کاندیدیازیس چشمی (ocular candidiasis) یک عفونت داخل چشمی است که به دنبال کاندیدمی (candidemia) ایجاد میشود. بیشتر موارد به دلیل انتشار هماتوژن از کاندیدمی سیستمیک به عروق شبکیه و مشیمیه، عفونت درونزا هستند. عفونت برونزا ناشی از تروما یا جراحی در آمریکای شمالی و اروپا نادر است، اما در مناطق گرمسیری شایعتر است.
عامل ایجادکننده اغلب Candida albicans است. گونههای غیر آلبیکنس مانند C. glabrata، C. parapsilosis، C. tropicalis و C. krusei نیز میتوانند عامل باشند. در بیماران مبتلا به کاندیدمی، نسبت گونههای غیر آلبیکنس ۵۴.۴٪ است که بیش از نیمی را تشکیل میدهد، اما بالاترین خطر ابتلا به کاندیدیازیس چشمی مربوط به عفونت C. albicans است.
در مرور ۳۸ مطالعه با ۷۴۷۲ نفر توسط Breazzano و همکاران، غربالگری چشمی پس از کاندیدمی در ۹.۲٪ موارد ضایعات کوریورتینال و در ۱.۶٪ موارد اندوفتالمیت نشان داد. پس از سال ۱۹۹۴ که سیستم طبقهبندی مبتنی بر درگیری زجاجیه ایجاد شد، بروز اندوفتالمیت به ۰.۹ تا ۱.۲٪ کاهش یافته است. در کشورهای آسیایی، شیوع اندوفتالمیت کاندیدیایی حدود ۲.۵ برابر بیشتر از کشورهای غربی است (۳.۶٪ در مقابل ۱.۴٪). ۳۰٪ از اندوفتالمیتهای قارچی درونزا دوطرفه هستند.
انجمن بیماریهای عفونی آمریکا (IDSA) غربالگری روتین چشمی را برای همه موارد مثبت کشت خون کاندیدا توصیه میکند. کاندیدیازیس چشمی ممکن است حتی در صورت بدون علامت بودن با معاینه فوندوس تشخیص داده شود1) و تشخیص ضایعات چشمی در معاینهای که بیش از ۷ روز پس از اولین کشت خون مثبت انجام شود، بیشتر است.
IDSA غربالگری چشم را برای تمام موارد مثبت کشت خون کاندیدا توصیه میکند. از آنجایی که کاندیدیازیس چشمی میتواند بدون علامت پیشرفت کند1)، حتی در صورت عدم وجود علائم، انجام معاینه ته چشم با گشاد کردن مردمک مهم است.
از آنجایی که پس از قارچخونی رخ میدهد، اغلب تب سیستمیک اولیه است. وجود سه علامت مگسپرانی، سابقه IVH (تغذیه وریدی مرکزی) و تب، اندوفتالمیت قارچی را به شدت مطرح میکند.
کاندیدیازیس چشمی برخلاف اندوفتالمیت باکتریایی، نسبتاً آهسته و در طی روزها تا هفتهها پیشرفت میکند. مشاهده تصاویر اولیه و روند پیشرفت امکانپذیر است. از نظر بالینی به کاندیدیازیس کوریورتینیت و اندوفتالمیت کاندیدیایی تقسیم میشود.
کوریورتینیت
ضایعات سفید موضعی: ضایعات دایرهای زرد-سفید منفرد تا متعدد در شبکیه و مشیمیه ایجاد میشود. این ضایعات بیشتر در قطب خلفی رخ میدهند و ممکن است با خونریزی اطراف همراه باشند.
بدون درگیری زجاجیه: مرحلهای که گسترش به زجاجیه دیده نمیشود. اغلب تنها با داروهای ضدقارچ سیستمیک بهبود مییابد.
یافتههای OCT: در مسیر شبکیه، توده با بازتاب بالا محدود به لایههای داخلی و در مسیر مشیمیه، ضایعه زیرشبکهای دیده میشود2).
اندوفتالمیت
ویتریت: کدورت زجاجیه پیشرفت کرده و توده قارچی پرمانند (fungus ball) تشکیل میشود.
