โรคจอประสาทตาและเส้นประสาทตาอักเสบกึ่งเฉียบพลันข้างเดียวแบบกระจาย (Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis; DUSN) คือภาวะจอประสาทตาอักเสบหลายตำแหน่งที่เกิดจากพยาธิตัวกลมเคลื่อนที่ใต้จอประสาทตา รายงานครั้งแรกโดย Gass และคณะในปี 1978 และเดิมเรียกว่า “unilateral wipeout syndrome” 3) พบได้บ่อยในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้นที่มีสุขภาพดี 1) โดยทั่วไปเป็นข้างเดียว แต่มีรายงานการเกิดสองข้างด้วย 3)
พยาธิตัวกลมที่เป็นสาเหตุมีหลายชนิด โดยจำแนกตามขนาดของตัวพยาธิและพื้นที่ที่คาดว่ามีการระบาด
| ชนิดของพยาธิ | ขนาดความยาวโดยประมาณ | พื้นที่ระบาดหลัก |
|---|---|---|
| Baylisascaris procyonis | 1500–2000 μm | แถบมิดเวสต์และอเมริกาเหนือ |
| Toxocara canis | 400–1000 μm | ตะวันออกเฉียงใต้ของสหรัฐอเมริกาและเขตร้อน |
| Ancylostoma caninum | 400–1000 μm | เขตร้อนและกึ่งเขตร้อน |
| Gnathostoma spinigerum | 400–1000 μm | เอเชีย (เช่น ไทย) |
พื้นที่ที่มีการระบาดครอบคลุมบริเวณกว้าง เช่น ภาคกลางและตะวันออกเฉียงใต้ของสหรัฐอเมริกา บราซิล หมู่เกาะแคริบเบียน อินเดีย และมาเลเซีย ในมาเลเซีย ความชุกของพยาธิตัวกลมที่ติดต่อทางดิน (STH) คาดว่าสูงถึง 52–76% 4)
โดยทั่วไปมักเกิดข้างเดียว แต่มีรายงานการเกิดในตาทั้งสองข้าง3) หากการรักษาตาข้างหนึ่งล่าช้าหรือขึ้นอยู่กับสถานะภูมิคุ้มกัน อาจลุกลามไปยังตาอีกข้างได้ อย่างไรก็ตาม การเกิดพร้อมกันทั้งสองข้างนั้นพบได้น้อย หากพบว่าตาข้างหนึ่งมีอาการผิดปกติไม่สมมาตรกับอีกข้าง ควรตรวจเพิ่มเติมโดยคำนึงถึง DUSN
ลักษณะทางคลินิกของ DUSN แตกต่างกันอย่างมากตามระยะของโรค
ลักษณะในระยะแรก
โรคประสาทตาอักเสบ (papillitis) : มีอาการบวมและเลือดคั่งของจานประสาทตาเล็กน้อย
วุ้นตาอักเสบ : มีความขุ่นของวุ้นตาเล็กน้อยถึงปานกลาง (ประมาณ grade 1) 1)
รอยโรคใต้จอตาสีขาวเทาที่รวมกลุ่มกัน: จุดขาวหลายจุดกระจายเป็นกลุ่ม1)
รอยทางใต้จอตาที่เคลื่อนที่ได้: เส้นทางการเคลื่อนที่ของพยาธิตัวกลม พบใน 91.7% ของผู้ป่วย1)4)
หลอดเลือดอักเสบ: การอักเสบรอบหลอดเลือดจอตา1)4)
อาการระยะท้าย
ฝ่อของเส้นประสาทตา: การซีดของหัวประสาทตา หากไม่ได้รับการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ จะปรากฏภายในไม่กี่เดือน1)
