Bệnh nấm Candida ở mắt (ocular candidiasis) là một nhiễm trùng nội nhãn xảy ra như một biến chứng của nhiễm nấm Candida huyết (candidemia). Phần lớn là nhiễm trùng nội sinh do sự lan truyền theo đường máu từ nhiễm nấm Candida huyết toàn thân đến các mạch máu võng mạc và hắc mạc. Nhiễm trùng ngoại sinh do chấn thương hoặc phẫu thuật hiếm gặp ở Bắc Mỹ và châu Âu, nhưng phổ biến hơn ở các vùng nhiệt đới.
Hầu hết tác nhân gây bệnh là Candida albicans. Các loài không phải albicans như C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis và C. krusei cũng có thể gây nhiễm trùng. Tỷ lệ các loài không phải albicans ở bệnh nhân nhiễm nấm Candida huyết là 54,4%, nhưng nguy cơ mắc bệnh nấm Candida ở mắt cao nhất là với nhiễm C. albicans.
Trong một tổng quan của Breazzano và cộng sự trên 38 nghiên cứu với 7.472 bệnh nhân, sàng lọc nhãn khoa sau nhiễm nấm Candida huyết phát hiện tổn thương hắc võng mạc ở 9,2% và viêm nội nhãn ở 1,6%. Kể từ năm 1994 khi hệ thống phân loại yêu cầu có sự tham gia của dịch kính được thiết lập, tỷ lệ viêm nội nhãn đã giảm xuống còn 0,9-1,2%. Ở các nước châu Á, tỷ lệ viêm nội nhãn do nấm nội sinh cao gấp khoảng 2,5 lần so với phương Tây (3,6% so với 1,4%). 30% viêm nội nhãn do nấm nội sinh xảy ra ở cả hai mắt.
Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) khuyến cáo sàng lọc nhãn khoa thường quy cho tất cả bệnh nhân có cấy máu dương tính với Candida. Bệnh nấm Candida ở mắt có thể được phát hiện qua khám đáy mắt ngay cả khi không có triệu chứng1), và khám sau 7 ngày hoặc hơn kể từ lần cấy máu dương tính đầu tiên được cho là hiệu quả hơn trong việc phát hiện tổn thương mắt.
IDSA khuyến cáo tầm soát nhãn khoa cho tất cả các trường hợp cấy máu dương tính với Candida. Vì bệnh nấm Candida ở mắt có thể tiến triển không triệu chứng 1), điều quan trọng là phải khám đáy mắt dưới giãn đồng tử ngay cả khi không có triệu chứng.
Vì xảy ra sau nhiễm nấm huyết, thường có sốt toàn thân trước đó. Nếu có bộ ba: ruồi bay, tiền sử nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm (IVH) và sốt, cần nghi ngờ cao viêm nội nhãn do nấm.
Khác với viêm nội nhãn do vi khuẩn, bệnh nấm Candida ở mắt tiến triển tương đối chậm trong vài ngày đến vài tuần. Có thể quan sát được hình ảnh ban đầu và quá trình tiến triển. Về mặt lâm sàng, được chia thành viêm hắc võng mạc do Candida và viêm nội nhãn do Candida.
Viêm hắc võng mạc
Tổn thương trắng khu trú: Hình thành các tổn thương hình tròn màu trắng vàng, đơn độc hoặc nhiều ổ, ở võng mạc và hắc mạc. Thường gặp ở cực sau và có thể kèm xuất huyết xung quanh.
Không tổn thương dịch kính: Giai đoạn chưa lan vào dịch kính. Thường tự khỏi chỉ với thuốc kháng nấm toàn thân.
Hình ảnh OCT: Trên đường võng mạc, thấy khối tăng âm khu trú ở lớp trong; trên đường hắc mạc, thấy tổn thương dưới võng mạc2).
Viêm nội nhãn
Viêm dịch kính: Đục dịch kính tiến triển tạo thành khối nấm (fungus ball) dạng lông vũ.
Đục dạng bông vải hoặc chuỗi ngọc trai: Biểu hiện dịch kính đặc trưng được mô tả là “fluff balls” hoặc “string of pearls” 4).
Viêm tiền phòng: Có thể kèm theo xuất tiết fibrin hoặc mủ tiền phòng. Trường hợp tiến triển, thấy lắng đọng giác mạc dạng mỡ lợn.
Khi tổn thương kéo dài, u hạt xuất tiết nhô vào dịch kính, tạo màng tăng sinh dẫn đến bong võng mạc co kéo. Có thể kèm theo tân mạch mống mắt hoặc glôcôm thứ phát.
Các yếu tố nguy cơ toàn thân gây nhiễm nấm Candida máu và các yếu tố tại chỗ thúc đẩy di căn đến mắt có liên quan phức tạp.
