Глазной токсокароз (OT) — это зоонозное заболевание, вызываемое гематогенным проникновением личинок собачьей аскариды (Toxocara canis) или кошачьей аскариды (Toxocara cati) в глаз. Также называется глазной мигрирующей личинкой (ocular larva migrans, OLM). Впервые описан Уайлдером в 1950 году как нематодный эндофтальмит3).
Токсокароз имеет две основные формы. Висцеральная мигрирующая личинка (ВМЛ) — это системная инфекция с лихорадкой, гепатомегалией и эозинофилией, а глазной токсокароз (ГТ) — это локализованное поражение глаза. Одновременное развитие обеих форм встречается крайне редко. Средний возраст начала заболевания составляет 15–30 месяцев для ВМЛ и 7,5 лет для глазного токсокароза.
Доля токсокароза как причины инфекционного увеита составляет около 1,1% 5). Серопревалентность антител к Toxocara в США оценивается примерно в 13,9% 1). Однако частота симптоматического глазного токсокароза невелика: за 12 месяцев 2009–2010 гг. в США было зарегистрировано всего 68 новых случаев 1). Медианный возраст на момент постановки диагноза составил 8,5 лет, у 68% пациентов развилось стойкое нарушение зрения 1). В Юго-Восточной Азии сообщается о серопревалентности до 34% 2).
QМожет ли глазной токсокароз возникнуть у взрослых?
A
Большинство случаев приходится на детей, но описаны случаи и у взрослых. У взрослых факторами риска являются контакт с собаками/кошками или употребление сырого мяса, а диагноз часто ставится с задержкой из-за низкой клинической настороженности1). Обзор литературы сообщает о случаях в возрасте от 17 до 68 лет1).
Фотография глазного дна при глазном токсокарозе. Видны витреоретинальные тяжи, идущие от периферии к диску зрительного нерва, и периферический хориоретинальный рубец.
Maamouri R, et al. Peripheral retinal cysts in presumed ocular toxocariasis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10397159. License: CC BY.
Широкоугольная монтажная фотография глазного дна, демонстрирующая белые витреоретинальные тяжи, направляющиеся от периферии к диску зрительного нерва. На снимке A также виден периферический хориоретинальный рубец, что представляет типичные воспалительные признаки заднего сегмента при глазном токсокарозе.
Глазной токсокароз прогрессирует медленно и может иметь скудные субъективные симптомы, кроме снижения зрения.
Снижение зрения: наиболее частая жалоба, проявляется односторонним прогрессирующим снижением зрения. Острота зрения варьирует от 20/40 до 20/400 в зависимости от формы заболевания.
Плавающие помутнения: появляются при сопутствующем витреите.
Светобоязнь: симптом, связанный с увеитом.
Боль в глазу: при эндофтальмитической форме могут возникать боль и покраснение.
Лейкокория: у младенцев лейкокория или косоглазие могут быть поводом для обнаружения. Амблиопия и косоглазие особенно часто встречаются у детей младшего возраста с гранулематозной формой заднего полюса.
Глазной токсокароз примерно в 90% случаев является односторонним и подразделяется на три клинические формы.
Гранулема заднего полюса
Частота : составляет 25–46% всех случаев.
Проявления : образование белого или серого возвышающегося гранулема в области макулы. Размер варьирует от 0,5 до 4 диаметров диска зрительного нерва. Часто сопровождается формированием пролиферативной мембраны.
Течение : в острой стадии проявляется как белое образование с нечеткими границами и витриитом; после стихания воспаления становится белым возвышением с четкими границами.
Прогноз зрения: медиана остроты зрения составляет около 20/50.
Периферическая гранулема
Частота: наиболее распространенная форма, составляющая 20–40% случаев.
Признаки: образование желтовато-белых масс на периферии глазного дна, от которых к заднему полюсу тянутся стекловидные тяжи и складки сетчатки. Наблюдаются тракция диска зрительного нерва и смещение макулы.
Осложнения: часто сочетается с тракционной отслойкой сетчатки и смещением макулы; это наиболее тяжелая форма.
Прогноз зрения: медиана остроты зрения составляет около 20/70.
Особенность: почти всегда односторонний, требует дифференциации с бактериальным эндофтальмитом.
Прогноз зрения: медиана остроты зрения наихудшая — от 20/200 до 20/400.