การตีบแคบของหลอดเลือดแดงจอตา: พบในผู้ป่วยที่มีอาการนานกว่า 18 เดือน1)
การเสื่อมของ RPE แบบกระจาย: การฝ่อและการเสื่อมของเยื่อบุผิวเม็ดสีจอตาแบบกระจาย
RAPD บวก: ความผิดปกติของรีเฟล็กซ์รูม่านตาชนิดรับแสงสัมพัทธ์ หลักฐานของความเสียหายของเส้นประสาทตา1)3)
ลักษณะทางคลินิกที่ไม่ปกติ ได้แก่ จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาอย่างกว้างขวาง (การมองเห็นลดลงถึงระดับมือโบกหรือไม่มีการรับรู้แสง) 1), ม่านตาอักเสบส่วนหน้าแบบแกรนูโลมา (mutton-fat KP, การอักเสบในช่องหน้าลูกตา 4+, ความดันลูกตาสูงทุติยภูมิ 38 mmHg) 4), และจอประสาทตาบวมน้ำที่จุดรับภาพแบบถุงน้ำ (CME) 4)
เส้นทางการติดเชื้อ DUSN ส่วนใหญ่เกิดจากการสัมผัสกับสัตว์ที่เป็นพาหะหรือการสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมที่ปนเปื้อน
มักเกิดในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้นที่มีสุขภาพดี แต่สามารถเกิดขึ้นได้แม้ไม่มีโรคประจำตัว1) ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ประวัติการเดินทางหรืออาศัยในพื้นที่ระบาด (แถบมิดเวสต์และตะวันออกเฉียงใต้ของสหรัฐอเมริกา บราซิล เขตร้อนของเอเชีย) การสัมผัสกับสัตว์ป่า เช่น แรคคูน และการรับประทานอาหารที่ปรุงไม่สุก
การวินิจฉัยที่แน่นอนจำเป็นต้องเห็นพยาธิโดยตรงในจอตา แต่ทำได้เพียงประมาณ 25–39% ของผู้ป่วยทั้งหมด1) การเปรียบเทียบภาพถ่ายจอตาต่อเนื่องเพื่อดูการเคลื่อนที่ของพยาธิมีประโยชน์1)
ลักษณะสำคัญของการตรวจภาพหลักแสดงในตารางด้านล่าง
| วิธีการตรวจ | ลักษณะสำคัญ/ข้อค้นพบ |
|---|---|
| การถ่ายภาพสดด้วยอินฟราเรด | สามารถติดตามและมองเห็นพยาธิไส้เดือนที่กลัวแสงได้ด้วยแสง 900 นาโนเมตร2) |
| Enface swept-source OCT | โพรง ‘wormhole’ ของเส้นทางการเคลื่อนที่ของพยาธิตัวกลม (รายงานครั้งแรก) 3) |
| เลเซอร์สแกนแบบ MultiColor | การแสดงภาพตัวพยาธิด้วย GR (515 nm) และ BR (488 nm) 3) |
| OCT (การตรวจชั้นตา) | พบตัวอ่อนขดในของเหลวใต้จอประสาทตา1) |
| FFA | การเปลี่ยนแปลงของ RPE แบบกระจาย, การรั่วซึมจากหัวประสาทตา1)4) |
| FAF | การเรืองแสงอัตโนมัติที่เพิ่มขึ้นบริเวณรอบหัวประสาทตาและจอประสาทตาส่วนกลาง1) |
