نورورتینیت منتشر یکطرفه تحتحاد (Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis; DUSN) یک کوریورتینیت چندکانونی است که در اثر حرکت کرمهای نماتود در فضای زیرشبکیه ایجاد میشود. این بیماری اولین بار در سال ۱۹۷۸ توسط گاس و همکاران گزارش شد و در ابتدا «سندرم محو شدن یکطرفه» (unilateral wipeout syndrome) نیز نامیده میشد3). این بیماری بیشتر در کودکان و بزرگسالان جوان سالم دیده میشود1) و به طور معمول یکطرفه است، اگرچه موارد دوطرفه نیز گزارش شده است3).
چندین نوع نماتود عامل شناخته شده است که بر اساس اندازه کرم و مناطق جغرافیایی احتمالی شیوع طبقهبندی میشوند.
| گونه کرم | طول تقریبی | مناطق شایع |
|---|---|---|
| Baylisascaris procyonis | ۱۵۰۰–۲۰۰۰ میکرومتر | غرب میانه و شمال آمریکا |
| Toxocara canis | ۴۰۰ تا ۱۰۰۰ میکرومتر | جنوب شرقی ایالات متحده و مناطق گرمسیری |
| Ancylostoma caninum | ۴۰۰ تا ۱۰۰۰ میکرومتر | مناطق گرمسیری و نیمهگرمسیری |
| Gnathostoma spinigerum | ۴۰۰ تا ۱۰۰۰ میکرومتر | آسیا (تایلند و غیره) |
مناطق بومی شامل غرب میانه و جنوب شرقی ایالات متحده، برزیل، جزایر کارائیب، هند، مالزی و سایر مناطق گسترده است. در مالزی، شیوع نماتودهای منتقله از خاک (STH) ۵۲ تا ۷۶٪ گزارش شده است4).
اگرچه درگیری یکطرفه معمول است، مواردی از درگیری دوطرفه نیز گزارش شده است3). در صورت تأخیر در درمان یک چشم یا بسته به وضعیت ایمنی، ممکن است به چشم دیگر نیز گسترش یابد. با این حال، شروع همزمان دوطرفه نادر است و اگر یافتههای یک چشم با چشم دیگر نامتقارن باشد، بررسی دقیق با در نظر گرفتن DUSN ضروری است.
یافتههای بالینی DUSN بسته به مرحله بیماری بسیار متفاوت است.
یافتههای اولیه
پاپیلیت (التهاب عصب بینایی): ادم خفیف و پرخونی دیسک بینایی.
ویتریت: کدورت خفیف تا متوسط زجاجیه (حدود درجه ۱) 1).
ضایعات زیرشبکیهای خاکستری-سفید خوشهای: نقاط سفید متعدد با توزیع خوشهای1).
مسیرهای زیرشبکیهای متحرک: رد حرکت کرم. در ۹۱.۷٪ موارد مشاهده میشود1)4).
واسکولیت: یافتههای التهابی اطراف عروق شبکیه1)4).
یافتههای دیررس
آتروفی عصب بینایی: رنگپریدگی دیسک بینایی. در صورت عدم درمان زودهنگام، طی چند ماه ظاهر میشود1).
باریکشدن شریانهای شبکیه: در مواردی که بیش از ۱۸ ماه از بیماری گذشته باشد مشاهده میشود1).
دژنراسیون منتشر RPE: آتروفی و دژنراسیون منتشر اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه.
RAPD مثبت: نقص نسبی پاسخ مردمک به نور آوران. شواهدی از آسیب عصب بینایی1)3).
به عنوان تظاهرات بالینی غیر معمول، جداشدگی گسترده شبکیه اگزوداتیو (کاهش دید تا حد درک حرکت دست یا عدم درک نور) 1)، یووئیت قدامی گرانولوماتوز (رسوبات چربی گوسفندی، التهاب اتاق قدامی 4+، فشار بالای ثانویه چشم 38 میلیمتر جیوه) 4)، و ادم ماکولار کیستیک (CME) 4) گزارش شده است.
راه انتقال DUSN عمدتاً از طریق تماس با حیوان میزبان یا قرار گرفتن در معرض محیط آلوده است.
این بیماری بیشتر در کودکان و بزرگسالان جوان سالم دیده میشود، اما ممکن است بدون وجود بیماری زمینهای خاص نیز رخ دهد1). سابقه سفر یا اقامت در مناطق همهگیر (غرب میانه و جنوب شرقی ایالات متحده، برزیل، مناطق گرمسیری آسیا)، تماس با حیوانات وحشی مانند راکون، و مصرف غذاهای نپخته از عوامل خطر هستند.
برای تشخیص قطعی، مشاهده مستقیم کرم در فوندوس ضروری است، اما این تنها در حدود 25 تا 39 درصد از موارد امکانپذیر است 1). مقایسه عکسهای متوالی فوندوس برای تأیید الگوی حرکت کرم مفید است 1).
