Диффузный односторонний подострый нейроретинит (Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis; DUSN) — это мультифокальный хориоретинит, вызванный миграцией нематоды в субретинальном пространстве. Впервые описан Gass и соавт. в 1978 году, первоначально назывался «синдром одностороннего выпадения» 3). Чаще встречается у здоровых детей и молодых взрослых 1), обычно односторонний, но описаны и двусторонние случаи 3).
Известно несколько вызывающих нематод, которые классифицируются по размеру червя и предполагаемому эндемичному региону.
| Вид червя | Ориентировочная длина тела | Основные эндемичные регионы |
|---|---|---|
| Baylisascaris procyonis | 1500–2000 мкм | Средний Запад США / Северная Америка |
| Toxocara canis | 400–1000 мкм | Юго-восток США / тропические регионы |
| Ancylostoma caninum | 400–1000 мкм | Тропики и субтропики |
| Gnathostoma spinigerum | 400–1000 мкм | Азия (Таиланд и др.) |
Эндемичные районы обширны и включают Средний Запад и Юго-Восток США, Бразилию, Карибские острова, Индию, Малайзию и др. В Малайзии распространенность почвенных нематод (STH) достигает 52–76% 4).
Одностороннее поражение типично, но описаны и двусторонние случаи 3). При задержке лечения на одном глазу или в зависимости от иммунного статуса возможно распространение на другой глаз. Однако одновременное двустороннее поражение встречается редко; если находки на одном глазу асимметричны по сравнению с другим, необходимо тщательное обследование на DUSN.
Клинические проявления DUSN значительно различаются в зависимости от стадии заболевания.
Ранние проявления
Папиллит : легкий отек диска зрительного нерва и гиперемия.
Витрит : легкое или умеренное помутнение стекловидного тела (примерно 1 степени) 1).
Сгруппированные серовато-белые субретинальные очаги : множественные белые точки, распределенные скоплениями 1).
Подвижный субретинальный тракт : след миграции нематоды. Наблюдается в 91,7% случаев1)4).
Васкулит : воспаление вокруг сосудов сетчатки1)4).
Поздние признаки
Атрофия зрительного нерва : побледнение диска зрительного нерва. Появляется в течение нескольких месяцев при отсутствии раннего лечения1).
Сужение артериол сетчатки : наблюдается в случаях длительностью более 18 месяцев1).
Диффузная дегенерация ПЭС : диффузная атрофия и дегенерация пигментного эпителия сетчатки.
RAPD положительный : относительный афферентный зрачковый дефект. Признак поражения зрительного нерва1)3).
К атипичным клиническим проявлениям относятся обширная экссудативная отслойка сетчатки (снижение остроты зрения до ручного счета или отсутствия светоощущения) 1), гранулематозный передний увеит (сальные преципитаты, воспаление передней камеры 4+, вторичная офтальмогипертензия 38 мм рт. ст.) 4) и кистозный макулярный отек (КМО) 4).
Путь заражения DUSN в основном связан с контактом с животными-хозяевами или воздействием загрязненной окружающей среды.
Заболевание чаще встречается у здоровых детей и молодых взрослых, но может развиться и без специфических фоновых заболеваний 1). Факторы риска включают поездки или проживание в эндемичных регионах (Средний Запад и Юго-Восток США, Бразилия, тропические регионы Азии), контакт с дикими животными, такими как еноты, и употребление недостаточно термически обработанной пищи.
Для окончательного диагноза необходима прямая визуализация нематоды на глазном дне, однако это возможно лишь в 25–39% всех случаев 1). Сравнение серийных фотографий глазного дна для подтверждения характера перемещения червя является полезным 1).
Характеристики основных методов визуализации представлены в таблице ниже.
| Метод исследования | Основные находки/особенности |
|---|---|
| Инфракрасная визуализация в реальном времени | Визуализация и отслеживание фотофобных нематод с помощью света 900 нм 2) |
| Enface swept-source OCT | Полость «червоточина» пути миграции червя (первое сообщение) 3) |
| Мультиколорный сканирующий лазер | Визуализация червя с помощью GR (515 нм) и BR (488 нм) 3) |
| OCT (томография) | Визуализация свернутого червя в субретинальной жидкости 1) |
| ФАГ | Диффузные изменения РПЭ, просачивание из диска зрительного нерва1)4) |
| ФАФ | Усиление перипапиллярной и макулярной аутофлуоресценции1) |
При энфейс-ОКТ стекловидного тела с источником с разверткой на уровне внутренней пограничной мембраны (ВПМ) наблюдаются полости «червоточины», образовавшиеся на пути миграции червя, что впервые описано как следы перемещения червя в стекловидное тело3). Инфракрасная визуализация в реальном времени использует фотофобию червя (избегание видимого света 450–490 нм) для отслеживания червя в режиме реального времени в ближнем инфракрасном диапазоне 900 нм2).
Необходимо дифференцировать с центральной серозной хориоретинопатией, токсоплазмозным ретинохориоидитом, саркоидозом, сифилитическим ретинитом, синдромом множественных исчезающих белых точек (MEWDS) и болезнью кошачьих царапин (БКЦ). Сообщалось о случаях коинфекции БКЦ и DUSN 4), поэтому важно не зацикливаться на единственном диагнозе.
Нематода визуализируется напрямую лишь в 25–39% случаев 1). Если она не видна, диагноз ставится клинически на основании сочетания односторонних мультифокальных белых очагов, папиллита, витрита, эозинофилии, поездки в эндемичный регион или контакта с животными. Рекомендуется использовать мультимодальную визуализацию, такую как инфракрасная прижизненная визуализация и en face ОКТ, для попытки обнаружения нематоды.