ในการตรวจ OCT น้ำวุ้นตาแบบ Enface swept-source จะพบโพรง ‘wormhole’ ที่เกิดขึ้นตามเส้นทางการเคลื่อนที่ของพยาธิในระดับเยื่อหุ้มชั้นใน (ILM) ซึ่งรายงานครั้งแรกว่าเป็นร่องรอยเมื่อพยาธิเคลื่อนที่ไปยังน้ำวุ้นตา3) นอกจากนี้ การถ่ายภาพอินฟราเรดสดสามารถติดตามตัวพยาธิแบบเรียลไทม์โดยใช้โหมดอินฟราเรดใกล้ 900 นาโนเมตร เนื่องจากพยาธิมีพฤติกรรมหลีกเลี่ยงแสงที่มองเห็นได้ (450-490 นาโนเมตร) ซึ่งเป็นคุณสมบัติกลัวแสง2)
จำเป็นต้องแยกโรคจากจอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง (central serous chorioretinopathy), จอประสาทตาและคอรอยด์อักเสบจากทอกโซพลาสมา (toxoplasma retinochoroiditis), ซาร์คอยโดซิส (sarcoidosis), จอประสาทตาอักเสบจากซิฟิลิส (syphilitic retinitis), กลุ่มอาการจุดขาวหลายจุดที่หายไป (MEWDS), และโรคแมวข่วน (CSD) มีรายงานการติดเชื้อร่วมของ CSD และ DUSN 4) ดังนั้นจึงสำคัญที่จะไม่ยึดติดกับการวินิจฉัยเดียว
สามารถมองเห็นพยาธิตัวกลมได้โดยตรงในผู้ป่วยเพียงประมาณ 25–39% เท่านั้น 1) หากไม่สามารถมองเห็นได้ ให้วินิจฉัยทางคลินิกโดยพิจารณาจากการรวมกันของรอยโรคจุดขาวหลายจุดข้างเดียว, จานประสาทตาอักเสบ, จอประสาทตาและน้ำวุ้นตาอักเสบ, ภาวะ eosinophil สูง, ประวัติการเดินทางไปพื้นที่ระบาด และประวัติสัมผัสสัตว์ แนะนำให้พยายามตรวจหาพยาธิตัวกลมโดยใช้ multimodal imaging เช่น infrared live imaging และ enface OCT
การรักษา DUSN ขึ้นอยู่กับว่าสามารถมองเห็นพยาธิตัวกลมได้หรือไม่ การใช้เลเซอร์โฟโตโคแอกกูเลชันร่วมกับการรับประทานอัลเบนดาโซลและการให้สเตียรอยด์ทั้งร่างกายเป็นวิธีการรักษาแบบสามอย่างที่ให้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด 1)
เป็นการรักษาทางเลือกแรกเมื่อสามารถมองเห็นพยาธิตัวกลมได้ 1)
ยังไม่มีการกำหนดขนาดยาและระยะเวลามาตรฐานของอัลเบนดาโซล 1)2) แต่มีรายงานสูตรการรักษาหลายแบบ
| สูตรการให้ยา | หมายเหตุ |
|---|---|
| 400 มก./วัน × 30 วัน | สูตรมาตรฐานแบบเดี่ยว2) |
| 400 มก. × 2 ครั้ง/วัน × 30 วัน | สูตรยาขนาดสูง2) |
| 200 มก. × 2 ครั้ง/วัน × 6 สัปดาห์ | การแบ่งให้ยา1) |
| 400 มก. × 2 ครั้ง/วัน × 6 สัปดาห์ | ขนาดสูง ระยะยาว1) |
| 400 มก./วัน × 6 สัปดาห์ | ให้ครั้งเดียว ระยะยาว4) |
อัลเบนดาโซลในตาที่มีภาวะวุ้นตาอักเสบร่วมด้วย จะมีการซึมผ่านเข้าสู่ลูกตาได้ดีขึ้นเนื่องจากการทำลายของ Blood-Retinal Barrier (BRB) ทำให้ประสิทธิภาพการรักษาสูงขึ้น1)