ویژگیهای اصلی روشهای تصویربرداری در جدول زیر نشان داده شده است.
| روش آزمایش | یافتهها/ویژگیهای اصلی |
|---|---|
| تصویربرداری زنده با نور مادون قرمز | ردیابی و تجسم کرمهای نماتد نورگریز با نور ۹۰۰ نانومتر2) |
| OCT swept-source Enface | حفرههای «کرمچاله» مسیر مهاجرت نماتود (اولین گزارش) 3) |
| لیزر اسکنر MultiColor | نمایش بدن کرم با GR (515 نانومتر) و BR (488 نانومتر) 3) |
| OCT (مقطعنگاری) | نمایش کرم مارپیچی در مایع زیرشبکیه 1) |
| FFA | تغییرات منتشر RPE، نشت از پاپی 1)4) |
| FAF | افزایش خودفلورسانس اطراف پاپی و ماکولا1) |
در OCT زجاجیه با منبع swept-source Enface، حفرههای «کرمچاله» در مسیر حرکت کرم در سطح غشای محدود داخلی (ILM) مشاهده میشود که اولین بار به عنوان نشانهای از حرکت کرم به زجاجیه گزارش شده است3). همچنین تصویربرداری زنده مادون قرمز با استفاده از نورسنجی کرم (که نسبت به نور مرئی ۴۵۰-۴۹۰ نانومتر رفتار گریز نشان میدهد) میتواند کرم را در حالت مادون قرمز ۹۰۰ نانومتر به صورت بلادرنگ ردیابی کند2).
تشخیص افتراقی از کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، کوریورتینیت توکسوپلاسمایی، سارکوئیدوز، رتینیت سیفیلیتیک، سندرم لکههای سفید ناپدید شونده چندگانه (MEWDS) و بیماری خراش گربه (CSD) ضروری است. موارد عفونت همزمان CSD و DUSN نیز گزارش شده است4)، بنابراین نباید به یک تشخیص واحد اصرار کرد.
کرم تنها در حدود ۲۵ تا ۳۹٪ موارد به طور مستقیم قابل مشاهده است1). در صورت عدم مشاهده، تشخیص بالینی بر اساس ترکیبی از ضایعات سفید چندکانونی یک طرفه، پاپیلیت، ویتریت، ائوزینوفیلی، سفر به مناطق آندمیک و تماس با حیوانات انجام میشود. استفاده از تصویربرداری چندوجهی مانند تصویربرداری زنده با نور مادون قرمز و OCT انفیس برای تلاش در تشخیص کرم توصیه میشود.
درمان DUSN بسته به قابلیت مشاهده کرم متفاوت است. ترکیب سهگانه فتوکوآگولاسیون لیزری، آلبندازول خوراکی و استروئید سیستمیک بهترین پیشآگهی را دارد 1).
در صورت مشاهده کرم، درمان خط اول است 1).
دوز و مدت استاندارد آلبندازول مشخص نیست1)2)، اما چندین رژیم گزارش شده است.
| رژیم تجویزی | توضیحات |
|---|---|
| 400 میلیگرم/روز × 30 روز | رژیم ساده استاندارد2) |
| 400 میلیگرم × 2 بار در روز × 30 روز | رژیم با دوز بالا2) |
| 200 میلیگرم × 2 بار در روز × 6 هفته | دوز تقسیم شده1) |
| 400 میلیگرم × 2 بار در روز × 6 هفته | دوز بالا و طولانی مدت1) |
| 400 میلیگرم در روز × 6 هفته | تک دوز و طولانی مدت4) |
آلبندازول در چشمهای مبتلا به ویتریت به دلیل اختلال در سد خونی-شبکیه (BRB) باعث افزایش نفوذ داخل چشمی و بهبود اثر درمانی میشود1).
استروئیدها (کورتیکواستروئیدها): برای مهار التهاب، پردنیزولون ۴۰ تا ۶۰ میلیگرم در روز به مدت ۲ تا ۴ هفته کاهش تدریجی مییابد (مثلاً برنامه ۳۰ میلیگرم → ۲۰ میلیگرم → ۱۰ میلیگرم → ۵ میلیگرم)2).
درمان عفونتهای همزمان: در موارد همراه با بیماری خراش گربه، داکسیسایکلین ۱۰۰ میلیگرم دو بار در روز به مدت ۶ هفته تجویز میشود4). برای فشار بالای ثانویه چشم از تیمولول، بریمونیدین و استازولامید استفاده میشود4).
فتوکوآگولاسیون لیزری
اندیکاسیون: زمانی که کرم مستقیماً در فوندوس قابل مشاهده باشد.
اصل: بلافاصله پس از مشاهده، تابش انجام شود. از فاصله ۱ تا ۲ DD پشت محل کرم، آن را محاصره کنید.
توجه: در موارد همراه با جداشدگی اگزوداتیو شبکیه، ممکن است لیزر به ناحیه مورد نظر نرسد1).