کدورتهای گلولهای و مرواریدمانند: یافتههای مشخص زجاجیهای که به صورت “fluff balls” یا “string of pearls” توصیف میشوند4).
التهاب اتاق قدامی: ممکن است با رسوب فیبرین یا آمپیم اتاق قدامی همراه باشد. در موارد پیشرفته، رسوبات چربیمانند در پشت قرنیه دیده میشود.
با طولانی شدن ضایعه، گرانولوم اگزوداتیو به داخل زجاجیه برجسته شده و غشای پرولیفراتیو تشکیل میدهد که منجر به جداشدگی ترکشنال شبکیه میشود. همچنین ممکن است روبئوز عنبیه و گلوکوم ثانویه ایجاد شود.
عوامل خطر سیستمیک که باعث کاندیدمی میشوند و عوامل موضعی که انتقال به چشم را تسهیل میکنند، به طور ترکیبی نقش دارند.
عوامل خطر اصلی مرتبط با کاندیدمی و کاندیدیازیس چشمی در زیر آورده شده است.
| طبقهبندی | عوامل خطر اصلی |
|---|---|
| ناشی از مداخلات پزشکی | IVH، کاتتر ورید مرکزی، جراحی شکم، کاتتر ادراری |
| ناشی از دارو | داروهای سرکوبکننده ایمنی، آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف، مصرف طولانیمدت استروئید |
| بیماری زمینهای | دیابت، تومور بدخیم، ایدز، پس از پیوند عضو |
عواملی که خطر ابتلا به کاندیدیازیس چشمی را افزایش میدهند عبارتند از عفونت C. albicans، استفاده از تغذیه وریدی مرکزی، کاندیدمی پایدار و نوتروپنی در عرض دو هفته قبل از شروع بیماری.
اخیراً افزایش کاندیدیازیس چشمی در بیماران بدحال مبتلا به کووید-۱۹ گزارش شده است. مصرف طولانیمدت استروئید و وضعیت سرکوب ایمنی باعث عفونت فرصتطلب میشود3)4). در محیط ICU در طول همهگیری کووید-۱۹، گزارش شده است که بروز کاندیدمی حدود پنج برابر افزایش یافته است3).
در پیوند کلیه، آلودگی کاندیدایی محلول نگهداری عضو میتواند منبع عفونت باشد. میزان بروز آن 0.86 تا 14.4٪ گزارش شده است1).
در بیماران مبتلا به کووید-۱۹ شدید که تحت درمان طولانیمدت با استروئیدهای با دوز بالا، کاتتر ورید مرکزی یا تهویه مکانیکی قرار گرفتهاند، خطر کاندیدمی افزایش یافته و مواردی از کاندیدیازیس چشمی گزارش شده است 3)4). در صورت بروز مگسپران یا تاری دید پس از ترخیص، باید فوراً به چشمپزشک مراجعه شود.
تشخیص کاندیدیازیس چشمی به صورت بالینی و بر اساس سابقه بیمار، عوامل خطر و یافتههای فوندوس انجام میشود. وجود عوامل خطر که میتوانند میزبان را مستعد عفونت کنند، سرنخ مهمی برای تشخیص است.
طبقهبندی تشخیصی کاندیدیازیس چشمی به شرح زیر است 2).
| طبقهبندی | تعریف |
|---|---|
| مورد قطعی (proven) | یافتههای فوندوس + کشت زجاجیه مثبت |
| مورد مشکوک (probable) | یافتههای فوندوس معمولی + کاندیدیازیس سیستمیک شناخته شده |
کوریورتینیت به صورت ضایعات سفید موضعی عمقی و اندوفتالمیت به صورت کدورتهای گلولهای یا گردنبند مرواریدی همراه با ویتریت از نظر بالینی تشخیص داده میشود.
اندوفتالمیت باکتریایی، توکسوپلاسموز چشمی، سارکوئیدوز و سندرمهای ماسک مانند لنفوم بدخیم داخل چشمی از جمله تشخیصهای افتراقی هستند. همچنین افتراق از رتینوپاتی دیابتی، رتینوپاتی فشار خون بالا و لکههای روت همراه با بدخیمیهای خونی ضروری است. با افزایش کدورت زجاجیه، این افتراقها دشوار میشوند.
