脉络膜视网膜炎
局灶性白色病灶：在视网膜脉络膜上形成单个或多个黄白色圆形病灶。好发于后极部，周围可能伴有出血。
无玻璃体病变：未波及玻璃体的阶段。通常仅用全身抗真菌药物即可治愈。
OCT表现：经视网膜途径表现为内层局限的高反射肿块，经脉络膜途径表现为视网膜下病变2)。
眼念珠菌病
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眼念珠菌病
Section titled “1. 什么是眼念珠菌病”眼念珠菌病（ocular candidiasis）是与念珠菌血症（candidemia）相关的眼内感染。大多数为内源性感染，由全身念珠菌血症经血行播散至视网膜和脉络膜血管引起。外伤或手术引起的外源性感染在北美和欧洲罕见，但在热带地区更为常见。
致病菌多为白色念珠菌（Candida albicans）。光滑念珠菌（C. glabrata）、近平滑念珠菌（C. parapsilosis）、热带念珠菌（C. tropicalis）和克柔念珠菌（C. krusei）等非白色念珠菌也可致病。念珠菌血症患者中非白色念珠菌占54.4%，但白色念珠菌感染发生眼念珠菌病的风险最高。
Breazzano等人对38项研究共7,472名患者的综述显示，念珠菌血症后的眼科筛查发现9.2%的患者有脉络膜视网膜病变，1.6%有眼内炎。自1994年确立以玻璃体病变为必需条件的分类体系以来，眼内炎的发生率已降至0.9%–1.2%。亚洲国家念珠菌眼内炎的患病率约为西方国家的2.5倍（3.6%对1.4%）。30%的内源性真菌性眼内炎为双眼发病。
美国感染病学会（IDSA）建议对所有念珠菌血培养阳性的患者进行常规眼科筛查。眼念珠菌病即使无症状也可能通过眼底检查发现1)，首次血培养阳性后7天或更长时间进行的检查眼病变检出率更高。
Q
诊断为念珠菌血症后是否必须看眼科医生？
A
IDSA建议对所有血培养念珠菌阳性的患者进行眼科筛查。由于眼念珠菌病可能无症状进展1)，即使没有自觉症状，接受散瞳眼底检查也很重要。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”由于继发于真菌血症，全身发热常先出现。飞蚊症、IVH（中心静脉营养）史和发热三联征强烈提示真菌性眼内炎。
- 飞蚊症：最早出现的眼部症状。反映玻璃体混浊。
- 视物模糊：随着玻璃体混浊加重而增强。
- 视力下降：当病变累及黄斑部或玻璃体混浊严重时变得显著。
- 畏光、眼痛：出现在炎症波及前眼部的进展病例中。
- 无症状：在早期或全身状况严重的患者中，可能无法自觉眼部症状1)。
眼念珠菌病与细菌性眼内炎不同，以天至周为单位相对缓慢地进展。可以观察到初期表现和进展过程。临床上大致分为念珠菌脉络膜视网膜炎和念珠菌眼内炎。
眼内炎
玻璃体炎：玻璃体混浊加重，形成羽毛状真菌球。
毛球状或珍珠项链状混浊：表现为特征性的玻璃体所见，描述为“毛球”或“珍珠项链”4)。
前房炎症：可伴有纤维蛋白渗出或前房积脓。进展病例可见羊脂状角膜后沉着物。
病变长期化时，渗出性肉芽肿向玻璃体内突出，形成增殖膜，导致牵拉性视网膜脱离。也可能并发虹膜红变和继发性青光眼。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”念珠菌血症的全身性危险因素和促进眼部转移的局部因素共同作用。
与念珠菌血症和眼念珠菌病相关的主要危险因素如下所示。
| 分类 | 主要危险因素 |
|---|---|
| 医源性 | IVH、中心静脉导管、腹部手术、尿管导管 |
| 药物性 | 免疫抑制剂、广谱抗生素、长期使用类固醇 |
| 基础疾病 | 糖尿病、恶性肿瘤、艾滋病、器官移植后 |
增加眼念珠菌病发病风险的因素包括：C. albicans 感染、使用中心静脉营养、持续性念珠菌血症、发病前2周内的中性粒细胞减少症。
近年来，有报道称COVID-19重症患者中眼念珠菌病增加。长期使用类固醇和免疫抑制状态会引发机会性感染3)4)。在COVID-19大流行期间的ICU环境中，念珠菌血症的发生率据报道增加了约5倍3)。
在肾移植中，器官保存液的念珠菌污染可能成为感染源。其发生率据报道为0.86%至14.4%1)。
Q
COVID-19治疗后眼念珠菌病的风险会增加吗？
A