Dưới đây là các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến nhiễm nấm Candida máu và bệnh nấm Candida mắt:
| Phân loại | Yếu tố nguy cơ chính |
|---|---|
| Do can thiệp y tế | IVH, catheter tĩnh mạch trung tâm, phẫu thuật bụng, catheter niệu quản |
| Do thuốc | Thuốc ức chế miễn dịch, kháng sinh phổ rộng, sử dụng steroid kéo dài |
| Bệnh nền | Đái tháo đường, khối u ác tính, AIDS, sau ghép tạng |
Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm nấm Candida ở mắt bao gồm nhiễm C. albicans, sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch trung tâm, nhiễm nấm Candida máu kéo dài và giảm bạch cầu trung tính trong vòng 2 tuần trước khi khởi phát.
Trong những năm gần đây, đã có báo cáo về sự gia tăng nhiễm nấm Candida ở mắt ở bệnh nhân COVID-19 nặng. Sử dụng steroid kéo dài và tình trạng ức chế miễn dịch gây ra nhiễm trùng cơ hội3)4). Trong môi trường ICU trong đại dịch COVID-19, tỷ lệ nhiễm nấm Candida máu được báo cáo tăng khoảng 5 lần3).
Trong ghép thận, nhiễm nấm Candida từ dung dịch bảo quản nội tạng có thể là nguồn lây nhiễm. Tỷ lệ mắc được báo cáo từ 0,86% đến 14,4%1).
Bệnh nhân COVID-19 nặng được điều trị bằng steroid liều cao kéo dài, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc thở máy có nguy cơ tăng nhiễm nấm Candida máu, và đã có báo cáo về các trường hợp nhiễm nấm Candida ở mắt 3)4). Nếu xuất hiện ruồi bay hoặc mờ mắt sau khi xuất viện, bệnh nhân nên đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức.
Chẩn đoán nhiễm nấm Candida ở mắt được thực hiện lâm sàng, dựa trên tiền sử bệnh nhân, yếu tố nguy cơ và kết quả khám đáy mắt. Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng là manh mối chẩn đoán quan trọng.
Phân loại chẩn đoán nhiễm nấm Candida ở mắt như sau 2).
| Phân loại | Định nghĩa |
|---|---|
| Ca xác định (proven) | Dấu hiệu đáy mắt + cấy dịch kính dương tính |
| Ca nghi ngờ (probable) | Dấu hiệu đáy mắt điển hình + đã biết nhiễm nấm Candida toàn thân |
Viêm hắc võng mạc được chẩn đoán lâm sàng là các tổn thương trắng khu trú sâu, viêm nội nhãn là các đục dạng bông hoặc chuỗi ngọc kèm viêm dịch kính.
Bao gồm các hội chứng mặt nạ như viêm nội nhãn do vi khuẩn, bệnh toxoplasma mắt, sarcoidosis, và u lympho ác tính nội nhãn. Cũng cần phân biệt với bệnh võng mạc tiểu đường, bệnh võng mạc tăng huyết áp, và các đốm Roth liên quan đến bệnh ác tính huyết học. Khi đục dịch kính trở nên nặng, việc phân biệt này trở nên khó khăn.
Nguyên tắc điều trị là loại bỏ nguồn lây nhiễm và sử dụng thuốc kháng nấm toàn thân thích hợp. Điều trị tại chỗ mắt được bổ sung tùy theo mức độ tổn thương mắt.
Nếu IVH là nguồn lây nhiễm, cần phải rút ống thông ngay lập tức. Nguồn lây nhiễm kéo dài sẽ dẫn đến tổn thương mắt kéo dài 1).
Tại Nhật Bản, lựa chọn đầu tiên cho viêm nội nhãn do Candida là tiêm tĩnh mạch fluconazole (Diflucan®), một thuốc kháng nấm nhóm triazole. Fluconazole tan trong nước và thâm nhập tốt vào thủy dịch và buồng dịch kính, có hiệu quả chống lại nấm men, đặc biệt là C. albicans.
Thuốc kháng nấm cần được tiếp tục cho đến khi tổn thương võng mạc sẹo hóa, thường dùng trong 3 tuần đến 3 tháng. Sau 1–2 tuần bắt đầu điều trị toàn thân, các thâm nhiễm võng mạc bắt đầu co lại dần, nhưng điều trị tiếp tục cho đến khi tổn thương sẹo hóa hoàn toàn ngay cả khi chuyển sang thuốc uống.
Hướng dẫn của IDSA khuyến cáo dùng echinocandin (như micafungin) ban đầu cho bệnh nhân nhiễm nấm máu Candida, nhưng do echinocandin thâm nhập vào mắt kém, cần chuyển sang fluconazol hoặc voriconazol nếu có kèm nhiễm nấm Candida mắt2).
Khi tổn thương lan đến hoàng điểm, tiêm nội nhãn amphotericin B (Fungizone®) 5 μg/0,1 mL được coi là hiệu quả (không được bảo hiểm chi trả). Tiêm nội nhãn voriconazol 100 μg/0,1 mL cũng là một lựa chọn 3).
