โรคท็อกโซคาราในตา (Ocular Toxocariasis; OT) เป็นโรคติดต่อจากสัตว์สู่คนที่เกิดจากตัวอ่อนของพยาธิตัวกลมในสุนัข (Toxocara canis) หรือแมว (Toxocara cati) เข้าสู่ตาทางกระแสเลือด เรียกอีกอย่างว่า กลุ่มอาการตัวอ่อนเคลื่อนย้ายในตา (ocular larva migrans: OLM) รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1950 โดย Wilder ว่าเป็นเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตาจากพยาธิตัวกลม 3)
โรคท็อกโซคารามีสองรูปแบบหลัก: กลุ่มอาการตัวอ่อนเคลื่อนย้ายในอวัยวะภายใน (visceral larva migrans: VLM) ซึ่งเป็นการติดเชื้อทั่วร่างกายร่วมกับไข้ ตับโต และเม็ดเลือดขาวชนิดอีโอซิโนฟิลสูง และโรคท็อกโซคาราในตา (OT) ซึ่งรอยโรคจำกัดอยู่ที่ตา การเกิดทั้งสองรูปแบบพร้อมกันนั้นพบได้น้อยมาก อายุเฉลี่ยที่เริ่มป่วยของ VLM คือ 15–30 เดือน ส่วนของ OT คือ 7.5 ปี
สัดส่วนของโรคท็อกโซคาราที่เป็นสาเหตุของม่านตาอักเสบติดเชื้อรายงานประมาณ 1.1% 5) ความชุกของซีโรบวกของแอนติบอดีต่อท็อกโซคาราในสหรัฐอเมริกาประมาณ 13.9% 1) อย่างไรก็ตาม การเกิดโรคท็อกโซคาราในตาที่มีอาการนั้นพบได้น้อย โดยมีรายงานผู้ป่วยรายใหม่เพียง 68 รายในสหรัฐอเมริกาในช่วง 12 เดือนของปี ค.ศ. 2009–2010 1) อายุมัธยฐานเมื่อวินิจฉัยคือ 8.5 ปี และ 68% มีความบกพร่องทางการมองเห็นถาวร 1) ในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ มีรายงานความชุกของซีโรบวกสูงถึง 34% 2)
ส่วนใหญ่เป็นเด็ก แต่มีรายงานผู้ป่วยในผู้ใหญ่เช่นกัน ในผู้ใหญ่ ประวัติการสัมผัสสุนัข/แมว หรือการรับประทานเนื้อดิบเป็นปัจจัยเสี่ยง และเนื่องจากความสงสัยทางคลินิกต่ำ การวินิจฉัยจึงมักล่าช้า1) การทบทวนวรรณกรรมมีรายงานผู้ป่วยอายุ 17 ถึง 68 ปี1).
โรคท็อกโซคาราที่ตา (ocular toxocariasis) ดำเนินโรคช้า และอาจมีอาการน้อยนอกจากตามัว
ประมาณ 90% ของโรคท็อกโซคาราที่ตาเป็นข้างเดียว และแบ่งออกเป็น 3 รูปแบบทางคลินิกดังนี้
แกรนูโลมาขั้วลูกตาส่วนหลัง
ความถี่: คิดเป็น 25–46% ของทั้งหมด
ลักษณะ: เกิดแกรนูโลมานูนสีขาวถึงเทาบริเวณจอประสาทตา ขนาดตั้งแต่ 0.5 ถึง 4 เท่าของเส้นผ่านศูนย์กลางจานประสาทตา มักพบร่วมกับการสร้างเยื่อเจริญ
การดำเนินโรค: ในระยะเฉียบพลัน จะปรากฏเป็นรอยโรคสีขาวขอบไม่ชัดร่วมกับวุ้นตาอักเสบ หลังการอักเสบสงบลงจะกลายเป็นก้อนนูนสีขาวขอบชัดเจน
พยากรณ์การมองเห็น: ค่ามัธยฐานของการมองเห็นประมาณ 20/50
เม็ดเล็กบริเวณรอบนอก
ความถี่: ชนิดที่พบบ่อยที่สุด คิดเป็น 20-40%
ลักษณะ: เกิดก้อนสีขาวเหลืองบริเวณรอบนอกของจอตา มีเส้นใยแก้วตาและรอยพับของจอตาลากไปยังขั้วหลัง พบการเบี่ยงของหัวประสาทตาและจุดรับภาพ
ภาวะแทรกซ้อน: จอตาลอกแบบดึงรั้งและการเบี่ยงของจุดรับภาพเกิดขึ้นบ่อย เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุด
พยากรณ์การมองเห็น: ค่ามัธยฐานของการมองเห็นประมาณ 20/70
ชนิดเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา
ความถี่: คิดเป็นประมาณ 25%
อาการแสดง: การอักเสบแบบกระจายที่เกี่ยวข้องกับส่วนหน้าดวงตาและส่วนหลังดวงตา โดยมีลักษณะขุ่นข้นของวุ้นตา (vitreous opacity) อย่างหนาแน่น
