легких случаях основная тактика — наблюдение в течение нескольких недель. При затяжном течении назначают антибиотики10).
Азитромицин (макролид, первая линия):
Доксициклин + рифампицин комбинированная терапия:
У 21-летней пациентки через 3 месяца после того же режима лечения острота зрения с коррекцией восстановилась до 20/20 1).
У 32-летнего мужчины с двусторонним сегментарным перифлебитом сетчатки, ассоциированным с B. henselae, после двух курсов монотерапии доксициклином (100 мг 2 раза/сут) наступил рецидив. В итоге была назначена комбинация доксициклина и рифампицина (по 100 мг 2 раза/сут и 300 мг 2 раза/сут соответственно) в течение 3 месяцев, после чего рецидивов не наблюдалось в течение 8 лет 4).
B. henselae является факультативным внутриклеточным паразитом, способным инфицировать различные типы клеток, включая эндотелиальные клетки, эндотелиальные клетки-предшественники, эпителиальные клетки, эритроциты и моноциты/макрофаги 4). Эта эндотелиотропность является основной причиной разнообразных глазных симптомов 4).
Стадии инфекции 4):
Механизм синдрома Парино: Bartonella проникает непосредственно через конъюнктиву, вызывая гранулематозное воспаление в регионарных лимфатических узлах (предушных, околоушных, шейных, подчелюстных). B. henselae в соскобах конъюнктивы выявляется окраской по Вартину-Старри.
Механизм нейроретинита: Папиллит (воспаление диска зрительного нерва) → распространение жидкости в парапапиллярную сетчатку → образование звезды в макуле (липидные и фибриновые экссудаты). При флюоресцентной ангиографии глазного дна это подтверждается как просачивание из диска зрительного нерва6). Считается, что в этом процессе участвует иммуноопосредованное воспаление. Экссудаты располагаются вдоль хода волокон Генле, образуя звездчатый рисунок.
Механизм энцефалита: При энцефалите, связанном с болезнью кошачьей царапины, предполагаются два механизма: прямая внутримозговая инфекция и параинфекционное аутоиммунное воспаление5). При параинфекционном механизме в спинномозговой жидкости выявляются высокие концентрации IL-6 и продукция IgG5).
Прогноз: При оптическом неврите и нейроретините снижение зрения может быть длительным, но в большинстве случаев оно восстанавливается. Звездчатая макулопатия имеет хороший прогноз для восстановления зрения, твердые экссудаты исчезают в течение нескольких месяцев. Однако, даже при склонности к спонтанной ремиссии, могут наблюдаться стойкие нарушения зрительных функций вследствие остаточных изменений в макуле, степень которых варьирует.
Связь COVID-19 и болезни кошачьих царапин: Сообщается о случаях реактивации латентной инфекции B. henselae после заражения COVID-19. У 54-летнего мужчины после COVID-19 быстро увеличилось образование и появился плевральный выпот; методом NGS была идентифицирована B. henselae. После перехода на доксициклин + азитромицин состояние улучшилось3).
Диагностическое применение секвенирования нового поколения (NGS): Эта технология привлекает внимание как средство преодоления ограничений традиционных серологических тестов и ПЦР (перекрестная реактивность, трудность различения инфекции и перенесенного заболевания). NGS предоставляет данные о видовой идентификации и количественной оценке патогенов, что полезно для мониторинга тяжести инфекции3).
Подход «Единое здоровье»: Для искоренения болезни кошачьих царапин предлагается подход «Единое здоровье», предполагающий сотрудничество врачей, ветеринаров, владельцев кошек и специалистов общественного здравоохранения. Борьба с блохами у кошек и их лечение могут напрямую снизить риск заражения человека B. henselae2).
Использование ультразвукового исследования глаза: Измерение диаметра оболочки зрительного нерва с помощью ультразвукового исследования (POCUS) в отделении неотложной помощи является перспективным вспомогательным инструментом для раннего выявления отека зрительного нерва, даже когда осмотр глазного дна затруднен. Это может способствовать ранней диагностике и раннему началу лечения нейроретинита1).
Долгосрочное ведение рецидивирующего глазного бартонеллеза: В случаях резистентного к монотерапии антибиотиками и рецидивирующего глазного бартонеллеза, как показывают клинические отчеты, эффективна длительная комбинированная терапия доксициклином и рифампицином (3 месяца и более). Сообщается о благоприятных долгосрочных результатах, включая отсутствие рецидивов в течение 8 лет наблюдения4).
Расширение спектра глазных заболеваний, вызываемых Bartonella: Сообщается, что спектр глазных проявлений инфекции Bartonella не ограничивается нейроретинитом и синдромом Парино, но также включает хориоретинит, орбитальный целлюлит, неврит зрительного нерва и эндофтальмитоподобные состояния8). Особую озабоченность вызывает риск перехода в мультиорганную инфекцию (бациллярный ангиоматоз) у иммунокомпрометированных пациентов.
Нейроретинит у иммунокомпетентных пациентов имеет благоприятный прогноз. При соответствующей антибактериальной терапии во многих случаях можно ожидать восстановления зрения 9). У 21-летней женщины через 3 месяца после первого обращения произошло полное восстановление остроты зрения до 20/20 с коррекцией 1). С другой стороны, при рецидивирующем перифлебите сетчатки может сохраняться длительная паравазальная хориоретинальная атрофия 4). В случаях, осложненных энцефалитом, могут оставаться неврологические последствия 5). Несмотря на тенденцию к спонтанной ремиссии, могут сохраняться остаточные явления в макулярной области, степень которых варьирует.
