U bướu mạch máu nội nhãn (intraocular vascular tumors) là thuật ngữ chung chỉ các khối u lành tính và tổn thương dị dạng mạch máu phát sinh bên trong nhãn cầu.
Được chia thành hai loại chính: u máu (tăng sinh dạng u) và dị dạng mạch máu (bất thường bẩm sinh). Các tổn thương dạng u bao gồm u nguyên bào mạch máu võng mạc, u máu hắc mạc và u mạch máu tăng sinh võng mạc (VPT), trong khi dị dạng mạch máu bẩm sinh bao gồm u máu hang võng mạc và dị dạng động tĩnh mạch võng mạc (hội chứng Wyburn-Mason).
U nguyên bào mạch máu võng mạc
Tên khác: retinal hemangioblastoma
Đặc điểm: Tổn thương hình cầu màu đỏ. Kèm theo các mạch máu nuôi dưỡng giãn và ngoằn ngoèo.
Bệnh toàn thân liên quan: Bệnh VHL (di truyền trội nhiễm sắc thể thường). Xảy ra ở khoảng 60% bệnh nhân VHL. 1)
U mạch mạc
Thể khu trú: Lẻ tẻ. Khối bán cầu màu cam-đỏ. Thường gặp ở độ tuổi 20-40.
Thể lan tỏa: Liên quan đến hội chứng Sturge-Weber. Hình ảnh đáy mắt giống “sốt cà chua”.
Bệnh toàn thân liên quan: Thể lan tỏa liên quan đến hội chứng Sturge-Weber (bớt lửa mặt + glôcôm).
U tăng sinh mạch máu võng mạc
Tên gọi khác: VPT (u tăng sinh mạch máu võng mạc)
Đặc điểm: Khối mạch máu màu hồng vàng ở vùng ngoại vi. Thiếu mạch nuôi.
Phân loại: Chia thành nguyên phát (74%) và thứ phát (26%). Thường gặp ở độ tuổi 30-40.
Các khối u mạch máu nội nhãn được phân loại thành 5 loại sau.
Bệnh VHL (bệnh von Hippel-Lindau) là một bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường do đột biến gen ức chế khối u VHL trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 3 (3p25-26). Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1 trên 36.000 người, và số bệnh nhân tại Nhật Bản ước tính từ 600 đến 1.000 ca. 1)
Ngoài u máu mao mạch võng mạc, có thể kèm theo u nguyên bào mạch máu tiểu não và tủy sống, ung thư biểu mô tế bào thận trong, u tế bào ưa crom, nang tụy và các khối u toàn thân khác. Thông thường, tổn thương võng mạc xuất hiện trước 30 tuổi, và trong một nửa số trường hợp, tổn thương ở cả hai mắt và đa ổ. 1)
Tất cả các khối u mạch máu nội nhãn đều lành tính và không chuyển dạng ác tính. Tuy nhiên, trong u máu mao mạch võng mạc liên quan đến bệnh VHL, có nguy cơ mắc các khối u ác tính toàn thân (như ung thư biểu mô tế bào thận, u tế bào ưa crom). Không chỉ dựa vào triệu chứng mắt; cần quản lý toàn thân.
Các triệu chứng chủ quan cho từng loại khối u được trình bày dưới đây. Khối u nhỏ thường không có triệu chứng.
Dưới đây là tóm tắt các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng của từng loại u.
| Loại u | Tuổi thường gặp | Dấu hiệu đặc trưng |
|---|---|---|
| U máu mao mạch võng mạc | 10–30 tuổi | Tổn thương dạng cầu đỏ + mạch nuôi giãn |
| U máu thể hang võng mạc | 20-40 tuổi | Tổn thương dạng nang chùm nho |
| U máu hắc mạc (khu trú) | 20-40 tuổi | Khối bán cầu đỏ cam |
| U mạch màng mạch (lan tỏa) | Trẻ em đến người lớn | Đáy mắt giống sốt cà chua |
| Dị dạng động tĩnh mạch võng mạc | Bẩm sinh | Nối trực tiếp động tĩnh mạch |
| VPT | 30-40 tuổi | Khối mạch máu ngoại vi màu hồng vàng |
Được nhận thấy như một tổn thương hình cầu màu đỏ ở võng mạc ngoại vi phía trên thái dương và phía dưới thái dương. Đặc trưng bởi cặp động mạch nuôi dãn và ngoằn ngoèo cùng tĩnh mạch dẫn lưu đổ vào khối u. Ở thể cạnh đĩa thị (nội sinh và ngoại sinh), các mạch nuôi không rõ ràng, dễ dẫn đến chẩn đoán muộn.