ลักษณะ: มักเกิดข้างเดียว ต้องแยกจากเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย
การพยากรณ์การมองเห็น: ค่ามัธยฐานของการมองเห็นอยู่ที่ 20/200 ถึง 20/400 ซึ่งแย่ที่สุด
พบภาวะวุ้นตาอักเสบในผู้ป่วยมากกว่า 90% ซึ่งเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด นอกจากนี้ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เยื่อหุ้มหลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบ 4) จอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ เยื่อเหนือจอประสาทตา และต้อกระจก การมองเห็นลดลง 80-90% อยู่ที่ 20/40 หรือต่ำกว่า โดยสาเหตุหลักคือวุ้นตาอักเสบ จอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ และจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง 3) จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้งเกิดขึ้นใน 2-4 ใน 10 ของชนิดเม็ดเล็กบริเวณรอบนอก การผ่าตัดช่วยให้การมองเห็นดีขึ้นในมากกว่าครึ่งหนึ่งของกรณี แต่มักต้องผ่าตัดซ้ำ
สาเหตุของโรคท็อกโซคาราที่ตาคือการติดเชื้อพยาธิตัวกลมของสุนัข (Toxocara canis) หรือพยาธิตัวกลมของแมว (Toxocara cati) พยาธิเหล่านี้เป็นปรสิตในลำไส้ของสุนัขและแมว และขับไข่ออกมากับอุจจาระ สุนัขและสุนัขจิ้งจอกติดเชื้อแบบประจำถิ่น และการติดเชื้อยังเกิดจากการกินตับดิบของไก่และวัวซึ่งเป็นโฮสต์กักเก็บ
เส้นทางการติดเชื้อหลักสู่มนุษย์มีดังนี้:
การซักประวัติการสัมผัสสัตว์เลี้ยงหรือการกินเนื้อดิบมีประโยชน์ในการวินิจฉัย ในเด็กเล็ก มีรายงานอัตราการตรวจพบแอนติบอดีบวกร้อยละ 20-80 ซึ่งบ่งชี้ว่ามีโอกาสติดเชื้อมาก แต่ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ
การเลี้ยงสุนัขเพียงอย่างเดียวไม่ได้ทำให้ติดเชื้อเสมอไป ความเสี่ยงสามารถลดลงได้ด้วยการถ่ายพยาธิเป็นประจำและการจัดการด้านสุขอนามัย ในสุนัขอายุมากกว่า 1 ปี อัตราการมีพยาธิไส้เดือนสุนัขจะลดลงเหลือประมาณ 20% อย่างไรก็ตาม ลูกสุนัขมีอัตราการมีพยาธิสูง จึงต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ
การวินิจฉัยโรคท็อกโซคาราในตาทำได้โดยการรวมผลการตรวจทางคลินิก การซักประวัติ และการตรวจทางซีรัมวิทยา แนวทางการรักษาม่านตาอักเสบแนะนำให้วินิจฉัยโดยการรวมลักษณะเฉพาะของจอประสาทตากับผลบวกของแอนติบอดีในซีรัมต่อแอนติเจนของตัวอ่อนท็อกโซคารา 5)
ซักประวัติการสัมผัสสัตว์เลี้ยง (สุนัข/แมว) การมีภาวะผิดปกติในการกิน (pica) และประวัติการกินเนื้อดิบอย่างละเอียด ผู้ป่วยมากกว่า 90% มีประวัติการสัมผัสที่สามารถระบุได้
| วิธีการตรวจ | สิ่งส่งตรวจ | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| ELISA ในซีรัม | ซีรัม | ง่ายแต่ความไวต่ำใน OT |
| Toxocara CHECK® | ซีรัม | ชุดทดสอบอย่างง่ายที่ใช้ในประเทศ |
| ELISA ภายในลูกตา | อารมณ์ขันในน้ำและวุ้นตา | ความไวสูงและแน่ชัด |
| อัตราส่วน Goldmann-Witmer | อารมณ์ขันในน้ำ | ประเมินแอนติบอดีที่ผลิตภายในลูกตา |
| PCR | อารมณ์ขันในน้ำ | สามารถตรวจพบ DNA โดยตรง |
