Лихорадка Рифт-Валли (RVF) — это зоонозное заболевание, вызываемое вирусом лихорадки Рифт-Валли, одноцепочечным РНК-арбовирусом с негативным смыслом и трехсегментным геномом. Он относится к роду Phlebovirus семейства Bunyaviridae.
Системные симптомы включают головную боль, ретроорбитальную боль, миалгию и артралгию. Менее 2% случаев протекают тяжело, но могут возникнуть серьезные осложнения, такие как энцефалит, гепатит, геморрагическая лихорадка и нарушения зрения.
Глазные симптомы возникают у части пациентов с RVF, и сообщаемая частота варьируется в зависимости от масштаба вспышки и методов выявления. Во время крупной вспышки на юго-западе Саудовской Аравии зрительные симптомы появлялись через 4–15 дней после начала системных симптомов, и часто наблюдались поражения заднего сегмента, в основном макулярный и парамакулярный ретинит 2).
Начиная с 1950-х годов вспышки лихорадки Рифт-Валли регистрировались в странах Восточной и Южной Африки. В 1980-х годах она распространилась на Западную Африку, а в 2000-х годах через торговлю скотом достигла Йемена и Саудовской Аравии. В XXI веке вспышки произошли в Кении, Сомали, Египте, на Мадагаскаре, в Танзании, ЮАР, Намибии, Нигере, Уганде и Мавритании.
Эндемический цикл передачи поддерживается комарами рода Aedes. Во время событий Эль-Ниньо – Южного колебания (ENSO) увеличиваются места размножения комаров, что приводит к эпизоотическому циклу передачи. Вторичными переносчиками являются комары родов Anopheles, Culex и Mansonia.
Пути заражения человека следующие:
Редко сообщается также о вертикальной передаче.
В Японии случаев заболевания не зарегистрировано. Основными эндемичными регионами являются Африка и Ближний Восток. Это заболевание рассматривается у пациентов с историей поездок в эндемичные регионы и неясным увеитом.
После начала лихорадки Рифт-Валли период до появления односторонних или двусторонних зрительных симптомов обычно составляет 4–15 дней2).
Острый геморрагический конъюнктивит также может проявляться как симптом переднего отрезка глаза.
Признаки заднего отрезка
Макулярный и перимакулярный ретинит : наиболее характерное и частое поражение глаза. Наблюдается в виде четко очерченного очага, который может сопровождаться молочно-белыми очагами и кровоизлияниями в сетчатку1,2).
Ретинальный васкулит : преимущественно флебит, артериит встречается реже. Отмечаются муфты на сосудах.
Витрит : вызывает клетки в стекловидном теле и помутнение стекловидного тела.
Отек или бледность диска зрительного нерва : наблюдается в тяжелых случаях.
Данные переднего отрезка
Передний увеит : транзиторное воспаление с негранулематозными ретрокорнеальными преципитатами (+1–+3 клетки) и флером передней камеры.
Панувеит : состояние, при котором воспаление распространяется от переднего к заднему отрезку.
Острый геморрагический конъюнктивит : может проявляться как находка, ограниченная передним отрезком.
Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) выявляет следующие данные.
Вирус лихорадки Рифт-Валли является арбовирусом, передающимся через комаров рода Aedes. Факторы риска следующие:
Во время событий Эль-Ниньо — Южное колебание увеличиваются места размножения комаров, что повышает риск эпидемии.
Согласно рекомендациям ВОЗ, методы подтверждающей диагностики лихорадки Рифт-Валли следующие:
| Метод исследования | Цель | Примечания |
|---|---|---|
| ОТ-ПЦР | Вирусная РНК | Образец плазмы или сыворотки |
| ИФА | Антитела IgM и IgG | Комбинированное молекулярное тестирование |
| Обнаружение антигена | Антиген вируса лихорадки Рифт-Валли | ИФА + молекулярный тест |
Поскольку виремия носит транзиторный характер, только ПЦР-ОТ может пропустить диагноз. Требуются дополнительные серологические тесты. Симптомы широко перекрываются с другими геморрагическими лихорадками, а отсутствие диагностических средств у постели больного является диагностической проблемой.