Витрит наблюдается у более чем 90% пациентов и является наиболее частым признаком. Другие осложнения могут включать периваскулит сетчатки4), кистозный макулярный отек, эпиретинальную мембрану и катаракту. 80–90% снижения остроты зрения составляют 20/40 или ниже, в основном из-за витрита, кистозного макулярного отека и тракционной отслойки сетчатки3). Тракционная отслойка сетчатки возникает в 20–40% случаев периферического гранулематозного типа; хирургическое вмешательство улучшает зрение более чем в половине случаев, но часто требуется повторная операция.
Глазной токсокароз вызывается инфекцией собачьей аскаридой (Toxocara canis) или кошачьей аскаридой (Toxocara cati). Эти аскариды паразитируют в кишечнике собак и кошек и выделяют яйца с фекалиями. Собаки и лисы инфицированы эндемично, и заражение также может произойти при употреблении в сыром виде печени кур или крупного рогатого скота, которые являются паратеническими хозяевами.
Основные пути передачи инфекции человеку следующие:
Пероральное заглатывание яиц: заглатывание яиц при игре в загрязненной почве или песочнице. Пикацизм (поедание земли) у детей является важным фактором риска.
Контакт с домашними животными: тесный контакт с инфицированными собаками или кошками, особенно щенками. У щенков в возрасте 2–6 месяцев частота носительства Toxocara canis превышает 80%.
Употребление сырого мяса: заражение также возможно при употреблении сырой печени кур или крупного рогатого скота, которые являются паратеническими хозяевами.
Опрос о контакте с домашними животными или употреблении сырого мяса полезен для диагностики. У детей младшего возраста сообщается о 20–80% серопозитивности, что указывает на множество возможностей заражения, но большинство случаев протекает бессимптомно.
Молодой возраст: чаще встречается у детей младше 10 лет. Игры в песочнице и незрелые гигиенические навыки являются связанными факторами.
Содержание домашних животных: особенно щенков с недостаточной дегельминтизацией1)4).
Пикацизм: маленькие дети, имеющие привычку брать землю в рот.
Низкий доход и уровень образования: сообщается о связи между серопозитивностью и низким доходом/уровнем образования домохозяйства1).
QОбязательно ли заражение при содержании собаки?
A
Содержание собаки само по себе не приводит к заражению. Регулярная дегельминтизация и соблюдение гигиены снижают риск. У собак старше одного года частота носительства Toxocara canis снижается примерно до 20%. Однако щенки являются частыми носителями, поэтому требуется особая осторожность.
Диагностика глазного токсокароза проводится на основе сочетания клинических данных, анамнеза и серологических тестов. Рекомендации по лечению увеита предлагают диагностировать заболевание, сочетая характерные изменения глазного дна с положительными сывороточными антителами к специфическим антигенам личинок Toxocara 5).
Подробно соберите анамнез контакта с домашними животными (собаками, кошками), наличие пикацизма и употребление сырого мяса. Более 90% пациентов имеют идентифицируемый анамнез экспозиции.
ИФА : ИФА с использованием антигенов секреции/экскреции токсокар (TES) является наиболее полезным тестом. Для висцеральной формы чувствительность составляет 90%, специфичность — 92%, но при глазном токсокарозе чувствительность значительно ниже 1). В одном исследовании (N=22) только 50% случаев были положительными по ИФА.
Toxocara CHECK® : Это простой тест-набор, используемый в Японии.
ИФА внутриглазных образцов : Даже если сывороточный ИФА отрицателен, ИФА водянистой влаги или стекловидного тела может быть положительным, что имеет высокую диагностическую ценность 1).
Соотношение Гольдмана-Витмера: оценивает внутриглазную продукцию антител к Toxocara в водянистой влаге.
ПЦР-тест: обнаружение ДНК Toxocara в водянистой влаге также служит диагностическим основанием.
В-режим ультразвукового исследования: подтверждает помутнение стекловидного тела, отслойку сетчатки и образование без кальцификации. Важно для дифференциальной диагностики с ретинобластомой3). При наличии кальцификации — ретинобластома, при образовании без кальцификации и воспалительных признаках — глазной токсокароз.