แตกต่างจาก visceral larva migrans ในโรคท็อกโซคาร่าที่ตา มักไม่พบ eosinophilia ในเลือดส่วนปลายหรือ IgE สูงขึ้น ไม่สามารถตัดโรคนี้ได้แม้ eosinophil ปกติ 1) ในเด็กอาจพบ IgE polyclonal สูงขึ้น การตรวจหาแอนติบอดีต่อท็อกโซคาร่าในซีรัม (โดยเฉพาะ IgM สูงขึ้น) มีประโยชน์
จำเป็นต้องแยกโรคจากโรคต่อไปนี้:
ได้ โรคท็อกโซคาราที่ตาเป็นการติดเชื้อเฉพาะที่ในตา ต่างจากโรคพยาธิตัวอ่อนเคลื่อนที่ในอวัยวะภายใน ซึ่งมักไม่พบภาวะอีโอซิโนฟิลในเลือดสูง1) ไม่ควรตัดโรคนี้ทิ้งแม้อีโอซิโนฟิลจะอยู่ในช่วงปกติ
การรักษาโรคท็อกโซคาราที่ตายึดหลักสามประการ ได้แก่ ระงับการอักเสบ กำจัดเชื้อก่อโรค และจัดการภาวะแทรกซ้อนของวุ้นตาและจอประสาทตา
ยาสเตียรอยด์เป็นหลักในการรักษา ในชนิดเยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตาหรือชนิดแกรนูโลมาบริเวณขั้วหลัง/รอบนอกที่มีภาวะวุ้นตาอักเสบรุนแรง ให้ฉีดยาเฉพาะที่ (triamcinolone acetonide ใต้ Tenon capsule 40 มก.) 2) หรือ prednisolone รับประทาน (0.5–1 มก./กก./วัน)
ประสิทธิภาพของยาถ่ายพยาธิในโรคท็อกโซคาราที่ตา (ocular toxocariasis) ยังไม่ได้รับการยืนยันอย่างเพียงพอ แกรนูโลมาที่มีตัวอ่อนมีชีวิตอยู่มักมีการอักเสบเล็กน้อย และความจำเป็นในการรักษาอาจต่ำ อย่างไรก็ตาม พิจารณาใช้ในกรณีต่อไปนี้
ประมาณ 25% ของผู้ป่วยโรคทอกโซคาราที่ตา จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด
87% ของผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดมีสายตาน้อยกว่า 20/400 ก่อนผ่าตัด และการทำงานที่ดีขึ้นมักมีจำกัดแม้จะประสบความสำเร็จทางกายวิภาค สายตาครั้งแรกที่ตรวจเป็นตัวทำนายที่แข็งแกร่งที่สุดของสายตาสุดท้าย ในเด็กที่มีแกรนูโลมาที่ขั้วหลัง อาจมีข้อบกพร่องของลานสายตาหรือรอยพับจอประสาทตา ซึ่งอาจทำให้สายตาเลือนรางหรือตามัว และควรพิจารณาการรักษาภาวะตามัว (เช่น การปิดตา)
การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับชนิดของโรค การมีภาวะแทรกซ้อน และระยะเวลาเริ่มการรักษาอย่างมาก ค่ามัธยฐานของสายตาสำหรับแกรนูโลมาที่ขั้วหลังคือ 20/50 แกรนูโลมาส่วนรอบคือ 20/70 และชนิดเยื่อบุตาอักเสบคือ 20/200 ถึง 20/400 กรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนมีแนวโน้มดี แต่กรณีที่มีจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้งอาจไม่ดีขึ้นแม้หลังผ่าตัด การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ สำคัญที่สุด
สุนัขและแมวเป็นโฮสต์สุดท้าย พยาธิตัวเต็มวัยอาศัยเป็นปรสิตในลำไส้และขับไข่ออกมา ไข่จะเจริญเติบโตในสิ่งแวดล้อมเป็นเวลา 2-4 สัปดาห์กลายเป็นไข่ที่มีตัวอ่อน (embryonated egg) และได้รับความสามารถในการติดเชื้อ
เมื่อมนุษย์กินไข่ที่โตเต็มที่ ไข่จะฟักเป็นตัวอ่อนในลำไส้ ตัวอ่อนจะเจาะผนังลำไส้เล็กและแพร่กระจายผ่านกระแสเลือดไปทั่วร่างกาย สามารถไปถึงอวัยวะต่างๆ เช่น ตับ ปอด สมอง กล้ามเนื้อ และดวงตา1) ตัวอ่อนที่ไปถึงดวงตาจะบุกรุกเข้าสู่ส่วนหลังของตาและกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบเฉพาะที่ การเกิด VLM และโรคท็อกโซคาราที่ตาร่วมกันในผู้ป่วยรายเดียวกันนั้นพบได้น้อยมาก และมีลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างกันขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ติดเชื้อ