สเตียรอยด์ (คอร์ติโคสเตียรอยด์) : เพื่อระงับการอักเสบ ให้เพรดนิโซโลน 40-60 มก./วัน แล้วค่อยๆ ลดขนาดลงใน 2-4 สัปดาห์ (เช่น ตาราง 30 มก. → 20 มก. → 10 มก. → 5 มก.)2)
การรักษาโรคร่วมที่ติดเชื้อ : ในกรณีที่มี CSD ร่วมด้วย ให้ใช้ดอกซีไซคลิน 100 มก. × 2 ครั้ง/วัน × 6 สัปดาห์4) สำหรับภาวะความดันลูกตาสูงทุติยภูมิ ให้ใช้ไทโมลอล บริโมนิดีน และอะเซตาโซลาไมด์4)
การจี้จอตาด้วยเลเซอร์
ข้อบ่งใช้: เมื่อสามารถมองเห็นพยาธิตัวกลมโดยตรงที่จอตา
หลักการ: ฉายแสงทันทีหลังจากมองเห็น ล้อมรอบจากด้านหลังห่างจากตำแหน่งพยาธิ 1–2 DD
ข้อควรระวัง: ในกรณีที่มีจอตาลอกแบบมีน้ำใต้จอตาร่วมด้วย เลเซอร์อาจไปไม่ถึง 1)
อัลเบนดาโซล
ข้อบ่งใช้: เมื่อไม่สามารถมองเห็นพยาธิตัวกลม หรือใช้เป็นตัวช่วยในการรักษาด้วยเลเซอร์
ขนาดยา: 400 มก./วัน ถึง 400 มก. × 2/วัน เป็นเวลา 30 วันถึง 6 สัปดาห์1)2)
หมายเหตุ: ในกรณีที่มีภาวะแก้วตาเสื่อมร่วมด้วย การซึมผ่านเข้าสู่ลูกตาจะดีขึ้น1)
สเตียรอยด์
ข้อบ่งใช้: การรักษาเสริมเมื่อมีการอักเสบรุนแรง
วิธีใช้: เริ่มจาก prednisone 40-60 มก./วัน แล้วค่อยๆ ลดขนาดลง2)
วัตถุประสงค์: ระงับการอักเสบของน้ำวุ้นตา เยื่อหุ้มหลอดเลือด และเส้นประสาทตา
หากทำการจี้จอประสาทตาด้วยเลเซอร์ตั้งแต่ระยะแรก อาจคาดหวังการฟื้นตัวของการมองเห็นได้ แต่ในกรณีที่ลุกลามมากจนเกิดการฝ่อของเส้นประสาทตาและการเสื่อมของ RPE อย่างกว้างขวาง จะมีความบกพร่องทางการมองเห็นที่ถาวรหลงเหลืออยู่1) การมาพบแพทย์ภายใน 1 เดือนในผู้ป่วยอายุ 20 ปีขึ้นไปมีความสัมพันธ์กับการปรับปรุงการมองเห็นครั้งสุดท้าย1) ดังนั้นการแทรกแซงตั้งแต่ระยะแรกจึงมีความสำคัญ
ความเสียหายของจอประสาทตาใน DUSN เกิดจากผลรวมของการกระตุ้นเชิงกลและพิษเฉพาะที่จากการเคลื่อนที่ของพยาธิในช่องใต้จอประสาทตา ร่วมกับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของโฮสต์ (ปฏิกิริยาการอักเสบ) กลไกนี้เรียกว่า “toxic autoimmune nematode retinopathy” (จอประสาทตาอักเสบจากพยาธิตัวกลมชนิดมีพิษและภูมิต้านตนเอง)1)
พยาธิตัวกลมในระยะแรกจะเคลื่อนที่จำกัดอยู่ในช่องใต้จอประสาทตา แต่อาจเคลื่อนเข้าสู่ช่องวุ้นตาได้ “รูหนอน” ที่สังเกตพบด้วยเครื่อง Enface swept-source OCT ของวุ้นตา ถูกบันทึกครั้งแรกว่าเป็นโพรงร่องรอยการเคลื่อนที่ของพยาธิในวุ้นตา3) และมีข้อเสนอแนะว่า B. procyonis อาจเคลื่อนที่ผ่านทุกชั้นของจอประสาทตาแบบสุ่ม3)