Лечение DUSN зависит от видимости нематоды. Комбинация лазерной фотокоагуляции, перорального альбендазола и системных стероидов считается наиболее благоприятной по прогнозу 1).
Это терапия первой линии, если нематода видна 1).
Стандартная доза и продолжительность приема альбендазола не установлены1)2), но сообщается о нескольких схемах лечения.
| Схема дозирования | Примечания |
|---|---|
| 400 мг/день × 30 дней | Стандартный простой режим2) |
| 400 мг × 2/день × 30 дней | Высокодозовый режим2) |
| 200 мг × 2/день × 6 недель | Дробное введение1) |
| 400 мг × 2/день × 6 недель | Высокие дозы и длительное лечение1) |
| 400 мг/сут × 6 недель | Однократное и длительное введение4) |
Альбендазол улучшает внутриглазное проникновение за счет нарушения гематоретинального барьера (ГРБ) в глазах, осложненных витритом, что повышает терапевтическую эффективность1).
Стероиды (кортикостероиды) : для подавления воспаления преднизон 40–60 мг/сут с постепенным снижением в течение 2–4 недель (например, схема: 30 мг → 20 мг → 10 мг → 5 мг) 2).
Лечение сопутствующей инфекции : при CSD доксициклин 100 мг × 2/день × 6 недель4). При вторичной глазной гипертензии применяются тимолол, бримонидин и ацетазоламид4).
Лазерная фотокоагуляция
Показание : когда червяк непосредственно виден на глазном дне.
Принцип : облучать сразу после визуализации. Окружить червяка, отступив на 1–2 DD от его положения.
Внимание : при экссудативной отслойке сетчатки лазер может не достичь цели1).
Альбендазол
Показания : когда червь не визуализируется или в качестве дополнения к лазерной терапии.
Дозировка : 400 мг/сут до 400 мг × 2/сут в течение 30 дней – 6 недель1)2).
Примечание : при сопутствующем витреите улучшается внутриглазное проникновение1).
Стероиды
Показания : вспомогательная терапия при выраженном воспалении.
Применение : преднизолон 40–60 мг/сут с постепенным снижением дозы2).
Цель : Подавление витрита, васкулита и оптического неврита.
При раннем проведении лазерной фотокоагуляции можно ожидать восстановления зрения. Однако на поздних стадиях с атрофией зрительного нерва или обширной дегенерацией РПЭ остаются необратимые нарушения зрения 1). У пациентов старше 20 лет раннее обращение в течение одного месяца связано с улучшением конечной остроты зрения 1), что подчеркивает важность раннего вмешательства.
Повреждение сетчатки при DUSN возникает в результате комбинации локальных механических и токсических стимулов, вызванных перемещением нематоды в субретинальном пространстве, и иммунного ответа (воспалительной реакции) хозяина. Этот механизм описывается как «токсическая аутоиммунная нематодная ретинопатия» 1).
Нематоды изначально ограничены субретинальным пространством, но могут также мигрировать в стекловидную полость. «Червоточины», наблюдаемые при бесконтактной swept-source ОКТ стекловидного тела, были впервые описаны как полости, оставленные движением нематод в стекловидном теле 3), что позволяет предположить, что B. procyonis может хаотично перемещаться через все слои сетчатки 3).
Временная последовательность патологии следующая.
Как токсины, вырабатываемые червем, так и иммунный ответ хозяина вызывают повреждение сетчатки 1). На ранней стадии происходит лишь обратимое снижение функции фоторецепторов, но на поздней стадии прогрессируют атрофия зрительного нерва, диффузная дегенерация ПЭС и сужение артериол сетчатки, приводя к необратимой потере зрения. Таким образом, чем дольше червь остается в глазу, тем хуже прогноз для зрения.
Hänsli и соавт. (2024) провели отслеживание нематоды в реальном времени с помощью инфракрасной визуализации (900 нм) и выполнили лазерную фотокоагуляцию с навигацией (Navilas 577s) у 14-летнего мальчика (лучшая корригированная острота зрения 20/100) с DUSN после поездки в Таиланд2).
Комбинируя визуализацию нематод в инфракрасном режиме непосредственно перед лазерным облучением и облучение по схеме 4×4 (100 мкм, 400 мВт, 20 мс, 41 точка), удалось точно выполнить фотокоагуляцию, подавляя избегающее поведение светобоязненных нематод2). После лечения были добавлены альбендазол (400 мг/сут × 30 дней) и преднизон (30 мг → постепенное снижение), и была подтверждена серопозитивность по антителам к Toxocara.
Содхи и соавт. (2021) выполнили ОКТ стекловидного тела en face с перестраиваемым источником у 37-летней женщины (наилучшая корригированная острота зрения CF, клетки стекловидного тела 1+) с DUSN и впервые в мире зафиксировали полость («червоточину») на уровне ВПМ, соответствующую пути миграции нематоды 3).
Обычная томографическая ОКТ выявила нематоду на уровне ВПМ, но изображение ОКТ стекловидного тела en face показало сам путь миграции в виде непрерывной полости 3). Эта находка является доказательством проникновения нематоды в стекловидное тело и подтверждает гипотезу о том, что B. procyonis хаотично перемещается по всей толщине сетчатки.
В том же случае мультиколорная сканирующая лазерная визуализация (зеленое отражение 515 нм, синее отражение 488 нм) позволила визуализировать всю нематоду, которая была плохо различима на фотографиях глазного дна в белом свете 3). Ожидается, что эти мультимодальные подходы повысят частоту диагностики в случаях, когда нематода не видна напрямую 1)2)3).