ต่อตัวอ่อนที่บุกรุกเข้าไปในตา โฮสต์จะสร้างแกรนูโลมาที่มี eosinophil เพื่อห่อหุ้ม ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ แกรนูโลมาชนิดเซลล์ยักษ์ที่ไม่มีการตายเฉพาะส่วนเป็นลักษณะเด่น ร่วมกับการอักเสบแบบผสมของพลาสมาเซลล์และ eosinophil3)
Melendez และคณะ (2025) รายงานกรณีโรคท็อกโซคาราที่ตาระยะเริ่มต้นในเด็กหญิงอายุ 5 ปี การวิเคราะห์ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ของแกรนูโลมาเหนือจอประสาทตาที่จุดรับภาพพบแกรนูโลมาชนิดเซลล์ยักษ์ที่ไม่มีการตายเฉพาะส่วนภายในก้อนเนื้อเยื่อเส้นใย ร่วมกับการอักเสบแบบผสมของพลาสมาเซลล์และ eosinophil ไม่พบตัวอ่อน3)
เมื่อการอักเสบดำเนินต่อไป จะเกิดการสร้างเส้นใยแก้วตาและแรงดึงต่อจอประสาทตา แรงดึงนี้ทำให้เกิดจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง การสร้างเส้นใยแก้วตาเส้นเลือดฝอยจากแกรนูโลมาส่วนปลายไปยังหัวประสาทตาเป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้3)4)
นอกจากนี้ เมื่อเกิดรูฉีกขาดของจอประสาทตา อาจนำไปสู่จอประสาทตาลอกแบบมีรู3) ควรสังเกตว่าแม้ในระยะเริ่มต้น เมื่อเส้นใยแก้วตาไม่ชัดเจนทางคลินิก รูฉีกขาดของจอประสาทตาก็อาจเกิดขึ้นได้จากแรงดึงที่ฐานของแกรนูโลมา3)
มีรายงานเกี่ยวกับความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการปลูกถ่ายเดกซาเมทาโซนแบบปลดปล่อยช้าในน้ำวุ้นตาสำหรับโรคท็อกโซคาราในตา 3) ในกรณีที่มีการอักเสบของน้ำวุ้นตาอย่างรุนแรงโดยไม่เกี่ยวข้องกับจอประสาทตาส่วนกลาง วิธีนี้ถูกพิจารณาเป็นแนวทางในการได้รับผลของสเตียรอยด์เฉพาะที่ความเข้มข้นสูงในขณะที่หลีกเลี่ยงการให้ยาทั่วร่างกาย
มีการรายงานการฉีดยา anti-VEGF (ranibizumab, bevacizumab) เข้าแก้วตาเพื่อรักษาโรคท็อกโซคาราในตาที่มีภาวะเยื่อบุคอรอยด์สร้างเส้นเลือดใหม่และจอประสาทตาบวมน้ำในระดับรายงานผู้ป่วย 4) วิธีนี้ถือว่ามีแนวโน้มดีในการควบคุมการรั่วซึมของหลอดเลือดและการสร้างเส้นเลือดใหม่ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบเรื้อรัง แต่ไม่สามารถทดแทนการรักษาด้วยยาต้านปรสิตได้
Tanchuling และคณะ (2025) รายงานเด็กชายอายุ 16 ปีที่มีภาวะกระดูกสันหลังอักเสบยึดติดและโรคท็อกโซคาราที่ตาร่วมกัน โดยมีภาวะม่านตาอักเสบทั้งสองข้าง ผลตรวจ Toxocara IgG และ HLA-B27 เป็นบวกทั้งคู่ ชี้ให้เห็นว่าการติดเชื้ออาจมีส่วนทำให้เกิดโรคภูมิต้านตนเองผ่านความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน 2)
เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างการติดเชื้อปรสิตและโรคภูมิต้านตนเอง มีรายงานว่าอัตราการตรวจพบแอนติบอดีต่อท็อกโซคาราเป็นบวกสูงถึง 38% ในผู้ป่วยโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติดที่มีม่านตาอักเสบร่วมด้วย 2) ซึ่งเน้นย้ำถึงบทบาทของการติดเชื้อในฐานะพื้นฐานร่วมของความผิดปกติทางภูมิคุ้มกัน