آلبندازول
موارد مصرف: در مواردی که کرم قابل مشاهده نیست، یا به عنوان کمک به درمان لیزری.
دوز مصرفی: ۴۰۰ میلیگرم در روز تا ۴۰۰ میلیگرم دو بار در روز به مدت ۳۰ روز تا ۶ هفته1)2).
نکته ویژه: در موارد همراه با التهاب زجاجیه، نفوذ به داخل چشم افزایش مییابد1).
استروئید
اندیکاسیون: درمان کمکی در موارد التهاب شدید.
روش مصرف: شروع با پردنیزون 40-60 میلیگرم در روز و کاهش تدریجی 2).
هدف: مهار ویتریت، واسکولیت و نوریت اپتیک.
اگر لیزر فتوکوآگولاسیون در مراحل اولیه انجام شود، بهبود بینایی قابل انتظار است. اما در موارد پیشرفته که آتروفی عصب بینایی یا دژنراسیون گسترده RPE رخ داده است، اختلال بینایی غیرقابل برگشت باقی میماند1). نشان داده شده است که مراجعه زودهنگام در عرض یک ماه در بیماران بالای ۲۰ سال با بهبود نهایی بینایی مرتبط است1)، بنابراین مداخله زودهنگام اهمیت دارد.
آسیب شبکیه در DUSN ناشی از ترکیب تحریک مکانیکی و سمی موضعی ناشی از حرکت کرم در فضای زیرشبکیه و پاسخ ایمنی میزبان (واکنش التهابی) است. این مکانیسم به عنوان «رتینوپاتی نماتودی سمی خودایمنی» توصیف میشود1).
کرمها در ابتدا به فضای زیرشبکیه محدود میشوند اما ممکن است به حفره زجاجیه نیز منتقل شوند. «حفره کرمی» که با OCT زجاجیه swept-source enface مشاهده شده، اولین بار به عنوان حفره باقیمانده از حرکت کرم در زجاجیه گزارش شده است3) و نشان میدهد که B. procyonis ممکن است به طور تصادفی در تمام لایههای شبکیه حرکت کند3).
توالی زمانی بیماری به شرح زیر است:
هر دو سم تولید شده توسط کرم و پاسخ ایمنی میزبان باعث آسیب شبکیه میشوند1). در مراحل اولیه، تنها کاهش برگشتپذیر عملکرد گیرندههای نوری رخ میدهد، اما در مراحل دیررس، آتروفی عصب بینایی، دژنراسیون منتشر RPE و باریک شدن شریانهای شبکیه پیشرفت کرده و منجر به اختلال بینایی غیرقابل برگشت میشود. بنابراین، هرچه کرم مدت بیشتری در داخل چشم بماند، پیشآگهی بینایی بدتر میشود.
هنسلی و همکاران (2024) یک پسر ۱۴ ساله (بهترین دید اصلاحشده 20/100) را که پس از سفر به تایلند به DUSN مبتلا شده بود، با تصویربرداری زنده مادون قرمز (900 نانومتر) برای ردیابی بلادرنگ کرم و سپس انعقاد لیزری هدایتشده (Navilas 577s) درمان کردند2).
با ترکیب تجسم کرم در حالت مادون قرمز درست قبل از تابش لیزر و تابش الگوی 4×4 (100 میکرومتر، 400 میلیوات، 20 میلیثانیه، 41 نقطه)، انعقاد نوری با دقت کامل و با حداقل حرکت فرار کرم نورگریز انجام شد2). پس از درمان، آلبندازول (400 میلیگرم/روز به مدت 30 روز) و پردنیزون (30 میلیگرم با کاهش تدریجی) اضافه شد و آنتیبادی سرمی علیه توکسوکارا مثبت تأیید گردید.
سودھی و همکاران (2021) در یک مورد DUSN در زن 37 ساله (بهترین دید اصلاحشده CF، سلول زجاجیه 1+) از OCT زجاجیه swept-source Enface استفاده کردند و برای اولین بار در جهان حفرهای (“سوراخ کرمی”) در سطح ILM مطابق با مسیر حرکت نماتد ثبت کردند3).
در OCT مقطعی معمولی، نماتد در سطح ILM مشاهده شد، اما در تصاویر OCT زجاجیه Enface، خود مسیر حرکت بهصورت حفرهای پیوسته نمایش داده شد3). این یافته نشاندهنده نفوذ نماتد به زجاجیه است و فرضیه حرکت تصادفی B. procyonis در تمام لایههای شبکیه را تأیید میکند.
در همین مورد، با استفاده از تصویربرداری لیزری اسکنینگ MultiColor (بازتاب سبز 515 نانومتر و بازتاب آبی 488 نانومتر)، نمای کلی کرم که در عکسهای فوندوس با نور سفید به سختی قابل مشاهده است، نشان داده شد3). انتظار میرود این رویکردهای چندوجهی به بهبود نرخ تشخیص در مواردی که کرم مستقیماً قابل مشاهده نیست، کمک کنند1)2)3).
