La candidiasis ocular es una infección intraocular que ocurre en asociación con candidemia. La mayoría son infecciones endógenas resultantes de la diseminación hematógena desde la candidemia sistémica a los vasos retinianos y coroideos. Las infecciones exógenas debidas a traumatismos o cirugía son raras en América del Norte y Europa, pero más comunes en regiones tropicales.
El organismo causal es con mayor frecuencia Candida albicans. Especies no albicans como C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei también pueden ser responsables. Aunque las especies no albicans representan el 54.4% de los casos de candidemia, la infección por C. albicans conlleva el mayor riesgo de desarrollar candidiasis ocular.
En una revisión de Breazzano et al. de 38 estudios con 7,472 pacientes, el cribado oftalmológico después de candidemia reveló lesiones coriorretinianas en el 9.2% y endoftalmitis en el 1.6%. Desde el establecimiento de un sistema de clasificación que requiere afectación vítrea en 1994, la incidencia de endoftalmitis ha disminuido al 0.9–1.2%. En países asiáticos, la prevalencia de endoftalmitis por Candida es aproximadamente 2.5 veces mayor que en países occidentales (3.6% frente a 1.4%). El treinta por ciento de los casos de endoftalmitis fúngica endógena son bilaterales.
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda el cribado oftalmológico de rutina para todos los pacientes con hemocultivos positivos para Candida. La candidiasis ocular puede ser asintomática y detectarse solo mediante examen de fondo de ojo1), y la tasa de detección de lesiones oculares es mayor cuando el cribado se realiza 7 días o más después del primer hemocultivo positivo.
IDSA recomienda la evaluación oftalmológica para todos los pacientes con hemocultivos positivos para Candida. Dado que la candidiasis ocular puede progresar de forma asintomática 1), es importante someterse a un examen de fondo de ojo con dilatación pupilar incluso sin síntomas subjetivos.
Dado que se desarrolla después de la fungemia, a menudo precede la fiebre sistémica. La tríada de moscas volantes, antecedentes de NPT (nutrición parenteral total) y fiebre sugiere fuertemente endoftalmitis fúngica.
A diferencia de la endoftalmitis bacteriana, la candidiasis ocular progresa relativamente lento, en días a semanas. Es posible observar la apariencia inicial y el proceso de progresión. Clínicamente se clasifica en coriorretinitis por Candida y endoftalmitis por Candida.
Coriorretinitis
Lesiones blancas focales: Se forman lesiones redondas de color blanco amarillento, únicas o múltiples, en la coriorretina. Son frecuentes en el polo posterior y pueden acompañarse de hemorragia circundante.
Sin afectación vítrea: Etapa sin extensión al vítreo. A menudo se cura solo con terapia antifúngica sistémica.
Hallazgos en OCT: En la vía retiniana, una masa hiperreflectante limitada a las capas internas; en la vía coroidea, una lesión subretiniana2).
Endoftalmitis
Vitritis: La opacidad vítrea progresa, formando una bola fúngica (fungus ball) de aspecto plumoso.
Opacidades en forma de bolas de algodón o collar de perlas: Se presentan hallazgos vítreos característicos descritos como “fluff balls” o “string of pearls” 4).
Inflamación de la cámara anterior: Puede acompañarse de exudación de fibrina o hipopión. En casos avanzados, se observan precipitados queráticos en grasa de carnero.
Cuando la lesión se vuelve crónica, los granulomas exudativos protruyen hacia el vítreo, formando membranas proliferativas que conducen al desprendimiento de retina por tracción. También pueden complicarse con rubeosis del iris y glaucoma secundario.
Los factores de riesgo sistémicos que causan candidemia y los factores locales que promueven la metástasis ocular están involucrados de manera compleja.
Los principales factores de riesgo asociados con la candidemia y la candidiasis ocular se enumeran a continuación.
| Clasificación | Principales factores de riesgo |
|---|---|
| Iatrogénico | IVH, catéter venoso central, cirugía abdominal, catéter urinario |
| Inducido por fármacos | Inmunosupresores, antibióticos de amplio espectro, uso prolongado de esteroides |
| Enfermedades subyacentes | Diabetes, tumores malignos, SIDA, postrasplante de órganos |
Los factores que aumentan el riesgo de desarrollar candidiasis ocular incluyen infección por C. albicans, uso de nutrición parenteral central, candidemia persistente y neutropenia dentro de las 2 semanas previas al inicio.