Những thay đổi khi tổn thương tiến triển như sau:
Trong bệnh VHL giai đoạn tiến triển, nhãn áp có thể tăng >45 mmHg, giãn mạch kết mạc rõ rệt và mất cảm giác ánh sáng. 2)
U mạch mạc hình bán cầu màu đỏ cam, đường kính 3-7 mm, độ dày 1-3 mm. Thường xuất hiện ở cực sau trong vòng 2 đĩa thị từ thần kinh thị hoặc hố mắt.
Kết hợp với hội chứng Sturge-Weber. Toàn bộ đáy mắt có màu đỏ cam, được mô tả như “sốt cà chua”. Có bớt lửa (vết rượu vang) trên mặt cùng bên. Glôcôm thứ phát là vấn đề.
Được phân loại thành ba nhóm theo phân loại Archer.
Một bên và không di truyền; trong hội chứng Wyburn-Mason, có kết hợp với dị dạng động-tĩnh mạch hệ thần kinh trung ương (não giữa, đồi thị).
Khối mạch máu màu vàng hồng thường xuất hiện ở võng mạc ngoại vi dưới thái dương, khác với u máu mao mạch võng mạc ở chỗ không có mạch nuôi giãn. Thường kèm theo xuất tiết võng mạc và bong võng mạc xuất tiết. VPT thứ phát xảy ra sau viêm võng mạc sắc tố, viêm màng bồ đào hoặc chấn thương mắt.
Cả hai đều được quan sát như khối u mạch máu ở võng mạc ngoại vi, nhưng có điểm khác biệt. U máu mao mạch võng mạc có cặp động mạch nuôi giãn và ngoằn ngoèo cùng tĩnh mạch dẫn lưu rõ ràng, trong khi VPT thiếu các mạch nuôi nổi bật. Chụp mạch huỳnh quang (FA) cũng cho thấy kiểu làm đầy khác nhau, hữu ích để phân biệt.
Bệnh VHL là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, do đột biến gen ức chế khối u VHL tại 3p25-26. 1) Theo giả thuyết “hai cú đánh”, khối u hình thành khi có đột biến soma ở alen kia (cú đánh thứ hai) ngoài đột biến dòng mầm (cú đánh thứ nhất). 1)
Cũng có u máu mao mạch võng mạc lẻ tẻ (bệnh von Hippel), nhưng 45% trường hợp lẻ tẻ dưới 10 tuổi sau đó được chẩn đoán mắc bệnh VHL, do đó cần khám toàn thân kỹ lưỡng, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ.
Được coi là một loại u hamartoma, chưa xác định được nền tảng di truyền rõ ràng. Ở thể lan tỏa, đã được chứng minh có liên quan đến hội chứng Sturge-Weber (u mạch máu dây thần kinh sinh ba).
Là dị dạng mạch máu bẩm sinh, được cho là do bất thường trong quá trình hình thành mạch máu ở giai đoạn phát triển. Trong u mạch hang gia đình, có thể kết hợp với u mạch hang não.
Là tổn thương mắc phải, được chia thành VPT thứ phát xảy ra sau viêm võng mạc sắc tố, viêm màng bồ đào trung gian hoặc phẫu thuật nội nhãn, và VPT nguyên phát không rõ nguyên nhân. Được cho là sự tăng sinh phản ứng của tế bào thần kinh đệm và mao mạch.
Có, cần thiết. Ngay cả khi có vẻ là trường hợp lẻ tẻ, đặc biệt ở trẻ dưới 10 tuổi, 45% sau đó được xác định mắc VHL. Vì bệnh VHL có kèm các biến chứng đe dọa tính mạng như ung thư thận, u tế bào ưa crom tuyến thượng thận và u nguyên bào mạch máu tiểu não, nên khuyến cáo đánh giá toàn diện bao gồm xét nghiệm di truyền, MRI/CT bụng và MRI não và tủy sống. 1)
Để chẩn đoán khối u mạch máu nội nhãn, kết hợp khám bằng đèn khe, soi đáy mắt với giãn đồng tử và các phương pháp hình ảnh khác nhau.
Mỗi loại u có kiểu lấp đầy đặc trưng.
Chụp mạch huỳnh quang cho u máu mao mạch
Pha động mạch: Lấp đầy nhanh từ động mạch đến. Bản thân u trở nên tăng huỳnh quang sớm.
Pha muộn: Rò rỉ huỳnh quang từ u vào dịch kính. Ở loại cạnh gai thị, cần thận trọng khi giải thích.
Chụp mạch huỳnh quang cho u máu hang
Đặc điểm: Lấp đầy rất chậm của các mạch dạng nang. Hình thành mức dịch do phân lớp huyết tương-hồng cầu (mức F/RBC).
Rò rỉ: Không thấy rò rỉ fluorescein. Đây là điểm phân biệt quan trọng với u máu mao mạch.