В отличие от висцеральной формы, при глазном токсокарозе часто не наблюдается эозинофилии периферической крови или повышения IgE. Нормальное количество эозинофилов не исключает заболевание 1). У детей может отмечаться поликлональное повышение IgE. Полезно определение сывороточных антител к Toxocara (особенно повышение IgM).
Необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.
Ретинобластома: наиболее важное дифференциальное заболевание. Обнаружение кальцинатов при ультразвуковом исследовании с высокой вероятностью указывает на ретинобластому.
Болезнь Коатса: характеризуется расширением сосудов сетчатки и экссудативными изменениями.
Токсоплазмоз: проявляется некротизирующим ретинохориоидитом с характерными рубцовыми очагами. При наличии локального некротизирующего ретинального васкулита также следует рассмотреть грибковый ретинохориоидит.
QВозможен ли глазной токсокароз при нормальном уровне эозинофилов в крови?
A
Да. Глазной токсокароз является локальной инфекцией глаза и, в отличие от висцеральной формы мигрирующих личинок, обычно не сопровождается периферической эозинофилией крови1). Даже при нормальном уровне эозинофилов это заболевание не следует исключать.
Стероидные препараты являются основой лечения. При эндофтальмитической форме или задней/периферической гранулематозной форме с тяжелым витритом назначают местную инъекцию (триамцинолона ацетонид 40 мг под тенонову капсулу) 2) или пероральный преднизолон (0,5–1 мг/кг/сут).
Местная инъекция/системное введение : проводится при тяжелом воспалении.
Местные стероиды : используются для предотвращения образования тракционных мембран и отслойки сетчатки.
Мидриатики : при воспалении переднего отрезка глаза для предотвращения задних синехий радужки применяют циклоплегические средства.
Эффективность антигельминтных препаратов при глазном токсокарозе недостаточно установлена. Гранулемы, содержащие живых личинок, часто имеют слабое воспаление, и необходимость в лечении может быть низкой. Однако применение рассматривается в следующих случаях.
Альбендазол : 400 мг 2 раза в день в течение 14 дней является стандартной схемой1). Он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и также используется, когда необходимо исключить нейротоксокароз3). У детей доза составляет 15 мг/кг/сут3)4).
Диэтилкарбамазина цитрат (Спатонин®) : Может приниматься внутрь как противоглистное средство. Применяется в комбинации со стероидами для уменьшения воспаления, вызванного паразитами. Эффективность оценивается по-разному в литературе.
В редких случаях, когда глазной токсокароз развивается одновременно с VLM, необходимо системное введение альбендазола вместе со стероидами.
Примерно 25% случаев глазного токсокароза требуют хирургического вмешательства.
Витрэктомия (PPV) : Это наиболее распространенное хирургическое лечение при стойком помутнении стекловидного тела, тракционной отслойке сетчатки и эпиретинальных мембранах 3)4). Во время операции мембрана очень плотно прилегает, поэтому важно не отслаивать или снимать ее, а иссекать (циркумцизия). Анатомическая успешность современной витрэктомии составляет 83–100%.
Криокоагуляция : Проводится при периферическом опухолевом типе, резистентном к медикаментозному лечению, и при формировании витреальных тяжей с целью предотвращения прогрессирования тракционной отслойки сетчатки. Важно обеспечить достаточное замораживание всей опухоли для формирования коагуляционного рубца.
Лазерная фотокоагуляция : Может проводиться при заднеполюсном опухолевом типе, не затрагивающем фовеа. Однако существует риск сильной воспалительной реакции из-за гибели личинок. Противопоказана при кистах эндофтальмитного типа.
87% пациентов, нуждавшихся в хирургическом вмешательстве, имели остроту зрения менее 20/400 до операции, и, несмотря на анатомический успех, функциональное улучшение часто ограничено. Острота зрения при первом обращении является наиболее сильным предиктором конечной остроты зрения. У детей раннего возраста с гранулемой заднего полюса могут возникать дефекты поля зрения или макулярные складки, приводящие к снижению зрения или амблиопии; следует рассмотреть необходимость лечения амблиопии (например, окклюзионной терапии).
QВосстанавливается ли зрение при лечении?
A
Прогноз в значительной степени зависит от типа заболевания, наличия осложнений и времени начала лечения. Медианная острота зрения составляет 20/50 при гранулеме заднего полюса, 20/70 при периферической гранулеме и 20/200–20/400 при эндофтальмитической форме. Случаи без осложнений имеют благоприятное течение, но при тракционной отслойке сетчатки улучшения зрения может не наступить даже после операции. Ранняя диагностика имеет первостепенное значение.