Sakai và cộng sự (2021) đã báo cáo thực hiện 9 lần tiêm nội nhãn liposomal amphotericin B (L-AMB) 5–10 μg/0,1 mL cho viêm nội nhãn do C. glabrata, giúp cải thiện viêm dịch kính và làm thoái triển các tổn thương hắc võng mạc 2). L-AMB được cho là ít độc hơn đối với võng mạc so với amphotericin B deoxycholate thông thường.
Nếu không đáp ứng với điều trị toàn thân hoặc nếu đã có những thay đổi tăng sinh nội nhãn tiến triển, tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính. Nồng độ fluconazol trong dịch tưới trong quá trình cắt dịch kính được điều chỉnh ở mức 10–20 μg/mL (không được bảo hiểm chi trả). Trong viêm dịch kính nặng, phẫu thuật cắt dịch kính sớm được mong muốn để giảm tải lượng nhiễm trùng và loại bỏ áp xe nấm.
Trong viêm nội nhãn do nấm Candida, tiên lượng thị lực tương đối tốt nếu được điều trị thích hợp sớm. Tuy nhiên, nếu tổn thương trắng xuất hiện ở hoàng điểm, có thể gây giảm thị lực. Trường hợp tiến triển có thể dẫn đến bong võng mạc co kéo hoặc glôcôm thứ phát, và chậm trễ điều trị làm xấu tiên lượng.
Phần lớn bệnh nấm Candida ở mắt là nhiễm trùng nội sinh, tức là lây lan qua đường máu từ ổ nhiễm trùng ở cơ quan khác. Kèm theo nhiễm nấm Candida máu, nấm đến nội nhãn qua hắc mạc và thể mi mống mắt giàu máu.
Có hai đường lây lan nấm Candida vào nội nhãn được đề xuất2).
Khi nấm đến hắc mạc, chúng hình thành tổn thương u hạt tiết dịch từ hắc mạc hướng về võng mạc. Các tổn thương trắng nhỏ hình tròn và các chấm xuất huyết nhỏ xuất hiện ở cực sau đáy mắt, sau đó trở nên đa ổ và kèm theo đục dịch kính. Khác với viêm nội nhãn do vi khuẩn tiến triển nhanh, tổn thương này tạo thành các ổ rõ rệt ở đáy mắt và tiến triển tương đối chậm trong vài ngày đến vài tuần.
Ở giai đoạn muộn, đục dịch kính tăng lên và xuất hiện khối nấm (fungus ball) dạng lông vũ. U hạt tiết dịch nhô vào dịch kính, tạo thành màng tăng sinh dẫn đến bong võng mạc co kéo. Đồng thời, tế bào viêm tăng trong tiền phòng, xuất hiện lắng đọng fibrin và dính mống mắt sau, có thể tiến triển thành tân mạch mống mắt và glôcôm thứ phát.
Amphotericin B deoxycholate thông thường (AMB-D) gây lo ngại về độc tính võng mạc. Amphotericin B Liposomal (L-AMB) là chế phẩm trong đó AMB được gắn vào màng kép liposome, giảm độc tính đối với tế bào người trong khi vẫn duy trì hoạt tính kháng nấm.
Sakai và cộng sự (2021) báo cáo tiêm nội nhãn L-AMB 5-10 μg/0,1 mL tổng cộng 9 lần cho viêm nội nhãn do C. glabrata, giúp giải quyết các tổn thương hắc võng mạc trong khi duy trì thị lực 20/162). Trong thí nghiệm trên thỏ, khoảng một phần ba có tổn thương võng mạc mô học với AMB-D, trong khi không quan sát thấy tổn thương với L-AMB.
Cùng với đại dịch COVID-19, các báo cáo về viêm nội nhãn do Candida gia tăng trên nền tảng nằm ICU kéo dài, thở máy và sử dụng steroid liều cao.
Kaluarachchi và cộng sự (2022) báo cáo một trường hợp viêm nội nhãn do Candida phát triển sau điều trị viêm phổi COVID-19, biến chứng nhiễm cytomegalovirus 3). Sau khi cắt dịch kính chẩn đoán, tiêm voriconazole nội nhãn và amphotericin B liposome tĩnh mạch, thị lực cải thiện từ thị giác bàn tay lên 6/18.
Fossataro và cộng sự (2023) báo cáo một trường hợp viêm nội nhãn do Candida hai mắt phát triển sau ARDS liên quan đến COVID-19 4). Do khó thực hiện cắt dịch kính trong đại dịch, liệu pháp amphotericin B liposome tĩnh mạch được bắt đầu dựa trên chẩn đoán giả định từ các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh đa phương thức (SD-OCT, FA, ICGA), và sẹo hóa đạt được sau 3 tháng.
Dấu hiệu “rain-cloud” (đám thâm nhiễm tăng phản xạ toàn bộ chiều dày) trên SD-OCT là một dấu hiệu gợi ý viêm nội nhãn do Candida 4). Ngay cả trong các tình huống khó nuôi cấy và sinh thiết, hình ảnh đa phương thức kết hợp FA, ICGA và OCT cho thấy tiềm năng hỗ trợ chẩn đoán.