اصل درمان، حذف منبع عفونت و تجویز سیستمیک داروهای ضدقارچ مناسب است. بسته به شدت ضایعه چشمی، درمان موضعی نیز اضافه میشود.
اگر IVH منبع عفونت باشد، برداشتن فوری کاتتر ضروری است. تداوم منبع عفونت باعث طولانیشدن ضایعه چشمی میشود1).
در ژاپن، فلوکونازول (دیفلوکان®) بهعنوان داروی خط اول برای اندوفتالمیت کاندیدایی بهصورت وریدی تجویز میشود. فلوکونازول محلول در آب بوده و به خوبی به زلالیه و زجاجیه نفوذ میکند و علیه مخمرها بهویژه C. albicans مؤثر است.
درمان ضدقارچی باید تا زمانی که ضایعات شبکیه زخم شوند ادامه یابد، معمولاً ۳ هفته تا ۳ ماه. حدود ۱-۲ هفته پس از شروع درمان سیستمیک، نفوذهای شبکیه به تدریج شروع به کوچک شدن میکنند، اما درمان باید تا زخم شدن کامل ضایعات حتی پس از تغییر به داروی خوراکی ادامه یابد.
راهنمای IDSA برای بیماران مبتلا به کاندیدمی، تجویز اولیه اکینوکاندینها (مانند میکافانگین) را توصیه میکند، اما از آنجایی که اکینوکاندینها به خوبی به داخل چشم نفوذ نمیکنند، در صورت کاندیدیازیس چشمی، تغییر به فلوکونازول یا ووریکونازول ضروری است2).
زمانی که ضایعه به ناحیه ماکولا گسترش مییابد، تزریق داخل زجاجیهای آمفوتریسین B (فانگیزون®) به میزان ۵ میکروگرم/۰.۱ میلیلیتر مؤثر است (خارج از برچسب). تزریق داخل زجاجیهای وریکونازول ۱۰۰ میکروگرم/۰.۱ میلیلیتر نیز یک گزینه است3).
ساکای و همکاران (۲۰۲۱) گزارش کردند که برای اندوفتالمیت ناشی از C. glabrata، تزریق داخل زجاجیهای لیپوزومال آمفوتریسین B (L-AMB) به میزان ۵-۱۰ میکروگرم/۰.۱ میلیلیتر در مجموع ۹ بار انجام شد که منجر به بهبود ویتریت و پسرفت ضایعات کوریورتینال گردید2). گفته میشود L-AMB نسبت به آمفوتریسین B دئوکسی کولات معمولی سمیت کمتری برای شبکیه دارد.
در صورت عدم پاسخ به درمان سیستمیک یا پیشرفت تغییرات پرولیفراتیو داخل چشمی، ویترکتومی انجام میشود. غلظت فلوکونازول در مایع پرفیوژن حین ویترکتومی به ۱۰-۲۰ میکروگرم/میلیلیتر تنظیم میشود (خارج از برچسب). در ویتریت شدید، ویترکتومی زودهنگام برای کاهش بار عفونت و حذف آبسه قارچی توصیه میشود.
در اندوفتالمیت قارچی ناشی از کاندیدا، در صورت درمان به موقع و مناسب، پیشآگهی بینایی نسبتاً خوب است. با این حال، اگر ضایعات سفید در ناحیه ماکولا ایجاد شوند، میتوانند باعث کاهش بینایی شوند. در موارد پیشرفته، ممکن است به جداشدگی کششی شبکیه یا گلوکوم ثانویه منجر شود و تأخیر در شروع درمان پیشآگهی را بدتر میکند.
بیشتر موارد کاندیدیازیس چشمی از نوع عفونت درونزا هستند، یعنی از طریق انتشار هماتوژن از کانون عفونت در سایر اندامها ایجاد میشوند. همراه با کاندیدمی، قارچ از طریق مشیمیه و عنبیه-جسم مژگانی که جریان خون غنی دارند به داخل چشم میرسد.