En los últimos años, se ha informado un aumento de la candidiasis ocular en pacientes críticos con COVID-19. La administración prolongada de esteroides y el estado de inmunosupresión desencadenan infecciones oportunistas3)4). En el entorno de la UCI durante la pandemia de COVID-19, se ha reportado que la incidencia de candidemia aumentó aproximadamente cinco veces3).
En el trasplante renal, la contaminación por Candida del líquido de preservación de órganos puede ser una fuente de infección. Su incidencia se reporta entre 0.86 y 14.4% 1).
En pacientes graves con COVID-19 que reciben corticosteroides en dosis altas a largo plazo, cateterismo venoso central o ventilación mecánica, el riesgo de candidemia aumenta y se han reportado casos complicados con candidiasis ocular3)4). Si aparecen moscas volantes o visión borrosa después del alta, se debe consultar rápidamente a un oftalmólogo.
El diagnóstico de la candidiasis ocular se realiza clínicamente, basándose en la historia del paciente, los factores de riesgo y los hallazgos del fondo de ojo. La presencia de factores de riesgo que predisponen a un estado de inmunocompromiso es una pista importante para el diagnóstico.
La clasificación diagnóstica de la candidiasis ocular es la siguiente2).
| Clasificación | Definición |
|---|---|
| Caso confirmado | Hallazgos de fondo de ojo + cultivo de vítreo positivo |
| Caso probable | Hallazgos típicos de fondo de ojo + candidiasis sistémica conocida |
La coriorretinitis se diagnostica clínicamente como lesiones blancas focales profundas, y la endoftalmitis como opacidades en forma de bola de algodón o collar de perlas con vitritis.
Los diagnósticos diferenciales incluyen endoftalmitis bacteriana, toxoplasmosis ocular, sarcoidosis y síndromes de máscara como el linfoma maligno intraocular. También es necesaria la diferenciación de retinopatía diabética, retinopatía hipertensiva y manchas de Roth asociadas a neoplasias hematológicas. Cuando la opacidad vítrea se vuelve severa, estas diferenciaciones se vuelven difíciles.
El principio del tratamiento es la eliminación de la fuente de infección y la administración sistémica de antifúngicos apropiados. Se añade terapia ocular local según la gravedad de la afectación ocular.
Si la IVH es la fuente de infección, es necesaria la extracción inmediata del catéter. La persistencia de la fuente de infección conduce a una afectación ocular prolongada 1).
En Japón, se selecciona la inyección intravenosa de fluconazol (Diflucan®), un antifúngico triazólico, como tratamiento de primera línea para la endoftalmitis por Candida. El fluconazol es hidrosoluble, tiene buena penetración en el humor acuoso y la cavidad vítrea, y es eficaz contra levaduras, especialmente C. albicans.
La terapia antifúngica debe continuarse hasta que las lesiones retinianas cicatricen, generalmente durante 3 semanas a 3 meses. Los infiltrados retinianos comienzan a reducirse gradualmente dentro de 1 a 2 semanas de iniciar el tratamiento sistémico, pero la terapia debe continuarse hasta que las lesiones estén completamente cicatrizadas incluso después de cambiar a la administración oral.
Las guías IDSA recomiendan la administración inicial de equinocandinas (p. ej., micafungina) en pacientes con candidemia, pero debido a que las equinocandinas tienen una penetración intraocular deficiente, es necesario cambiar a fluconazol o voriconazol cuando se presenta candidiasis ocular2).
Cuando la lesión se extiende a la mácula, se considera efectiva la inyección intravítrea de anfotericina B (Fungizone®) 5 μg/0.1 mL (uso no indicado en ficha técnica). La inyección intravítrea de voriconazol 100 μg/0.1 mL también es una opción 3).
Sakai et al. (2021) informaron que la inyección intravítrea de anfotericina B liposomal (L-AMB) 5–10 μg/0.1 mL se realizó un total de 9 veces para la endoftalmitis por C. glabrata, logrando mejoría de la vitritis y regresión de las lesiones coriorretinianas 2). Se considera que L-AMB es menos retinotóxico que la anfotericina B desoxicolato convencional.