FA của U máu màng mạch
Giai đoạn sớm: Tăng huỳnh quang rất sớm ở thì động mạch (đặc trưng của u máu màng mạch).
Giai đoạn muộn: Bắt màu đồng đều toàn bộ khối u. Rìa khối u cho thấy huỳnh quang mạnh hơn.
ICGA hữu ích để mô tả toàn bộ u máu màng mạch. ICGA cho phép đánh giá chi tiết sự lan rộng của khối u và cấu trúc mạch máu màng mạch. Ở thể lan tỏa, phạm vi tổn thương trở nên rõ ràng hơn so với FA.
Hữu ích để theo dõi bong võng mạc xuất tiết và dịch nội võng mạc. Cũng được sử dụng để theo dõi hiệu quả điều trị. Trong u máu mao mạch võng mạc, đánh giá cấu trúc phân lớp của khối u và các thay đổi xuất tiết xung quanh.
U máu mạch mạc có hình dạng hình thoi (dẹt bán cầu) với đặc điểm phản âm nội tại cao. Đây là dấu hiệu quan trọng để phân biệt với u hắc tố mạch mạc (phản âm nội tại thấp). Đánh giá bằng kết hợp siêu âm chế độ A và chế độ B.
Khi nghi ngờ bệnh VHL, thực hiện CT/MRI bụng và MRI não và tủy sống để sàng lọc tổn thương toàn thân. Mục đích là tìm ung thư biểu mô tế bào thận, u tế bào ưa crom và u nguyên bào mạch máu tiểu não. Trong hội chứng Wyburn-Mason, thực hiện MRI sọ não và MRA để đánh giá dị dạng động tĩnh mạch nội sọ.
各腫瘍型の特性に応じて治療法を選択する。いずれも良性病変であるため、治療の目的は視力保持・続発症（滲出性網膜剥離・緑内障）の予防・管理である。
各腫瘍型の主な治療法を以下に示す。
| 腫瘍型 | 第一選択 | その他の選択肢 |
|---|---|---|
| U máu mao mạch võng mạc | Quang đông | Lạnh đông, TTT, liệu pháp quang động, kháng VEGF, PPV, mảng |
| U máu thể hang võng mạc | Theo dõi | Phẫu thuật cắt dịch kính (khi chảy máu) |
| U mạch màng mạch | Liệu pháp quang động | Quang đông · TTT · Xạ trị |
| Dị dạng động tĩnh mạch võng mạc | Theo dõi | (Khó đáp ứng điều trị) |
| VPT | Phương pháp đông lạnh | Liệu pháp áp mảng, laser và quang động |
Đặc biệt hiệu quả đối với khối u có đường kính ≤2 mm. Khối u được đông trực tiếp bằng laser sóng liên tục hoặc laser vàng 577 nm. 1) Lặp lại mỗi 4-6 tuần cho đến khi khối u tạo sẹo. Trong trường hợp có nhiều dịch rỉ, cần giảm dịch rỉ xung quanh trước khi đông khối u.
Áp dụng cho các khối u lớn ở vùng ngoại vi xích đạo. Thực hiện qua củng mạc với chu kỳ đông-tan kép ở -70 đến -80°C. Đây là phương pháp điều trị chính cho các tổn thương ngoại vi khó đông máu bằng quang đông.
Đối với khối u ở vùng khó đông máu trực tiếp, các phương pháp sau được kết hợp.
Chỉ định cho khối u trung bình đến lớn cách gai thị từ 3 mm trở lên. Mảng 106Ru hoặc 125I được khâu vào củng mạc từ bên ngoài để chiếu xạ.
Được thực hiện ở các trường hợp tiến triển có bong võng mạc do dịch rỉ hoặc do co kéo. Có thể kết hợp quang đông hoặc lạnh đông khối u trong khi phẫu thuật.
Thường không có triệu chứng và không chuyển thành ác tính, do đó thường không cần điều trị mà chỉ theo dõi định kỳ. Nếu xuất hiện xuất huyết dịch kính, cân nhắc phẫu thuật cắt dịch kính.
Là lựa chọn đầu tay cho u máu màng mạch khu trú kích thước nhỏ đến vừa. Tiêm tĩnh mạch verteporfin sau đó chiếu laser diode 689 nm để làm tắc mạch máu u một cách chọn lọc. Có thể làm thoái lui bong võng mạc thanh dịch và cải thiện thị lực.
Trong u máu màng mạch thể lan tỏa (hội chứng Sturge-Weber), việc quản lý glôcôm thứ phát rất quan trọng, có thể cần thuốc nhỏ mắt hoặc phẫu thuật (mở bè củng mạc hoặc phẫu thuật lọc).