دو مسیر برای انتشار داخل چشمی کاندیدا پیشنهاد شده است2).
هنگامی که قارچ به مشیمیه میرسد، از مشیمیه به سمت شبکیه حرکت کرده و ضایعه گرانولوماتوز اگزوداتیو تشکیل میدهد. در ناحیه قطب خلفی چشم، ضایعات سفید کوچک گرد و لکههای خونریزی کوچک دیده میشود که به تدریج متعدد شده و با کدورت زجاجیه همراه میشوند. برخلاف اندوفتالمیت باکتریایی که به سرعت پیشرفت میکند، این ضایعات در فوندوس به وضوح قابل مشاهده بوده و نسبتاً آهسته (در طی روزها تا هفتهها) پیشرفت میکنند.
در مراحل بعدی، کدورت زجاجیه افزایش یافته و توده قارچی (fungus ball) پرمانند ظاهر میشود. همچنین گرانولوم اگزوداتیو به داخل زجاجیه برجسته شده، غشای پرولیفراتیو تشکیل داده و منجر به جداشدگی شبکیه کششی میشود. همزمان، سلولهای التهابی در اتاق قدامی افزایش یافته، رسوب فیبرین و چسبندگی عنبیه به عدسی (سینشیای خلفی) مشاهده میشود که میتواند به روبئوز عنبیه و گلوکوم ثانویه منجر شود.
آمفوتریسین B دئوکسی کولات (AMB-D) معمولی نگرانیهایی در مورد سمیت شبکیه ایجاد میکند. آمفوتریسین B لیپوزومال (L-AMB) فرمولاسیونی است که در آن AMB در غشای دو لایه لیپوزومی قرار گرفته و سمیت آن برای سلولهای انسانی کاهش یافته در حالی که فعالیت ضد قارچی خود را حفظ میکند.
Sakai و همکاران (2021) در یک مورد اندوفتالمیت ناشی از C. glabrata، تزریق داخل زجاجیهای L-AMB با دوز ۵ تا ۱۰ میکروگرم/۰.۱ میلیلیتر را در مجموع ۹ بار انجام دادند و با حفظ دید ۲۰/۱۶، ضایعات کوریورتینال را برطرف کردند2). در مطالعات حیوانی روی خرگوش، AMB-D در حدود یک سوم موارد باعث آسیب بافتی شبکیه شد، در حالی که L-AMB هیچ آسیبی نشان نداد.
با همهگیری کووید-۱۹، گزارشهای اندوفتالمیت کاندیدایی به دنبال بستری طولانی مدت در ICU، تهویه مکانیکی و مصرف دوز بالای استروئیدها افزایش یافته است.
Kaluarachchi و همکاران (2022) موردی از اندوفتالمیت کاندیدایی را گزارش کردند که پس از درمان پنومونی COVID-19 با عفونت سیتومگالوویروس همراه شده بود 3). با ویترکتومی تشخیصی، تزریق داخل ویترهای وریکونازول و آمفوتریسین B لیپوزومال وریدی، دید از حرکت دست به 6/18 بهبود یافت.
Fossataro و همکاران (2023) موردی از اندوفتالمیت کاندیدایی دوطرفه را پس از ARDS ناشی از COVID-19 گزارش کردند 4). از آنجایی که انجام ویترکتومی در طول همهگیری دشوار بود، بر اساس یافتههای بالینی و تصویربرداری چندوجهی (SD-OCT، FA، ICGA) تشخیص احتمالی داده شد و آمفوتریسین B لیپوزومال وریدی شروع شد و پس از 3 ماه بهبودی با ایجاد اسکار حاصل شد.
علامت “ابر-باران” (rain-cloud sign) در SD-OCT (نفوذهایپررفرکتیو تمام ضخامت) به عنوان یافتهای suggestive برای اندوفتالمیت کاندیدایی مورد توجه قرار گرفته است 4). حتی در شرایطی که کشت یا بیوپسی دشوار است، تصویربرداری چندوجهی شامل FA، ICGA و OCT میتواند به تشخیص کمک کند.