长期使用高剂量类固醇、留置中心静脉导管或接受机械通气的重症COVID-19患者，念珠菌血症风险升高，已有合并眼念珠菌病的病例报道3)4)。出院后若出现飞蚊症或视物模糊，应及时就诊眼科。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”眼念珠菌病的诊断基于临床，综合患者病史、危险因素和眼底检查结果进行判断。存在易导致免疫功能低下的危险因素是诊断的重要线索。
眼念珠菌病的诊断分类如下2)。
| 分类 | 定义 |
|---|---|
| 确诊病例 | 眼底表现 + 玻璃体培养阳性 |
| 疑似病例 | 典型眼底表现 + 已知全身性念珠菌病 |
脉络膜视网膜炎临床表现为深部局灶性白色病灶，眼内炎表现为伴有玻璃体炎的棉絮状或串珠状混浊。
微生物学检查
Section titled “微生物学检查”- 血液培养：检测念珠菌属是基础。但真菌性眼内炎常在IVH停止后一段时间才发病，有时检测不到真菌。
- 真菌抗原检测：测定血清或玻璃体液中β-D葡聚糖水平有助于辅助诊断。也进行念珠菌抗原检测。即使在培养阴性病例中也可能检测到。
- 玻璃体培养：在玻璃体穿刺或玻璃体切割术（PPV）中采集标本。可确诊，但结果需要时间。
- 涂片镜检：使用过碘酸雪夫染色、Grocott染色或Fungiflora Y®染色鉴定真菌。
- PCR检测：也尝试使用房水或玻璃体液进行真菌鉴定。
- B型超声检查：当屈光介质混浊遮挡视网膜时进行。
- 荧光素眼底血管造影（FA）：对早期病例检测脉络膜视网膜炎有用。病变表现为早期低荧光、晚期渗漏4)。
- 吲哚青绿血管造影（ICGA）：脉络膜病变在早期和晚期均呈低荧光4)。
- SD-OCT：可观察到全层高反射浸润灶向玻璃体腔突出及病变随时间的变化2)4)。
鉴别诊断包括细菌性眼内炎、眼弓形虫病、结节病、眼内恶性淋巴瘤等伪装综合征。还需与糖尿病视网膜病变、高血压视网膜病变、血液恶性肿瘤相关的Roth斑进行鉴别。当玻璃体混浊加重时，这些鉴别变得困难。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗原则是去除感染源和全身使用适当的抗真菌药物。根据眼部病变的程度，加用局部眼部治疗。
如果IVH是感染源，需要立即拔除导管。感染源的持续存在会导致眼部病变迁延不愈1)。
全身抗真菌药物
Section titled “全身抗真菌药物”在日本，念珠菌性眼内炎的一线治疗选择静脉注射氟康唑（大扶康®），一种三唑类抗真菌药物。氟康唑是水溶性的，能良好地渗透到房水和玻璃体腔，对酵母菌，特别是白色念珠菌有效。
- 氟康唑（大扶康®）：每次100mg静脉注射。口服或静脉滴注（200-400mg/日）
- 伊曲康唑（斯皮仁诺®）：当氟康唑反应不佳时，每次100mg静脉注射
- 伏立康唑（威凡®）：对念珠菌和丝状菌均有效。需注意视力障碍等副作用
抗真菌药物需持续使用直至视网膜病变形成瘢痕，通常给药3周至3个月。全身治疗开始后1-2周左右，视网膜浸润灶逐渐缩小，但改为口服后仍需继续治疗直至病灶完全瘢痕化。
IDSA指南推荐对伴有念珠菌血症的患者初始使用棘白菌素类（如米卡芬净），但由于棘白菌素类眼内渗透性差，合并眼念珠菌病时需更换为氟康唑或伏立康唑2)。
眼部局部治疗
Section titled “眼部局部治疗”当病灶累及黄斑时，玻璃体内注射两性霉素B（Fungizone®）5 μg/0.1 mL被认为是有效的（超说明书用药）。玻璃体内注射伏立康唑100 μg/0.1 mL也是一种选择3)。
Sakai等人（2021）报告，对C. glabrata眼内炎进行脂质体两性霉素B（L-AMB）5–10 μg/0.1 mL玻璃体内注射共9次，玻璃体炎改善，脉络膜视网膜病灶消退2)。L-AMB被认为比传统两性霉素B脱氧胆酸盐的视网膜毒性更低。
如果全身治疗无效或眼内增殖性变化已经进展，则进行玻璃体手术。玻璃体手术期间灌注液中的氟康唑浓度调整为10–20 μg/mL（超说明书用药）。在重度玻璃体炎中，早期玻璃体手术是可取的，以减少感染负荷并清除真菌脓肿。
Q
念珠菌眼内炎的视力预后如何？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”大多数眼念珠菌病为内源性感染，即从其他器官的感染灶经血行播散。念珠菌血症时，真菌通过血流丰富的脉络膜和虹膜睫状体到达眼内。
眼内传播途径
Section titled “眼内传播途径”念珠菌的眼内播散有两种途径2)。
- 视网膜途径：通过视网膜血管在内层视网膜形成病灶。OCT表现为内层局限性强反射肿块。
- 脉络膜途径：通过脉络膜血管穿破色素上皮，形成视网膜下病变。
病变的进展过程