Si el tratamiento sistémico no es efectivo o ya han progresado los cambios proliferativos intraoculares, se realiza vitrectomía. La concentración de fluconazol en el líquido de perfusión durante la vitrectomía se ajusta a 10–20 μg/mL (uso no indicado en ficha técnica). En vitritis grave, es deseable una vitrectomía temprana para reducir la carga infecciosa y eliminar los abscesos fúngicos.
En la endoftalmitis fúngica causada por Candida, el pronóstico visual es relativamente bueno si se realiza un tratamiento adecuado de forma temprana. Sin embargo, las lesiones blancas en la mácula pueden causar pérdida de visión. Los casos avanzados pueden llevar a desprendimiento de retina traccional o glaucoma secundario, y el retraso en el inicio del tratamiento empeora el pronóstico.
La mayoría de los casos de candidiasis ocular son infecciones endógenas, es decir, diseminación hematógena desde focos infecciosos en otros órganos. Con la candidemia, los hongos llegan al ojo a través de la coroides y el cuerpo ciliar del iris, que son ricos en flujo sanguíneo.
Se han propuesto dos vías para la diseminación intraocular de Candida2).
Cuando los hongos alcanzan la coroides, forman lesiones granulomatosas exudativas desde la coroides hacia la retina. Aparecen pequeñas lesiones blancas redondas y pequeñas hemorragias principalmente en el polo posterior del fondo de ojo, que gradualmente se vuelven múltiples y se acompañan de opacidades vítreas. A diferencia de la endoftalmitis bacteriana de rápida progresión, esta condición forma lesiones claras en el fondo de ojo y progresa relativamente lento en días a semanas.
En la etapa tardía, las opacidades vítreas progresan y aparecen bolas de hongos plumosas. Además, los granulomas exudativos sobresalen hacia el vítreo, formando membranas proliferativas que conducen al desprendimiento de retina por tracción. Al mismo tiempo, aumentan las células inflamatorias en la cámara anterior, con depósito de fibrina y sinequias posteriores, que pueden progresar a rubeosis iridis y glaucoma secundario.
La anfotericina B desoxicolato convencional (AMB-D) genera preocupación por toxicidad retiniana. La anfotericina B liposomal (L-AMB) es una formulación en la que AMB se inserta en la bicapa liposomal, reduciendo la toxicidad para las células humanas mientras mantiene la actividad antifúngica.
Sakai et al. (2021) realizaron un total de 9 inyecciones intravítreas de L-AMB 5–10 μg/0.1 mL para endoftalmitis por C. glabrata, logrando la regresión de las lesiones coriorretinianas mientras mantenían una agudeza visual de 20/162). En experimentos con animales usando conejos, se observó daño retiniano histológico en aproximadamente un tercio de los casos con AMB-D, mientras que no se informó daño con L-AMB.
Con la pandemia de COVID-19, han aumentado los informes de endoftalmitis por Candida en el contexto de estancia prolongada en UCI, ventilación mecánica y administración de altas dosis de esteroides.
Kaluarachchi et al. (2022) reportaron un caso de endoftalmitis por Candida complicada con infección por citomegalovirus después del tratamiento de neumonía por COVID-19 3). La vitrectomía diagnóstica, la administración intravítrea de voriconazol y la anfotericina B liposomal intravenosa mejoraron la agudeza visual de movimiento de manos a 6/18.
Fossataro et al. (2023) reportaron un caso de endoftalmitis por Candida bilateral después de SDRA por COVID-19 4). Debido a la dificultad de realizar vitrectomía durante la pandemia, se inició tratamiento con anfotericina B liposomal intravenosa basado en hallazgos clínicos e imágenes multimodales (SD-OCT, FA, ICGA), logrando cicatrización a los 3 meses.
El “signo de nube de lluvia” (infiltrados hiperreflectivos de espesor completo) en SD-OCT se destaca como un hallazgo sugestivo de endoftalmitis por Candida 4). Incluso cuando el cultivo o la biopsia son difíciles, las imágenes multimodales que combinan FA, ICGA y OCT pueden ayudar en el diagnóstico.