Собаки и кошки являются окончательными хозяевами; взрослые особи паразитируют в кишечнике и выделяют яйца. Яйца созревают в окружающей среде в течение 2–4 недель, превращаясь в эмбрионированные яйца, и приобретают инфекционную способность.
При пероральном употреблении зрелых яиц человеком в кишечнике вылупляются личинки. Личинки проникают через стенку тонкой кишки и гематогенно распространяются по всему организму, достигая многих органов, включая печень, легкие, мозг, мышцы и глаза 1). Личинки, достигшие глаза, проникают в задний отрезок и вызывают местную воспалительную реакцию. Очень редко VLM и глазной токсокароз развиваются у одного и того же пациента, и клиническая картина различается в зависимости от места инфекции.
В ответ на личинок, проникших в глаз, хозяин формирует эозинофильную гранулему для их инкапсуляции. Гистологически характерна не-некротизирующая гигантоклеточная гранулема со смешанным воспалением из плазматических клеток и эозинофилов 3).
Melendez и соавт. (2025) сообщили о раннем глазном токсокарозе у 5-летней девочки. Гистологический анализ эпиретинальной гранулемы макулы выявил не-некротизирующую гигантоклеточную гранулему в фиброзном узле со смешанным воспалением из плазматических клеток и эозинофилов. Тело личинки не обнаружено 3).
При сохранении воспаления формируются витреальные тяжи, создающие тракционные силы на сетчатку. Эта тракция может привести к тракционной отслойке сетчатки. Образование фиброваскулярных витреальных тяжей от периферической гранулемы к диску зрительного нерва является характерным признаком этого заболевания 3)4).
Кроме того, образование разрыва сетчатки может привести к регматогенной отслойке сетчатки 3). Следует отметить, что даже если витреальные тяжи не очевидны клинически на ранней стадии, тракция у основания гранулемы может вызвать разрыв сетчатки 3).
Существуют сообщения о безопасности и эффективности интравитреальных имплантатов дексаметазона с пролонгированным высвобождением при глазном токсокарозе 3). В случаях с тяжелым витритом без поражения макулы этот метод рассматривается как способ достижения местного высококонцентрированного стероидного эффекта при избегании системного введения.
Интравитреальное введение анти-VEGF препаратов (ранибизумаб, бевацизумаб) при глазном токсокарозе, осложненном хориоидальной неоваскуляризацией или макулярным отеком, описано на уровне клинических случаев 4). Этот метод считается перспективным для контроля сосудистой проницаемости и неоваскуляризации, связанных с хроническим воспалением, но не заменяет противопаразитарную терапию.
Tanchuling и соавт. (2025) сообщили о 16-летнем мальчике с анкилозирующим спондилитом и глазным токсокарозом, у которого развился двусторонний панувеит. Toxocara IgG и HLA-B27 были положительными, что позволяет предположить, что инфекция может способствовать развитию аутоиммунного заболевания через иммунную дисрегуляцию2).
Что касается связи между паразитарными инфекциями и аутоиммунными заболеваниями, имеется сообщение о том, что уровень положительности антител к токсокаре достигает 38% у пациентов с анкилозирующим спондилитом, сопровождающимся увеитом 2), что подчеркивает роль инфекции как общей основы иммунных нарушений.
Jowsey GW, McLeod GX. A delayed diagnosis of ocular toxocariasis presenting as total monocular retinal detachment in an immunocompetent 57-year-old male. IDCases. 2023;32:e01764.
Tanchuling RV, Lopez JS, Maliwat RD. Coexistent Ankylosing Spondylitis and Ocular Toxocariasis in a Pediatric Patient Manifesting As Bilateral Panuveitis. Cureus. 2025;17(4):e82767.
Melendez AM, Puebla Robles GA, Marcos Martinez MJ, et al. Early-stage ocular toxocariasis: Progression and histopathologic analysis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102474.
El Korno O, Hilali Z, Tachfouti S, Amazouzi A, Cherkaoui LO. Unilateral Vision Loss in a Child Revealing Ocular Toxocariasis. Cureus. 2025;17(12):e99150.