Section titled “病变的进展过程”当真菌到达脉络膜时，会从脉络膜向视网膜形成渗出性肉芽肿性病变。眼底后极部出现小圆形白色病灶和小出血斑，逐渐多发并伴有玻璃体混浊。与快速进展的细菌性眼内炎不同，该病在眼底形成清晰的病灶，以天至周为单位相对缓慢地进展。
后期玻璃体混浊加重，出现羽毛状真菌球。此外，渗出性肉芽肿向玻璃体内突出，形成增殖膜，导致牵拉性视网膜脱离。同时前房内炎症细胞增加，出现纤维素渗出和虹膜后粘连，可能进展为虹膜红变和继发性青光眼。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”脂质体两性霉素B的玻璃体内注射
Section titled “脂质体两性霉素B的玻璃体内注射”传统的两性霉素B脱氧胆酸盐（AMB-D）存在视网膜毒性的担忧。脂质体两性霉素B（L-AMB）是将AMB插入脂质体双层膜中的制剂，在保持抗真菌活性的同时减轻对人体细胞的毒性。
Sakai等人（2021）对光滑念珠菌眼内炎进行了共计9次L-AMB 5~10 μg/0.1 mL的玻璃体内注射，在维持视力20/16的同时使脉络膜视网膜病灶消退2)。在兔动物实验中，AMB-D约1/3出现组织学视网膜损伤，而L-AMB未见损伤。
COVID-19相关念珠菌眼内炎
Section titled “COVID-19相关念珠菌眼内炎”随着COVID-19大流行，在ICU长期住院、机械通气、大剂量类固醇使用的背景下，念珠菌眼内炎的报道有所增加。
Kaluarachchi等人（2022）报告了一例COVID-19肺炎治疗后发生念珠菌眼内炎合并巨细胞病毒感染的病例3)。通过诊断性玻璃体切除术、玻璃体内注射伏立康唑和静脉注射脂质体两性霉素B，视力从手动改善至6/18。
Fossataro等人（2023）报告了一例COVID-19 ARDS后发生双侧念珠菌眼内炎的病例4)。由于大流行期间玻璃体切除术难以实施，根据临床发现和多模态成像（SD-OCT、FA、ICGA）进行推定诊断，开始静脉注射脂质体两性霉素B，3个月后形成瘢痕。
多模态成像的应用
Section titled “多模态成像的应用”SD-OCT上的“雨云征”（全层高反射浸润灶）被认为是念珠菌眼内炎的一个提示性发现4)。即使在培养或活检困难的情况下，结合FA、ICGA和OCT的多模态成像也可能有助于诊断。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Schils R, Rampat R, Rakic JM, Crahay FX. Candida chorioretinitis in renal transplant recipient with candidemia related to contaminated organ preservation fluid: a role for dilated fundus examination in its management. IDCases. 2023;32:e01793.
- Sakai D, Imai H, Nakamura M. Multiple intravitreal liposomal amphotericin B for a case of Candida glabrata endophthalmitis. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:485-491.
- Kaluarachchi S, Abeykoon M. A case of endogenous candida endophthalmitis with incidental cytomegalovirus infection and optic neuropathy in a patient recovered from severe COVID-19. Indian J Ophthalmol. 2022;70:323-326.
- Fossataro F, Martines F, Neri P, Allegri P, Pece A. Management of presumed candida endophthalmitis during the COVID-19 pandemic: case report and review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2023;33(3):NP136-NP140.