ลำดับเหตุการณ์ทางพยาธิวิทยามีดังนี้
ทั้งสารพิษที่พยาธิตัวกลมผลิตขึ้นและปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของโฮสต์ต่างก็ทำให้เกิดความเสียหายต่อจอตา 1) ในระยะแรก การทำงานของเซลล์รับแสงจะลดลงแบบชั่วคราว แต่ในระยะปลาย จะเกิดการฝ่อของเส้นประสาทตา การเสื่อมของ RPE แบบกระจาย และการตีบแคบของหลอดเลือดแดงจอตา ซึ่งนำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็นที่ไม่สามารถกลับคืนได้ ดังนั้น ยิ่งพยาธิตัวกลมอยู่ในลูกตานานเท่าใด การพยากรณ์โรคทางสายตาก็ยิ่งแย่ลงเท่านั้น
Hänsli และคณะ (2024) รายงานกรณีเด็กชายอายุ 14 ปี (สายตาแก้ไขดีที่สุด 20/100) ที่เกิด DUSN หลังเดินทางไปประเทศไทย โดยใช้การถ่ายภาพสดด้วยอินฟราเรด (900 นาโนเมตร) เพื่อติดตามพยาธิตัวกลมแบบเรียลไทม์ และทำการจี้ด้วยเลเซอร์นำทาง (Navilas 577s) 2)
การผสมผสานการมองเห็นพยาธิด้วยโหมดอินฟราเรดก่อนการยิงเลเซอร์ และการยิงเลเซอร์แบบ 4×4 พาเทิร์น (100 ไมโครเมตร, 400 มิลลิวัตต์, 20 มิลลิวินาที, 41 จุด) ทำให้สามารถจี้เลเซอร์ได้อย่างแม่นยำในขณะที่ลดพฤติกรรมการหลบแสงของพยาธิ 2) หลังการรักษา ให้ยา albendazole (400 มก./วัน × 30 วัน) และ prednisolone (30 มก. → ลดขนาดลง) และตรวจพบแอนติบอดีต่อ Toxocara ในซีรั่ม
Sodhi และคณะ (2021) ได้ทำการตรวจ Enface swept-source vitreous OCT ในผู้ป่วย DUSN หญิงอายุ 37 ปี (สายตาที่แก้ไขดีที่สุด CF, vitreous cell 1+) และบันทึกโพรง (‘wormhole’) ที่สอดคล้องกับเส้นทางการเคลื่อนที่ของพยาธิที่ระดับ ILM เป็นครั้งแรกของโลก3)
ในการตรวจ OCT แบบตัดขวางแบบดั้งเดิม พบพยาธิตัวกลมที่ระดับ ILM แต่ในภาพ Enface OCT แก้วตาแบบ Swept-source เส้นทางการเคลื่อนที่ถูกแสดงเป็นโพรงต่อเนื่องกัน 3) การค้นพบนี้เป็นหลักฐานว่าพยาธิตัวกลมได้บุกรุกเข้าไปในแก้วตา และสนับสนุนสมมติฐานที่ว่า B. procyonis เคลื่อนที่แบบสุ่มผ่านทุกชั้นของจอประสาทตา
ในผู้ป่วยรายเดียวกัน การใช้การถ่ายภาพด้วยเลเซอร์สแกนแบบ MultiColor (แสงสะท้อนสีเขียว 515 นาโนเมตร และแสงสะท้อนสีน้ำเงิน 488 นาโนเมตร) ทำให้เห็นภาพรวมของพยาธิตัวกลมซึ่งยากต่อการสังเกตด้วยการถ่ายภาพจอประสาทตาด้วยแสงสีขาว3) วิธีการแบบหลายรูปแบบนี้คาดว่าจะช่วยเพิ่มอัตราการวินิจฉัยในกรณีที่ไม่สามารถมองเห็นพยาธิตัวกลมได้โดยตรง1)2)3)