Офтальмологически основными методами являются биомикроскопия с щелевой лампой и исследование глазного дна с помощью непрямой офтальмоскопии. Для оценки переднего увеита важны подсчет клеток в передней камере и определение флэра. Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) полезна для оценки распространенности и активности ретинита и васкулита.
Дифференциальный диагноз глазных проявлений лихорадки Рифт-Валли включает следующие инфекции.
Для дифференциальной диагностики важными подсказками являются анамнез поездок в эндемичные районы, контакт с животными и воздействие комаров.
Глазные проявления появляются через 4–20 дней после начала общих симптомов лихорадки Рифт-Валли. Субъективное ощущение зрительных симптомов в среднем составляет 5–14 дней. У пациентов с жалобами на зрительные симптомы после инфицирования в эндемичных регионах следует заподозрить ретинит, вызванный лихорадкой Рифт-Валли.
Не существует одобренного FDA лечения лихорадки Рифт-Валли. Лечение в основном поддерживающее.
Для снижения риска геморрагических осложнений следует избегать следующих препаратов.
Рибавирин не доказал свою эффективность in vivo и в настоящее время не рекомендуется из-за повышенного риска неврологических осложнений.
Специфических лекарственных средств не существует. При глазных симптомах проводится симптоматическая терапия искусственными слезами и местными стероидными каплями. Активные глазные поражения обычно спонтанно регрессируют в течение 10–12 недель, но последующее рубцевание определяет зрительный прогноз.
Механизм развития глазных осложнений при инфекции вирусом лихорадки Рифт-Валли в значительной степени неизвестен. Возможно участие как иммуноопосредованной реакции, так и прямой вирусной токсичности.
При посмертных исследованиях были зарегистрированы следующие находки.
Однако присутствие вируса в тканях глаза не было доказано.
В исследовании с использованием подкожно инфицированных крыс линии Спрег-Доули живой вирус был выделен из сетчатки, цилиарного тела, сосудистой оболочки и зрительного нерва4). Этот результат указывает на то, что вирус лихорадки Рифт-Валли обладает тропизмом к заднему сегменту глаза. Также было подтверждено увеличение провоспалительных цитокинов и количества лейкоцитов в тканях глаза4).
На данный момент окончательного вывода нет. В то время как при аутопсии вирус не был обнаружен в тканях глаза, в животных моделях живой вирус был выделен из заднего сегмента глаза4). Возможно, что как прямая токсичность вируса, так и иммуноопосредованная реакция играют роль.
Вирус лихорадки Рифт-Валли обладает ограниченным антигенным разнообразием и включен ВОЗ в список приоритетных патогенов с высоким эпидемическим потенциалом. Несмотря на это, на сегодняшний день не существует одобренной вакцины для человека. Разработка вакцин является центральной задачей стратегий профилактики.
Активные поражения глаз (ретинит, кровоизлияние в сетчатку, реакция стекловидного тела) обычно спонтанно регрессируют в течение 10–12 недель2). Передний увеит проходит без лечения в течение 2–3 недель. В отчете о вспышке в Руанде были описаны характерные данные инфракрасной визуализации, и было высказано предположение, что в группе, получавшей пероральные кортикостероиды, улучшение зрения могло быть более значительным, но это было нерандомизированное исследование, поэтому интерпретация требует осторожности3).
Однако образование рубцов является наиболее частым осложнением. Причины плохого зрительного исхода можно разделить на три основные категории.
После образования рубцов может сохраняться центральная потеря зрения. Особенно макулярные и парамакулярные рубцы, сосудистая окклюзия и постинфекционная атрофия зрительного нерва являются основными причинами плохого зрительного исхода2).