Vì là dị dạng mạch máu, điều trị thông thường thường không hiệu quả; nếu thị lực còn được bảo tồn, theo dõi là cơ bản. Nếu xuất huyết dịch kính xảy ra, hãy xem xét phẫu thuật cắt dịch kính. Dị dạng động tĩnh mạch hệ thần kinh trung ương kèm hội chứng Wyburn-Mason cần phối hợp với phẫu thuật thần kinh.
Phương pháp đông lạnh là điều trị đầu tay phổ biến nhất. Do khối u nằm ở vùng ngoại vi, phương pháp tiếp cận qua củng mạc là phù hợp. Ngoài ra, xạ trị áp sát, quang đông laser và liệu pháp quang động cũng được sử dụng. Trong VPT thứ phát, việc quản lý bệnh nguyên phát được tiến hành song song.
Trong bệnh VHL, vấn đề không phải là tái phát tổn thương đã điều trị, mà là sự xuất hiện của các tổn thương mới trong suốt cuộc đời. Trong báo cáo của Lozano và cộng sự (2022), 31 u máu mới đã được xác nhận ở một bệnh nhân VHL trong 25 năm. 1) Sau điều trị, cần tiếp tục khám đáy mắt định kỳ để phát hiện và điều trị sớm các tổn thương mới, đây là chìa khóa để duy trì thị lực.
Gen VHL là gen ức chế khối u mã hóa một protein thúc đẩy sự phân hủy yếu tố cảm ứng thiếu oxy (HIF). Mất chức năng protein VHL do đột biến gen VHL dẫn đến tích tụ HIF-1α bất kể tình trạng thiếu oxy. 1)
Sự tích tụ HIF-1α kích hoạt phiên mã các gen hạ nguồn, gây ra sự biểu hiện quá mức của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF), erythropoietin và các yếu tố khác. 1) Điều này thúc đẩy sự hình thành mạch bệnh lý và hình thành khối u.
Chi tiết của giả thuyết “hai đột biến” như sau: 1)
Khối u bao gồm các tế bào mô đệm dạng bọt và các mao mạch phong phú. Các tế bào mô đệm thiếu protein VHL và được coi là tế bào chính của khối u. Sự biểu hiện quá mức VEGF trong khối u dẫn đến sự phát triển bất thường của mạch máu và dịch rỉ.
Trong những năm gần đây, đã có báo cáo về sự kết hợp của bệnh VHL ở bệnh nhân bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP), cho thấy con đường HIF-1α/VEGF đóng vai trò trung tâm ở cả ROP và bệnh VHL. 1) Sự tạo mạch do kích hoạt HIF-1α cũng phổ biến trong sinh lý bệnh của ROP và các đột biến VHL có thể tăng cường phản ứng mạch máu giống ROP. 1)
VPT bao gồm các tế bào thần kinh đệm (tế bào Müller) và mạng lưới mao mạch mịn cùng các mạch máu giãn. Không giống như u mạch máu mao mạch võng mạc, VPT không chứa tế bào mô đệm dạng bọt. Được cho là sự tăng sinh phản ứng mắc phải, do viêm mãn tính và thiếu oxy từ các bệnh nguyên phát của VPT thứ phát (như viêm võng mạc sắc tố và viêm màng bồ đào) gây ra.
Lozano và cộng sự (2022) đã báo cáo trường hợp đầu tiên một bệnh nhân có tiền sử bệnh võng mạc trẻ sinh non được chẩn đoán mắc bệnh VHL.1) Ở bệnh nhân này, 31 u máu võng mạc mới đã được phát hiện trong 25 năm, cho thấy đột biến gen VHL có thể đã tăng cường phản ứng tăng sinh mạch máu trong bệnh võng mạc trẻ sinh non. Con đường HIF-1α/VEGF được chứng minh là cơ sở bệnh lý chung cho cả bệnh võng mạc trẻ sinh non và bệnh VHL, cho thấy tiềm năng ứng dụng liệu pháp nhắm mục tiêu VEGF cho cả hai bệnh.
Lin và cộng sự (2022) đã báo cáo tình trạng giãn mạch kết mạc rõ rệt liên quan đến hội chứng VHL. 2) Phát hiện này cho thấy sự hoạt hóa toàn thân của con đường HIF-1α/VEGF có thể ảnh hưởng đến các mạch máu bề mặt mắt và có thể hữu ích như một dấu hiệu nhãn khoa hỗ trợ trong chẩn đoán bệnh VHL.
Các báo cáo ca bệnh về liệu pháp kết hợp quang động và thuốc kháng VEGF cho u máu mao mạch võng mạc và u máu hắc mạc đang được tích lũy. Mặc dù tác dụng thu nhỏ khối u của riêng kháng VEGF còn hạn chế, nhưng đã có báo cáo về việc sử dụng nó như liệu pháp bổ trợ trước và sau quang động nhờ tác dụng ức chế dịch rỉ. Các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn vẫn còn hiếm.
